第二节 经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术
一、概述
经颈静脉途径肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者Josef Rosch最早提出这一技术的构思并于1969年报道了TIPS的初步实验结果，但这一报道在当时未引起重视。1979年Gutierrez Burgerner进行了犬门脉高压模型的TIPS，再次证明了穿刺技术的可行性，但未能解决如何维持肝静脉-门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982年加拿大学者Colapinto等首次报道将TIPS技术用于人类，其用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降压效果满意，但分流道多数在短期内（24小时～1周）发生闭塞。真正使TIPS由梦想变为现实的是血管内支架的发展，继Palmaz（1985）、Rosch（1987）等证实内支架可以维持实验动物分流道开放之后，1990年德国学者Richter等报道了TIPS临床应用于9个病例，在此之后，美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验。
经过20余年的基础和临床应用研究，人们对TIPS的临床应用价值、限度等已经有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点；与内科治疗，尤其是与内镜治疗技术相比，TIPS在急诊止血成功率、预防再发出血、并发症发生率、经济耗费等方面尚存在争议。
二、适应证和禁忌证
（一）适应证
1.食管胃底静脉曲张首次破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗等）效果不佳者。
2.食管胃底静脉曲张反复破裂出血，经多次内镜治疗后仍然不能控制出血者。
3.对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情况应考虑做预防性TIPS：无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较高的中-重度胃底静脉曲张。
4.外科分流、断流术后再发静脉曲张破裂出血。
5.终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。
（二）有争议的适应证
1.肝功能Child-Pugh C级，尤其是血清胆红素、肌酐和反应凝血功能的国际标准化比值（INR）高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择TIPS。
2.顽固性腹水
一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水和补充白蛋白等。北美地区有些学者认为，肝硬化所致的顽固性腹水是TIPS的适应证之一，一组多中心资料表明，顽固性腹水患者经TIPS治疗后1、2年的生存率分别为77%、59%，接受传统治疗（抽腹水+补充白蛋白）的1、2年的生存率分别为52%、29%。而日本学者的近年资料表明，TIPS虽然可以缓解门静脉高压所致的腹水，但与传统治疗方法相比，对患者的生存期无显著差别。国内对此方面的报道较少。由于北美和东南亚地区的肝硬化病因存在差别，肝组织破坏程度和代偿有所不同，故不宜将顽固性腹水作为TIPS的最佳适应证。
3.布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）
对肝静脉主干闭塞、肝内无较大的肝静脉分支、侧支建立不良，或肝小静脉闭塞，患者以门静脉高压症静脉曲张破裂出血为突出表现时，可以考虑做TIPS，也可以选择肝移植。虽然TIPS可以降低门静脉压力，改善肝淤血，但对改善肝组织的血流灌注无积极意义，有些患者可于术后发生肝衰竭。
4.门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者。
5.有个别报道表明，TIPS对肝性胸水、肝-肾综合征有一定疗效。
（三）不推荐作为适应证的情况
中度食管静脉曲张，无静脉曲张破裂出血史，内镜检查无发生破裂倾向者，不宜将TIPS作为预防出血的措施。
（四）禁忌证
对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPS无绝对禁忌证，但在下列情况下应持谨慎态度：
1.重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能有严重障碍者。
2.难以纠正的凝血功能异常。
3.未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者。
4.肺动脉高压，存在右心衰竭者。
5.顽固性肝性脑病。
6.不能除外的肝脏寄生虫囊肿者。
（五）相对禁忌证
1.多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）。
2.肝癌合并重度静脉曲张或破裂出血
若肝肿瘤控制良好、肿瘤的位置不影响建立分流道，则宜按常规TIPS处理。对肝肿瘤广泛、疗效不佳、合并静脉曲张破裂出血者，经内镜下治疗无效时可考虑做TIPS，但应以栓塞静脉曲张为主、酌情做小口径（直径<8mm）分流。对门静脉主干癌栓合并难以控制的静脉曲张出血患者，可以用TIPS或经皮肝穿刺途径置入被覆膜支架“挤开”栓子、开通门静脉阻塞，同时栓塞静脉曲张，但这类患者的总体预后较差，不宜将TIPS作为常规止血技术。欧洲学者认为，对有肝移植指征的肝癌患者（单个肿瘤的最大径<5cm；多发病灶者总数≤3个、最大病灶直径≤3cm，即所谓的Milano移植标准），如果保守方法不能控制静脉曲张出血，TIPS是可选择的方法。
3.门静脉完全阻塞和门静脉海绵样变性
门静脉完全阻塞、肝内门静脉分支纤细或不显影者、预计穿中门静脉分支难度很高者，不宜选择TIPS。若肝内门静脉分支显影良好、肝门区有门静脉侧支建立，可慎重选择TIPS，此情况下，当导丝进入肝内门静脉分支后有可能通过门静脉主干阻塞区、进入肠系膜静脉-脾静脉主干，置入支架时应覆盖门静脉主干阻塞段。另外，当门静脉完全阻塞、脾静脉通畅时，可用经脾穿刺脾静脉途径栓塞食管-胃底静脉曲张，然后做选择性脾动脉栓塞、预防脾脏出血。
三、TIPS方法和步骤
（一）术前准备
1.血、尿、粪常规检查，血型，血液生化（肝、肾功能，电解质）检查，凝血功能检测，肝炎血清学检测及人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测。急诊患者视病情可选择血常规、凝血功能、血液生化检查等。
2.心电图，胸部X片。
3.上胃肠道钡餐或内镜检查观察静脉曲张程度，以便于术后比较。
4.超声波、CT或MRI检查（图1-2-1），观察肝静脉、门静脉是否通畅、两者的空间关系。Doppler超声测量门脉流速，以作为判断疗效的参考指标。
5.对拟穿刺部位做皮肤准备（清洁、剃毛）。
6.对比剂过敏试验。
7.术前4小时禁食、禁水。
8.对于精神紧张者，术前30分钟给予镇静剂（地西泮5mg，肌内注射）。
9.急诊大出血患者应注意纠正失血性休克、保持呼吸道通畅。因术中可能发生窒息、呼吸心搏骤停，故应常规准备心、肺复苏设备，并邀请相关科室（麻醉科、ICU等）医师参加。
（二）主要器材
目前最常用者为COOK公司生产的RUPS-100型（整个套件包括10F导管鞘、16G金属鞘、金属鞘保护套管、0.38英寸的穿刺针及与穿刺针配套的5F导管）。其他类型有TIPS-1000、Ring穿刺系统、Angiodynamic微型穿刺系统等，后者的穿刺针为21G，损伤较小。
一般用直径8～10mm、长40～60mm，极少数用直径12mm球囊。
任何类型的血管内支架均可用于支撑TIPS分流道，如果置入的支架位置适当，分流道的中-远期通畅率、再狭窄发生率大致相仿。
各种自展式血管内支架仍然是支撑TIPS分流道的主流类型，材料有不锈钢丝、镍钛合金、特种金属等。其中置入后发生长度短缩的支架（以Wallstent为代表）正面临无短缩性支架（如Smart型、Opti-Med镍钛合金支架）的挑战。Wallstent在TIPS术的应用历史较长，缺点是在释放时不易精确定位，虽然术中支架位置优良、但随后因进一步短缩可发生位置改变（随呼吸运动向门静脉或肝静脉侧滑移）。无短缩型支架的优点是释放时定位容易，置入后发生移位的概率较低。绝大多数自展式支架是预置的“直管”构型，在置入有弧度（曲度）分流道的初期、支架亦有弧度，但随后可能出现支架逐渐“伸直”、恢复其原有构型现象，导致支架一端（通常为肝静脉侧）与静脉壁成角、刺激内膜增生。近年有适应分流道弧度的C型支架和贴壁性能更好的支架应用于临床，但尚未见有大宗病例报道。
以Palmaz型为代表，优点有容易定位、分流道的直径与球囊直径基本一致、不易随呼吸运动发生移位、可酌情扩大分流道（支架有一定可扩张范围）等，适宜于分流道较短、较直的情况。此类支架的缺点有支架长度有一定限制（≤60mm），有些类型的支架纵向顺应性和“贴壁”性较差。
是自展式支架的一类，曾用于支撑TIPS分流道、胆道梗阻、静脉狭窄等，由于其存在缝隙较大、纵向顺应性较差、易发生折叠等缺点，现已很少用于TIPS。
常用覆膜材料有涤纶（dacron）、聚四氟乙烯（polytetra fluoroethylene，PTFE）和可扩展式PTF（expandable-PTFE，ePTFE），前者取材容易、价格低，但存在缺乏弹性、覆膜较厚及有一定的致血栓源性等缺点。ePTFE生物相容性较好、致血栓源性较低、可制成较薄的覆膜，是最近用于制作血管带膜支架的主要材料。其他覆膜尚有聚氨基甲酸（polyurethane）、聚碳酸酯（polycarbonate）、高分子聚合物（polymers，polyster）及生物材料等，但目前仅用于实验研究。膜的被覆方式有内衬式、外被覆式和夹层式，采用特制缝线缝制或用特制黏合剂粘贴。用于支撑TIPS分流道的覆膜支架的两端裸露、中间段内衬或外贴被覆膜、支撑分流道的肝实质部分。覆膜支架的优点有能够阻止胆汁“漏”，因此可降低因胆汁刺激所致的内膜增生；可以阻止肝组织“修复”增生、内膜增生向分流道长入。覆膜支架用于TIPS的缺点：要求置入时定位精确，被覆膜部分不宜“阻挡”门静脉和肝静脉血流；进入门静脉的输送鞘较粗、损伤相对较大；费用较高。美国学者用双盲随机研究比较了39例覆膜支架和41例裸支架支撑TIPS分流道的疗效：术后随访平均300天，裸支架组有44%发生分流道狭窄（狭窄>50%，或者门-腔静脉压力梯度>12mmHg），被覆膜支架组分流道狭窄的发生率为13%（P<0.001）。目前已用TIPS的商品型覆膜支架有Viatorr（镍钛合金支架被覆PTFE）、Fluency（Bard，PTFE被覆不锈钢丝材料支架）等。覆膜支架的推荐适应证为TIPS术后分流道狭窄、特别是急性血栓形成者，术中造影显示存在明确的分流道-胆道瘘，合并门静脉栓塞（血栓、癌栓等）；另外，当穿中门静脉的肝外分支（无肝实质包绕）、门静脉分叉后壁，预期可能发生腹内出血并发症时，可置入覆膜支架。近年有些学者主张将覆膜支架作为TIPS的首选支架，原因是中-远期分流道通畅率高于裸支架。
对降低冠状动脉支架置入后再狭窄的发生率有积极意义，已有用于支撑TIPS分流道的报道，但目前尚无充分证据证实其是否能降低分流道再狭窄的发生率。涂层材料有免疫反应抑制剂[雷帕霉素（Cypher，Cordis）、依维莫司、ABT-578、FK-506（他克莫司）、麦考酚酸]、抗组织增生药物[紫杉醇（Taxus，Boston Scientific）、血管肽、酪氨酸酶抑制剂、放线菌素D、C-myc antisense]、抗炎症药物（皮质激素、曲尼司特）、抗血栓形成（肝素、血小板抑制因子）、细胞外基质调节剂（巴马司他）、促进内皮化-损伤修复剂（血管内皮素、CD 34抗体、一氧化氮单体、VEGF、17-B-雌二醇）。其中雷帕霉素和紫杉醇涂层支架已用于冠状动脉狭窄的成形术，在支撑TIPS分流道方面值得进一步研究。
多侧孔造影导管、超硬型导丝（如Amplaz或Lunderquist型）、超滑型亲水导丝、测压器材、氧气面罩等。
（三）操作步骤
对择期TIPS，此步骤不作为常规。当其他影像学（如超声波、CT、MRI）检查显示肝血管解剖不满意，或者不能除外肝肿瘤、血管畸形、肝动脉闭塞等情况时，应考虑做选择性腹腔-肝动脉、肠系膜上动脉造影。为避免对比剂应用过量，造影检查可提前1～2天完成。急诊患者多无条件做无创性影像学检查，但应常规做肝动脉、肠系膜上动脉造影术。
见图1-2-2。
为避免患者有窒息感，铺巾前用给氧面罩罩住口鼻，头部套以消毒帽。
绝大多数用穿刺右侧颈内静脉入路，以1%利多卡因行局部麻醉，穿刺点选择在右下颌角下2～3cm、胸乳突肌前缘、颈动脉搏动的外侧处，做局部3mm左右皮肤切口。穿刺针在负压状态下进针、角度35°～45°、进针深度3～4cm。用微型穿刺针（21～22G）可提高穿刺成功率、减少穿刺并发症。穿刺成功后将导丝送入下腔静脉，然后将TIPS肝脏穿刺系统引入下腔静脉。
①对不能满意触及颈动脉搏动、穿刺困难的患者（如短颈、肥胖体型），可在超声波引导下穿刺颈内静脉，或者经股静脉途径插入导丝至颈内静脉后、在透视引导下穿刺；②穿刺点选择过低可能损伤肺尖、引起气胸，对存在肺气肿患者尤应注意；③应避免穿刺损伤颈动脉；④在注入麻醉剂接近颈动脉窦、或过度压迫颈动脉窦时，可引起迷走神经反射，甚至心搏骤停；注入麻醉剂位置过深时，可能造成膈神经麻痹、膈肌升高、肝血管（尤其是肝静脉）解剖变位而影响操作；⑤当经右侧颈静脉穿刺困难者，可采取穿刺左侧颈内静脉入路操作，但经此途径操作不便、硬质导管鞘在气管前方穿过、可能造成患者呼吸困难。
见图1-2-3。
（1）穿刺前给予镇痛剂，推荐用盐酸哌替啶50～100mg，肌内注射，或盐酸吗啡5～10mg，皮下注射。
（2）在导丝保护下，将TIPS穿刺系统引导至下腔静脉-肝静脉开口水平，寻找肝静脉，一般先选择肝右静脉。
（3）选择性肝静脉造影和楔入性肝静脉造影。此步骤视个人操作习惯而定。将导管插入肝静脉分支远侧、逆性注入对比剂使门静脉分支显影的方法称楔入性肝静脉造影术，欧美学者习惯用此方法引导术中穿刺门静脉分支。用球囊导管阻断肝静脉下注入对比剂，或用CO2作为对比剂可提高门静脉分支的显影率。
（4）根据肝静脉与门静脉分支的空间关系，调整体外转向器，使针尖指向门脉主要分支方向穿刺。一般情况下，从肝右静脉穿刺门静脉右分支时，针尖指向前或右前方；从肝中静脉穿刺门静脉右支时，针尖指向右后或后方；从肝中静脉穿刺门静脉左支或矢状部时，针尖指向前或左前方。少数情况下，可选择从肝左静脉穿刺门静脉左支。由于绝大多数患者的肝脏左叶比较小而薄，选择肝左静脉穿刺或门静脉左支时、发生穿破肝包膜的概率比较高。从肝静脉穿刺门静脉分支时嘱患者屏气、穿入肝实质3～4cm，当回抽有血液时即注入对比剂观察，一旦确认穿中门脉分支，即送入导丝至肠系膜上静脉或脾静脉。当存在肝脏发育变异、萎缩、肝叶比例失调、右侧膈肌显著升高等情况时，肝脏血管的空间构象随之发生变化，穿刺方向、深度应视具体情况而定。
（5）注意事项：从肝静脉穿刺门静脉分支是TIPS能否成功的关键步骤，也是最容易出现重要并发症的环节，因此要求术者熟悉肝脏的正常解剖、病理解剖、影像学表现和具有娴熟的介入技术。具体注意点有：①门静脉侧穿入点宜选择在距主干分叉1.5～3cm、有肝实质包埋的部分，以免造成腹腔出血。近年多数学者推荐穿刺门静脉的肝内分支，不宜穿刺门静脉的左右干。当注入对比剂（经侧位、斜位或旋转造影）不能排除穿中门静脉主干分叉部或主干时，应重新穿刺或用覆膜支架建立分流道。②肝静脉侧穿刺点宜在距下腔静脉开口2cm范围内，以利于建立有效分流；应警惕穿刺针和硬质导管鞘损伤右心房。③当2～3针未能穿中门静脉分支时，不宜盲目重复穿刺，应注意寻找原因和对策，包括调整穿刺的方向、改变穿刺针导引金属鞘前段的弧度、了解门静脉有无阻塞及解剖变异等。④穿刺门静脉分支的辅助措施：超声波引导下穿刺有利于提高穿刺成功率；在CT或CT透视引导下穿刺门静脉分支、引入导丝做标记指引穿刺方向，适宜于常规方法穿刺门静脉分支困难的病例。另外，利用肝动脉与门静脉并行走行的解剖关系，在左肝动脉或肝右动脉分支内留置导管、引导穿刺门静脉分支，也可以减少穿刺的盲目性，降低穿刺出血并发症（图1-2-4）。
将多侧孔导管或猪尾型导管插入门静脉造影，推荐将导管远端插至脾静脉主干接近脾门处，以全面显示胃短、胃后及胃左静脉曲张情况及有无胃-肾静脉或脾-肾静脉自发分流形成。当临床怀疑存在异位静脉曲张（如十二指肠、小肠等静脉曲张）时，应酌情做选择性肠系膜上、肠系膜下静脉造影术。
应于建立分流道前后分别测右心房、肝静脉-下腔静脉、门静脉主干压力。
（1）用球囊导管扩张分流道。将超硬导丝（180～260cm长）送入肠系膜上静脉或脾静脉，然后沿超硬导丝送入球囊导管扩张肝实质分流道，推荐用球囊长度4～6cm。扩张球囊2～3次、抽空球囊后撤出。在用球囊扩张术中，患者多有比较明显的肝区疼痛，应在扩张前给予镇痛剂。
（2）置入支架：①支架长度。支架应在肝静脉侧和门静脉侧各伸入1～2cm，一般用长度6～8cm，个别情况用4cm、10cm。扩张球囊时显示的上下两个切迹（凹陷）分别代表肝静脉和门静脉分支的壁，是选择置入支架长度和定位的依据。②支架直径：视肝脏萎缩程度、肝功能代偿状况、门静脉压力等因素，选择直径8～10mm，个别情况可用直径≤7mm、12mm。肝脏萎缩明显、肝功能接近失代偿者，推荐用支架直径≤8mm。
（3）注意事项：置入支架后展开不充分时，可用球囊扩张支架，但应警惕造成支架移位。将支架覆盖分流道的肝静脉至下腔静脉开口处，可降低分流道狭窄的发生率。但若支架伸入下腔静脉或伸入门静脉过长，可能影响以后的原位肝移植术。应避免支架与门静脉、肝静脉成角。
（4）支架直径、分流道直径与有效分流量：受支架是否充分展开、支架弧度（曲度）、肝实质经支架缝隙突入程度、分流道的长短等因素影响，支架直径与分流道直径不完全一致，同等直径支架的分流量存在差别。一般情况下，直径8mm的（支架）分流道可分流门静脉血流总量的35%～45%，使门静脉压力下降6～10cmH2O（平均8cmH2O，1mmHg=1.36cmH2O）。直径10mm的分流道可分流门静脉血流总量的60%～75%，使门静脉压力下降12～18cmH2O（平均15cmH2O）。直径>12mm者，分流门静脉血流的总量>80%。
（5）建立有效分流的参考标准：美国介入放射学会推荐的标准为：术后门-腔静脉的压力梯度差（portosystemic gradient，PSG）≤12mmHg（16.32cmH2O）；直接门静脉造影显示食管-胃静脉曲张消失，侧支分流不再显影；若PSG>15mmHg，应考虑扩张分流道、甚至考虑建立第二个分流道。著者的经验是，不应过分强调使门静脉压力降至“正常”水平。临床实践证明，门静脉压力≤30cmH2O者极少发生静脉曲张破裂出血；TIPS后门静脉压力≤20cmH2O者，发生肝性脑病和肝衰竭的概率显著增高。
（1）将导管超选择性插入胃冠状静脉、胃短静脉或胃后静脉做造影，了解曲张的范围，然后做栓塞治疗：曾有学者认为，随着TIPS后门静脉压力下降，流经曲张血管的血流减少，食管胃静脉曲张可自然减轻或闭塞，因此不必强调术中栓塞曲张静脉。临床实践证实，即使成功建立了分流、门静脉压力下降至接近正常值，如果不栓塞曲张的静脉，患者仍然可能发生静脉曲张破裂出血，因此，完全、彻底栓塞静脉曲张不仅对急症出血患者的止血十分必要，对预防再发出血也有重要意义（图1-2-5）。
（2）栓塞剂：常用4%鱼肝油酸钠，推荐总量不超过20ml，也可用无水酒精、5%～10%乙醇胺-油酸盐等闭塞静脉曲张团。当鱼肝油酸钠用量较大（>15ml）时，术后患者可出现血红蛋白尿，可酌情于术后给予碳酸氢钠。联合或混合应用明胶海绵、钢丝圈等固体材料可提高栓塞效果，减少栓塞后再通机会。除非急诊破裂出血，不推荐单用钢丝圈栓塞静脉曲张的主干和较大的侧支。组织胶亦可用于栓塞静脉曲张，需要术者有一定的经验，根据血流速度配制适当浓度、把握注入速度。
（3）存在自发分流，尤其是巨大胃-肾分流或脾-肾分流的处理：用球囊导管阻断分流道下栓塞胃冠状静脉、胃短静脉曲张，可避免栓塞剂进入下腔静脉造成致死性肺栓塞（图1-2-6）。基本技术见本章第四节。
（4）是先建立分流道，还是先栓塞静脉曲张？一般应先栓塞静脉曲张，因建立分流道后门静脉压力下降，栓塞静脉曲张时发生反流的机会多。
（1）术后卧床12小时，监测生命体征，注意有无腹内出血表现。
（2）酌情限制蛋白摄入量。
（3）注意患者的精神-神经症状，及早发现肝性脑病（HE）。
（4）预防感染：用广谱抗生素3～5天（头孢类、喹诺酮类）。
（5）预防肝性脑病：对肝功能Child-Pugh B、C级患者，术后常规用精氨酸、支链氨基酸。口服乳果糖，保持大便通畅。在术后1～2周应酌情限制蛋白摄入量。
（6）酌情水化治疗：促进对比剂排出。
（7）抗凝治疗：目的在于预防分流道血栓形成。推荐术后给予肝素80～150mg/d，分2～3次静脉滴注、用7天，治疗过程中监测部分凝血活酶时间（APTT）、酌情调整肝素用量，使APTT维持至正常值的1.5～2.5倍；也可用低分子肝素（低分子肝素钙，80U/kg体重，皮下注射，2次/天）。1周后改为口服华法林，或者阿司匹林100～200mg/天、双嘧达莫75mg/天，用3个月。对肝功能Child-Pugh B、C级或凝血功能低下患者，应减少肝素用量、甚至不用抗凝剂。如果有出血倾向（穿刺部位出血、腹内出血），应立即停止使用抗凝，给予Vit K1，抗纤溶止血剂、输血等，如果血压、心率波动较大、血红蛋白下降，可以考虑做肝动脉造影，酌情做超选择性栓塞术。
（8）术后随访观察：分别于出院前，出院后1个月、2个月复查Doppler超声、肝功能、上消化道钡剂造影或内镜检查，以后酌情间隔3～4个月复查。对疑有分流道狭窄或阻塞者则行血管（分流道）造影检查。
四、TIPS并发症及其预防
（一）穿刺颈内静脉并发症
可因重复穿刺或者患者凝血功能低下所致，严重颈区出血可造成患者呼吸困难。用21～23G穿刺针可显著降低这类并发症。
多与麻醉剂注入位置过深有关，少数为血肿压迫所致，一般无需特殊处理。
患者表现为心率减慢，血压下降，头晕不适等，多为一过性。可酌情给予阿托品0.5～1mg、肌内注射。
多与麻醉剂注入位置不当有关，一般无需特殊处理。但显著膈肌升高、膈肌“矛盾”运动可能影响寻找肝静脉开口，使穿刺导引鞘位置不易固定。
见于短颈和肥胖体型患者，由于对颈动脉波动触摸不清楚，可能穿中颈动脉。可压迫10～15分钟再行穿刺，凝血功能低下者应酌情延长压迫时间，再次穿刺时以用21～23G穿刺针较安全。
与选择穿刺点位置过低有关，预防措施见前述。
（二）穿刺门静脉分支并发症
发生率为0.1%～0.5%，但后果多较严重。为使用硬质导管鞘或穿刺系统方法不当所致。一旦发生心包填塞，应及时做心包穿刺引流或外科治疗。对少量血胸可严密观察，酌情给以止血剂（维生素K1、卡巴克络、巴曲酶等）；血胸量较大或持续增多时应考虑穿刺引流。
发生率为0.5%～1.5%，可造成致命性腹腔大出血，为术中穿破了门脉的肝外分支（左右主干的下壁）、分叉部的下壁及主干后壁所致，一旦确认有门静脉破裂（对比剂外溢）、不应轻易撤除导管，应首选置入覆膜支架，并积极纠正失血性休克。无覆膜支架置入条件，或者经置入覆膜支架后生命体征不稳定者，应及早请外科会诊（图1-2-7）。关于具体预防措施见前述。
见于反复穿刺及存在肝动脉明显增粗的患者，同时穿破较大的肝动脉分支和肝包膜时可导致的腹内出血，大出血的发生率为0.5%～3%，一旦术中出现血压不稳定、心率增快，应及早做肝动脉造影、酌情做超选择性肝动脉分支栓塞术。术中单纯穿中肝动脉的肝内分支多无严重后果，极少数可导致肝动静脉瘘、假性动脉瘤。单纯肝包膜穿破一般不致造成严重后果，但对于存在严重凝血功能异常者可产生致命的腹内大出血，为此，对择期TIPS患者于术前应积极纠正凝血功能异常；急诊患者于术前酌情给予止血剂、输注新鲜血浆等（图1-2-8）。
术中如果穿中较大的胆管或者支架“切割”二、三级肝内胆管，术后可出现胆道出血、血浆胆红素增高甚至黄疸，但发生率比较低。对胆道出血患者，可酌情给予止血剂和抗生素（图1-2-9）。
（三）与建立分流道相关的并发症
为少见并发症（0.1%），可见于置入2个支架、其中第2个支架置入分流道的肝静脉侧者。球囊扩张式支架的贴壁性比较差，置入后可因呼吸运动发生移位、游走。当发现支架游走至心腔（右心房、室）时，应及早采取措施，包括用介入技术（圈套器、球囊导管）取出和外科干预，以避免发生心脏损伤并发症。当支架游走至肺动脉时，可根据支架的位置、形状酌情处理，如果支架位于肺叶段动脉及远侧分支、且与肺动脉贴合良好（无成角、相当于肺动脉内置入支架），这种情况对患者多无不良后果、无需取出。如果支架“悬浮”或嵌入主肺动脉，或者与肺动脉成角（相当于栓塞物），后果可能有肺动脉损伤和“机械性”溶血，应尽可能取出。详见胸部分册。
指支架在分流道内向门静脉侧或肝静脉侧滑移，但未发生游走（图1-2-10、图1-2-11）。支架移位的后果是改变分流道的形态，是造成迟发性分流道狭窄阻塞的原因。导致支架移位的原因有：①支架的稳定性不良，尤其是置入后发生短缩的支架（如Wallstent及类似构型的支架）；②呼吸运动对支架位置的影响。因此建议在选择支撑TIPS分流道支架时，应首选非短缩型、贴壁性和稳定性优良的支架。
在TIPS应用的初期有所报道，主要见于用Z型支架支撑分流道者，也有个别报道用球囊扩张式和镍钛合金支架者。原因包括：支架构型缺陷、支撑力不足；分流道在门静脉侧成锐角、容易使支架发生变形。处理技术有：向分流道内置入支撑力强的支架；建立另一分流道（图1-2-12）。
TIPS后败血症的发生率为0.5%～3%，见于机体抵抗力低下及操作过程较长者，术中反复穿中胆道者、感染的机会增加。术后可酌情用喹诺酮类或头孢类抗生素3～5天。TIPS分流道内感染性赘生物极为少见，文献报道有尸检确诊的病例，类似与感染性心内膜炎的“赘生物”，可能是术后反复发热的原因之一，可引起菌血症、败血症或脓毒血症。
在TIPS应用的初期有个例报道。与支架金属丝表面粗糙、支架材料生物相容性不良、支架贴壁不良（悬空于血管腔内）等有关。近年未见有相关报道。
见分流道狭窄部分。
见后述。
可为对比剂引起，也可能为肝功能失代偿导致的肝-肾综合征。
TIPS术后可出现右心功能不全、诱发心绞痛、成人呼吸窘迫综合征等。
（四）分流后并发症-延迟并发症
部分患者（15%～30%）于术后可出现转氨酶、血胆红素增高，与反复穿刺造成肝组织损伤有关，多在1～2周内恢复至正常值范围。少数患者可出现血浆白蛋白下降，可能与建立分流后肝脏的门静脉灌注减少有关。术后血氨增高见于所有分流道通畅的患者，绝大多数无症状，可于1～2个月下降至接近正常水平，下降速度、幅度与肝储备功能有关，Child-Pugh C级患者的血氨可持续增高。
发生率很低（0.5%～1.5%），但后果严重，多于术后1～2周死亡。原因有：术前即存在肝功能失代偿，急性大出血后、在血容量严重不足的情况下实施TIPS，术中造成肝动脉损伤或闭塞，在建立门-腔静脉分流的同时栓塞肝动脉等。当患者术后出现进行性肝功能恶化时，可考虑用球囊阻断分流道，少数患者可能发生逆转。
TIPS后的HE发生率比外科分流术后报道的发生率低。初期应用由于Child C 级肝功能病例较多（占35%～55%），HE发生率较高（18%～45%），近年报道的发生率为8%～20%，多数为轻度，经内科治疗后症状消失。
肝功能Child-Pugh C级患者，TIPS后HE的发生率达50%～80%，且多为顽固性；术后门-腔静脉压力差或梯度压（portacaval pressure gradient，PPG）<7mmHg；术后门静脉造影显示肝内门静脉分支不显影；Doppler超声波显示门静脉为离肝血流。
①对症和支持治疗，包括限制蛋白质摄入量、通便、给予降血氨制剂等；②用球囊导管阻断分流道：对术后顽固性HE、进行性肝功能恶化者可考虑用球囊暂时阻断分流道；③缩小分流道（图1-2-13）：可将覆膜支架的中段用不吸收性丝线缩窄至直径6～8mm，然后置入分流道内，以此减少分流量；④联合干细胞治疗：已有实验研究报道，经门静脉途径做干细胞移植可促进肝组织增生、改善肝功能。
发生率低于HE（0.5%～1.8%），但预后较差，表现为进行性加重的双下肢痉挛性瘫痪，无感觉障碍，多发生于术后2～5个月。治疗原则同TIPS后HE，但预后较差。
五、TIPS分流道狭窄阻塞的治疗
（一）急性分流道狭窄与阻塞
TIPS后早期分流道阻塞一般指术后1周内发生的狭窄阻塞，发生率1%～5%，术后早期（第2～3天）及出院前复查Doppler超声波可及早发现分流道异常。对术后早期复发出血及超声波检查提示分流道异常者（包括形态异常、血流方向异常、血流速度异常等），应及时做血管造影检查，以明确诊断。
可见于术后即刻及1～3天内，与局部组织损伤、释放高浓度的促凝血因子有关；有些患者的门静脉系统血液为高凝状态；较大的胆管损伤、胆汁瘘（漏）被认为是急性血栓形成的主要启动因素。
支架展开不良、支架未完全支撑覆盖分流道、置入支架后移位等也是早期分流道闭塞的常见原因。
比较少见，与术中门静脉内膜损伤、栓塞剂反流至门静脉内等有关。
如果无出血倾向或活动性出血，TIPS后应给予肝素或低分子肝素。有些患者虽然因肝脏功能失代偿、全身凝血机制较差，但分流道内局部凝血机制亢进，给予低剂量抗凝是必要的。
对血小板计数在正常范围者，可酌情给以阿司匹林或噻氯匹定。
对TIPS分流道内的新鲜血栓，可以用导引导管或长鞘抽吸血栓，但因导管在分流道内可操控性差、大多数不能完全清除血栓，多需要联合溶栓治疗。一般先将端-侧孔导管插入分流道内、给予尿激酶30万～50万U/10～20分钟，然后酌情按5万～10万U/小时持续泵入，留置导管24小时，推荐用尿激酶总量≤100万U/24小时、以避免导致出血并发症。
对支架展开不良或塌陷者可用球囊扩张支架，部分患者可开通分流道，有些患者需要置入另一支撑力更强的支架。对支架滑移或者支架未能完全支撑分流道者，需要置入另一支架。
对于急性血栓形成、分流道造影显示胆管显影及经溶栓后仍然有残留血栓者，向分流道内置入覆膜支架是最佳选择。
（二）迟发性分流道狭窄与阻塞
迟发分流道狭窄是指出院后随访期间发现的有临床意义的狭窄（诊断标准见后），2005年以前文献报道用金属裸支架的发生率为15%～70%不等，产生如此大的差异与随访时间、随访的检查方法、诊断标准等有关，也与操作技术、使用支架的类型、术后抗凝和抗血小板治疗等有一定关系。近年报道用覆膜支架支撑分流道术后狭窄阻塞的发生率为0～15%，但多数随访时间≤2年，远期通畅率仍有待于观察。
在建立分流道时如果损伤较大的胆管分支，可能造成分流道内持续胆汁漏，促进血细胞凝集、血栓形成、胆管上皮修复反应、肉芽组织形成等。
除了前述的支架移位、支架塌陷外，支架金属丝对血管内膜的慢性损伤（压迫、异物源性刺激、呼吸运动摩擦等）是诱发内膜增生的常见原因，尤其是支架的贴壁性不佳、支架的两端与肝静脉和门静脉成角时再狭窄发生率高。
经尸检和TIPS后接受移植患者的肝脏标本检查发现，所有置入裸支架患者的分流道肝实质段均有不同程度的肝组织增生，但管腔截面积减少>50%者仅占10%～20%。
经颈静脉或经股静脉途径穿刺插管做分流道及门静脉造影术是诊断TIPS分流道狭窄最可靠的方法，一般应做正、侧（斜）位摄影。对术后再次发生静脉曲张出血、静脉曲张消失或减轻后再次出现、不明原因的胸腹水增多及超声波检查有异常发现者应及时做分流道造影检查；有些学者建议，对无症状者术后1年内至少间隔4～6个月复查、2年内应间隔6～8个月复查血管造影术。
解放军总医院对TIPS后分流道狭窄或失效的血管造影检查诊断标准如下：①以置入分流道内支架的直径为测量基线，血管造影发现分流道狭窄程度>30%；②门静脉压力增高：门-腔静脉梯度压（portacaval pressure gradient，PPG）>12mmHg，或者门静脉绝对压力>21mmHg（除外腹水、腹压增高因素）；③再次出现食管-胃静脉曲张。
其中①②为必备条件，③为参考条件，因为少数分流道通畅、PPG在正常范围者，仍可能显示静脉曲张；合并脾静脉阻塞（所谓区域性门静脉高压）者可出现静脉曲张；上腔静脉阻塞、尤其是阻塞累及奇静脉者可能出现所谓下行性食管静脉曲张。
一般与血管造影术同步进行。临床实践证实，PPG<12mmHg者发生静脉曲张破裂出血的概率极低，因此将PPG>12mmHg作为需要再次干预分流道的标准。另外，门静脉压力<22mmHg时极少发生静脉曲张破裂出血，但测定值受腹压影响，因此不如测PPG可靠。
TIPS术后1年内应间隔1～2个月复查，以后可间隔3～4个月复查，除了观察血管和分流道形态学、血流方向外，观测分流道的血流速度、门静脉主干的血流速度及其动态变化，对判断有无狭窄和狭窄程度亦有帮助。经临床观察发现，TIPS后分流道内的最大血流速度应≥90cm/s，门静脉、脾静脉的流速至少较术前增加50%。
CT增强扫描和血管成像对观察支架的位置、狭窄部位和狭窄程度亦有帮助，但存在夸大狭窄程度的现象。置入非磁性支架的患者，可用MR血管成像（MRA）观察门静脉和分流道血流情况。
可从颈静脉途径或经股静脉途径对狭窄进行扩张，以前者操作较便利。单纯球囊扩张术对术后早期支架展开不良、支架为球囊扩张式者意义较大，扩张后可恢复有效分流。对于各种原因导致的内膜增生、慢性血栓形成、支架的门静脉侧或肝静脉侧狭窄等，用单纯球囊扩张术开通阻塞的意义不大，绝大多数需要置入另一支架。
治疗途径同球囊扩张术，如果经颈静脉途径或经股静脉途径均不能找见分流道的开口时，可采用经皮肝穿刺支架分流道、引入导丝通过狭窄阻塞区，然后做球囊扩张或置入支架。近年多数学者认为，覆膜支架是建立TIPS分流道的第一选择，也是治疗分流道狭窄和再狭窄的首选支架类型。对于局限性狭窄而言，尤其是分流道的肝静脉侧的局限性狭窄，置入裸支架的稳定性比较好、不影响肝静脉回流，开通阻塞的效果优良。
在下列情况下可考虑建立另一分流道：①第一个TIPS分流道分流量不足，分流道无狭窄、PPG>12mmHg且有静脉曲张出血，经保守治疗效果不佳者；②第一个TIPS分流道完全阻塞、分流道全程或大部分为实性组织充填，预期开通后发生再次阻塞的机会很高者；③TIPS分流道完全阻塞，用多种方法不能找见开口者。由于建立第二个分流道的可选择穿刺途径有限，有较高的技术难度，并发症发生率相对较高，故应从严把握适应证。
六、疗效评价
（一）临床疗效
TIPS是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术，具有创伤性小、可同时断流及分流、适应证较外科手术治疗广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外，应用介入微创技术（如用球囊扩张式支架、置入缩窄式支架等）可调节分流道的大小、适应不同个体需要，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。
TIPS的临床有效的标准为：门静脉压力下降（PPG≤12mmHg，或门静脉绝对压力<22mmHg）、急诊出血立即停止、内镜或影像学证实静脉曲张减轻或消失、无重要并发症。中远期疗效优良的标准为：随诊1年以上无复发出血、分流道无有意义的狭窄、无肝性脑病或肝脏血流灌注不良的证据。
TIPS的技术成功率可达95%～99%，并发症发生率为3%～8%，与操作直接相关的死亡率为0.5%～1%。临床疗效方面，TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%～99%；预防复发出血的有效率：≤6个月85%～90%，≤1年70%～85%，≤2年45%～70%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明，TIPS术后1～2年（平均18个月）复发出血率低于经内镜途径（套扎、注射硬化剂等）治疗，但尚需要更多资料支持此观点。TIPS对门静脉高压症所致的顽固性腹水有一定疗效。
TIPS的中远期（≥1年）疗效尚不十分满意。术后再出血1年发生率为20%～26%，2年累计复发出血率达32%。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6～12个月，临床随访（以血管造影、复发出血为依据）发生率为20%～70%、病理标本或尸检的发生率为40%～48%；近年有些学者报道术后1年以上分流道狭窄的发生率<10%；应用覆膜支架支撑分流道可降低狭窄的发生率。
最近《新英格兰医学杂志》发表了一组欧洲多中心治疗63例肝硬化急性静脉曲张破裂出血的随机对照研究结果，其中32例在入院后72小时内接受TIPS、用覆膜支架支撑分流道（作者称早期TIPS，early-TIPS），31例接受保守治疗（用血管收缩剂和内镜下套扎术，药物治疗+套扎。应用血管收缩剂有特利加压素[terlipressin，2mg，1次/4小时]和生长抑素[somatostatin，250～500µg/小时；或奥曲肽（octreotide）50～100µg/小时]）。术后随访平均16个月，药物治疗+套扎组止血失败或复发出血14例，而TIPS组仅1例复发出血（P=0.001）；药物治疗+套扎组术后1年无复发出血率为50%、TIPS组为97%；随访期间14例死亡：药物治疗+套扎组12例，TIPS组2例（P=0.01）；药物治疗+套扎组的1年生存率为61%、TIPS组为86%（P<0.001）。7例经药物治疗+套扎治疗失败的患者接受补救性TIPS，4例死亡。药物治疗+套扎组的住院时间和ICU留观时间较TIPS组长，而两组的并发症发生率差别无统计学意义（表1-2-1）。
（二）关于TIPS的“瓶颈”
可因分流术后门静脉灌注减少造成肝组织营养不良，发生肝脏萎缩；另外TIPS后肝性脑病亦不容忽视。尽管有学者认为门静脉左支主要接受脾静脉回流，分流门静脉左支可能降低术后肝性脑病的发生率，但这一观点尚不被国内外多数学者所认可。我们初期的TIPS病例均常规做肠系膜上动脉和脾动脉造影、观察门静脉的回流情况，发现确有少数患者的脾静脉回流为门静脉左支优势，但也存在右支回流（脾静脉回流时，仅门静脉右支显影）优势的情况；同样，当存在肝右叶萎缩（多数肝硬化存在此情况）时，来自肠系膜上静脉的血流主要回流至门静脉左支。据此，我们认为对多数患者而言，分流门静脉左支或右支无实质性差别；除少数确实存在脾静脉回流优势外，一般宜根据穿刺门静脉分支的难易程度建立分流道。
TIPS后迟发分流道狭窄是指出院后随访期间发现的有临床意义的狭窄。2005年以前文献报道用金属裸支架的发生率为15%～70%不等，产生如此大的差异与随访时间、随访的检查方法、诊断标准等有关，也与操作技术、使用支架的类型、术后抗凝和抗血小板治疗等有一定关系。近年报道用覆膜支架支撑分流道术后狭窄阻塞的发生率为5%～15%，但多数随访时间≤2年，远期通畅率仍有待于观察。
TIPS后的HE发生率比外科分流术后报道的发生率低。初期应用由于Child C 级肝功能病例较多（占35%～55%），HE发生率较高（18%～45%），2005年几组大宗病例报道（用裸金属支架支撑分流道）的发生率为8%～20%，多数为轻度，经内科治疗后症状消失。近年覆膜支架的应用虽然降低了分流道狭窄的发生率，但HE的发生率未降低，有些患者需要采取积极措施、通过阻塞或缩小分流道以改善患者的HE症状。
巨脾所致的高血流动力性门静脉高压症是临床棘手问题之一，无论是内镜途径治疗还是TIPS均有较大的限度。从急诊止血角度考虑，TIPS和内镜下治疗均有很高的即刻止血成功率，但复发出血率较高，巨脾、脾功能亢进多不能获得改善。因此，对目前这类患者宜选择外科治疗。
TIPS的首次治疗费用略高于外科治疗（分流+断流），但前者的后续复查费用较高。
（三）关于内镜下治疗与TIPS的疗效比较
从治疗原理看，TIPS具有分流（降低门静脉压力）和断流（栓塞静脉曲张）效果，理应比内镜途径治疗（单纯断流）的静脉曲张复发率低、远期疗效好。临床实践证明：内镜下治疗静脉曲张后，虽然门静脉压力不下降、甚至有所增高，但患者可不再发生出血，肝功能亦不受影响。
近年研究结果表明，门静脉高压症所致静脉曲张可分“有害静脉曲张”和“无害静脉曲张”，前者位于食管-胃肠道黏膜层，甚至以静脉球形式突出至消化管腔，受消化液腐蚀或食物残渣-机械损伤易发生破裂出血；而所谓无害性静脉曲张则位于消化管外、器官周围、腹膜后、胸腹壁等，不易或很少发生破裂出血，无需进行干预。内镜治疗消除了“有害静脉曲张”后可能出现“无害静脉曲张”的代偿、使胃-肠道黏膜内的静脉曲张不再复发。
欧洲和北美多组多中心大样本前瞻性资料结果显示，内径下治疗的复发出血率、重要并发症发生率、经济投入/效益、中远期生存率均优于TIPS。但这些研究报告多来自消化科医师，客观性受到质疑。
（王茂强 刘凤永 王志军 阎洁羽）
附 直接经皮经肝穿刺门-腔静脉分流术
一、概述
直接经皮经肝穿刺门-腔静脉分流术（direct intra-hepatic portocaval stent shunt，DIPS）是在影像学技术引导下[一般需联合DSA、CT和（或）超声波]在下腔静脉和门静脉之间建立分流道，以降低门静脉压力。DIPS是在TIPS理念基础上发展起来的介入技术，是TIPS技术的补充，适应证有限。
二、基本技术
与传统外科的H型门-腔分流的解剖基础完全相同。
基本技术：在CT或超声波引导下，首先用21-23G微创性穿针经皮肝穿刺门静脉主干，酌情调整方向继续向后穿刺被尾叶包绕的下腔静脉的前壁，引入导丝至下腔静脉（腹壁→肝脏左叶→门静脉主干→尾叶→下腔静脉内）；从股静脉侧穿刺、将下腔静脉内的导丝拉至股静脉侧，然后用球囊扩张门静脉主干-下腔静脉之间的“隧道”、导入支架（可用覆膜支架）支撑分流道。
这一方法的关键技术是完成从门静脉向下腔静脉的穿刺，操作的技术优势是有CT或超声波引导。后续建立分流道的技术与TIPS相仿。
与传统外科的改良H型分流相近。
基本技术：在CT或超声波引导下用微创性穿针经皮肝穿刺门静脉矢状部、酌情调整方向继续向后穿刺下腔静脉的前壁，后续操作技术同上。
具体见图1-2-17、图1-2-18。
属于TIPS的改良技术。
基本技术：当TIPS术中不能找见肝静脉开口（Budd-Chiari syndrome）或者肝静脉与门静脉主要分支间距离过近、不适宜从肝静脉穿刺门静脉时，可直接从第二肝门水平穿刺下腔静脉前壁至肝实质、进而穿刺门静脉分支。
三、疗效评价
①分流道不含肝静脉，可能降低狭窄的发生率；②第一、第二项技术（H型和改良H型）的分流道短、尤其是肝实质段分流道短，分流道较直，理论上术后发生狭窄的比例较低；③可能克服经典TIPS穿刺门静脉的分支的困难。
①存在传统外科H型分流的缺点，即属于非选择性分流，术后肝性脑病（HE）的发生率较高；②可因门静脉失灌注造成肝萎缩；操作比较繁杂，尤其是经股静脉（或颈静脉）进入门静脉过程中可能发生不能穿过下腔静脉壁、导丝脱出等情况；③要求置入支架定位精确，不宜在门静脉主干和下腔静脉内伸入过长（<5mm）；④可能影响后续的肝移植操作；⑤发生腹腔内出血的比例高于常规TIPS；⑥同时栓塞胃冠状静脉/胃短静脉的技术难度高于TIPS。
综合上述，DIPS只是一项辅助治疗技术、不宜作为治疗门静脉高压症合并静脉曲张的主流手段，适宜于常规TIPS失败、有外科门-腔分流指征而不适宜外科治疗者。另外，目前治疗门静脉高压症静脉曲张的可选手段比较多，除非确属必要，一般不宜做DIPS。
（王茂强）