第三节 经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术
一、概述
经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）首先由瑞典学者Lunderquist和Vang于1974年报道，是一种操作简单、花费较低、即刻止血效果可靠的技术，曾是20世纪80年代介入治疗胃食管静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内镜治疗技术和TIPS的发展，PTVE的应用有逐渐减少趋势，但仍然是临床上行之有效的技术。近年微型穿刺针（21～23G）在临床的普及应用提高了PTVE的安全性。
二、适应证和禁忌证
（一）适应证
1.经内镜途径治疗和药物治疗不能控制的活动性静脉曲张破裂出血。
2.经内镜和其他保守措施治疗后，仍然有反复静脉曲张破裂出血、尤其是反复性胃静脉破裂出血。
3.有TIPS治疗的适应证，但患者拒绝TIPS或实施TIPS有较高风险、技术难度大者（图1-3-1）。
4.PTVE一般不作为预防静脉曲张出血的手段，但对于交通不便、救治条件有限、内镜检查提示存在破裂高风险的食管胃底静脉曲张者，可以考虑做PTVE。
（二）禁忌证
1.存在血管造影的禁忌证，如凝血功能障碍、有出血倾向，经给予积极治疗（包括给予止血剂、凝血因子、输血等）后仍然不能纠正者，严重心、肝、肾功能不全等。
2.门静脉阻塞或海绵样变性患者，因穿刺门静脉分支的成功率低，一般不宜选择PTVE。
3.间位结肠，穿刺针不能避开肠管者。
4.严重恶病质，预期生存指数<3周。
5.不能配合检查和治疗，特别是神志不清醒、未能控制精神病症状的患者。
6.对碘剂过敏者，不可用含碘对比剂，但可用不含碘剂的Gd-DTPA（含钆对比剂），后者显影虽不如碘剂清楚，但可以满足治疗。另外，阴性对比剂CO2也可用于引导介入治疗。
7.相对禁忌
当存在大量腹水、穿刺道难以避开肿瘤、严重肝萎缩等，这些情况下确属必要做PTVE时，应酌情放腹水、给予止血剂、后备应急措施（如输血、选择性肝动脉栓塞等）。
三、术前准备
（一）血管造影术前常规准备
1.推荐检查的项目
血常规、尿常规、粪常规、血型、凝血功能检测、肝炎血清学（乙型肝炎、丙型肝炎）检测、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测、血液生化（肝、肾功能，电解质）检查、心电图，以及胸部X片等。
2.急诊患者视病情可选择血常规、凝血功能、血液生化检查等。
3.对于高龄患者及既往有心脏病病史患者，术中应监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度等，并开放静脉输液通道。
（二）明确静脉曲张程度
术前常规做消化道钡剂造影或内镜检查，以明确静脉曲张的部位及程度，便于治疗后比较。急诊静脉曲张出血患者可免除此项检查。
（三）影像学检查
术前做腹部超声波、CT增强扫描（对碘剂过敏者可做MRI或MRA），了解门静脉系统情况、肝内有无占位性病变、有无自发分流侧支等。
四、操作技术
（一）器材
推荐用21～23G微型胆管穿刺系统，穿刺针内径可通过0.014～0.018in导丝。视术者习惯，可用4～5F导管鞘或者直接导入4～5F导管（眼镜蛇型、单弯或多功能型）做门静脉造影、测压和栓塞治疗。推荐常规用加长型（≥20cm）血管鞘，以便于术中更换导管。
（二）穿刺入路
按常规消毒、铺巾，做局部小切口，可用床旁超声波引导下穿刺或者DSA透视下穿刺，避开肋膈窦。一般首选经右侧腋中线7～10肋间进针（以8～9、9～10肋间多用），当存在解剖变异或不适宜经腋中线入路情况时，可酌情用腋前线、腋后线或经剑突下入路穿刺，后者虽然实施技术难度不大，但后续操作不如经右侧腋中线穿刺便利，且术者手、前臂接受的X线剂量较高。
（三）穿刺技术
基本技术同经皮经肝穿刺胆管引流术（PTBD）。在患者屏气状态下，穿刺针经肋骨上沿向胸10～11椎体右侧4～5cm区进针，抽出针芯后，在患者平静呼吸状态下，边缓慢退针边注入对比剂，当证实针端位于门静脉分支后即送入导丝至门静脉主干内，随后插入穿刺系统的配套套管，用导丝交换技术导入导管鞘或直接插入导管至门静脉主干内。如第一次未能穿中门静脉分支，则将穿刺针退至距肝包膜下2～3cm，调整穿刺方向后再行穿刺。不推荐直接向肝门区穿刺（见并发症部分）。
（四）门静脉系统造影和测压
将多侧孔导管或猪尾型导管插至脾静脉接近脾门处做门静脉系统造影，以显示胃冠状静脉、胃短静脉曲张范围及有无自发分流形成。另外，将导管分别插入肠系膜上静脉、肠系膜下静脉造影，可显示异位静脉曲张。栓塞前、后常规做门静脉测压。
（五）栓塞剂
1.常用栓塞材料
静脉曲张的液态栓塞制剂有4%鱼肝油酸钠、无水酒精、5%～10%乙醇胺-油酸盐（ethanolamine oleate）等，用以闭塞末梢静脉曲张或静脉曲张团；联合用明胶海绵、钢丝圈栓塞较大的侧支和主干。亦可用组织胶栓塞静脉曲张，但需要术者有一定的经验，根据血流速度配制适当浓度[组织胶：碘化油=1︰（2～3）]、把握注入速度。
2.对于巨大静脉曲张或者巨大侧支分流道，可酌情用心房室间隔缺损封堵器（amplatzer vascular plug，AVP）做栓塞治疗，以降低栓塞材料游走和异位栓塞的风险。
（六）栓塞技术
1.插管技术
用眼镜蛇型或单钩型导管选择性插入胃冠状静脉、胃短静脉-胃后静脉等，造影确认为静脉曲张血管后即行栓塞治疗。做门静脉系统造影时，导管的前端应尽可能接近脾门区，以免遗漏胃短或胃后静脉。
2.用液态栓塞剂或组织胶可彻底闭塞曲张的小静脉，术后再通概率低，远期疗效优良。当静脉曲张血流速度较快时，应警惕异位栓塞及过量栓塞剂进入体循环造成溶血及其他并发症，将液态栓塞剂与明胶海绵条或颗粒、钢丝圈联合应用可增加栓塞的安全性，提高栓塞效果。
3.一般不推荐仅用钢丝圈栓塞静脉曲张
虽然单纯用钢丝圈栓塞静脉曲张可获得即刻止血的效果，但闭塞末梢静脉曲张团、黏膜下静脉曲张及小静脉曲张的效果差，可因侧支建立造成短期内复发出血。
4.异常分流道的处理
当门静脉造影发现有胃-肾或脾-肾自发分流时，不宜盲目做栓塞治疗，此情况下可先用球囊阻断异常分流道，然后做栓塞治疗，以避免异位栓塞（如肺栓塞）并发症（图1-3-2）。
5.栓塞结束后复查门静脉系统造影、测压。
6.撤出导管及栓塞穿刺道
撤出导管或导管鞘时，在退至距肝包膜下3～4cm肝实质内用明胶海绵条堵塞穿刺道，以减少腹腔内出血的发生率。对凝血功能较差、合并腹水，或使用的导管鞘较粗（>6Fr）者，推荐用钢丝圈或组织胶栓塞穿刺道、预防出血的效果更可靠。撤出导管后用腹带加压包扎，术后卧床24小时。
（七）术后处理
监测生命体征24小时；酌情给予抗生素。用鱼肝油酸钠剂量>15ml时，应酌情给予碳酸氢钠以碱化尿液。
五、并发症及其预防
（一）腹腔内出血
反复穿刺是导致腹腔内出血的主要原因，用18G穿刺针的发生率达5%～10%，而用21～23G穿刺针的发生率则<2%。在严重肝硬化、肝萎缩时，门静脉主干分叉部及左右干下缘常裸露在肝实质外，直接向肝门区穿刺可造成腹腔内大出血。患者凝血功能障碍也是出血的常见诱因之一。对少量出血可给予止血剂、输血浆代用品、输血等治疗，出血量大而迅速者应及时做肝动脉造影、酌情做栓塞治疗；当出血为门静脉损伤、肝脏撕裂伤时，栓塞肝动脉多不能获得止血效果，应请外科干预。
（二）血胸及气胸
为穿刺点位置过高、穿破胸膜腔所致。少量气胸、血胸可自行吸收，量较大者则需要做引流术。
（三）门静脉系统血栓
用液态栓塞剂、尤其是组织胶栓塞静脉曲张时，栓塞剂反流至门静脉-脾静脉内是造成血栓形成的主要原因。栓塞静脉曲张后门静脉压力增高、阻力增加及导管、导丝损伤门静脉内膜是诱发因素。术后出现不明原因的腹胀、腹水时，应及时复查超声波或CT增强扫描除外血栓形成。关于门静脉系统血栓的治疗，请参阅有关章节。
（四）其他
术后感染、动静脉瘘、胆道出血、异位栓塞等为少见并发症。
六、疗效评价
PTVE的优点有技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成功率较高（75%～95%），对于无内镜治疗条件或内镜治疗效果不佳、又不具备分流（包括TIPS）和断流指征的急诊出血患者，其不失为一急救手段（图1-3-3）。PTVE是否可作为预防食管-胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据，对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张，急救条件有限，不考虑其他治疗措施（如分流、断流、TIPS、B-RTO等）者，可考虑做PTVE。
PTVE的缺点是不能降低门静脉压力，多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力有不同程度升高（术后增加5～10cmH2O），可能导致腹水、侧支再建立、形成新的静脉曲张等。另外，PTVE后复发出血率较高，文献报道，术后6个月、1年、2年、3年再出血率为55%、66%、80%、90%。
将PTVE与部分性脾动脉栓塞术联合应用可能避免术后门静脉压力增高、甚至降低门静脉压力，有利于降低术后静脉曲张复发出血率，同时改善患者脾功能亢进症状。另外，PTVE与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。
（王茂强 刘凤永 袁 凯 宋 鹏）