第四章 慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病
第一节 慢性支气管炎
【概述】
慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，多见于中老年人，故又有“老慢支”之称，是由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上通常是指在排除慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。据资料统计，我国50岁以上的老年人患病率可高达15%左右。
病因尚未完全清楚，一般将病因分为外因和内因两个方面。
（一）外因
（1）吸烟。国内外研究均证明吸烟与慢性支气管炎的发生有密切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。
（2）感染因素。感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染。感染虽与慢性支气管炎的发病有密切关系，但目前尚无足够证据说明其为首发病因。只认为是慢性支气管炎急性发作和加剧病变发展的重要因素。
（3）理化因素。刺激性烟雾、粉尘、大气污染等的慢性刺激，常为慢性支气管炎的诱发因素之一。接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢性支气管炎患病率远较不接触者为高，故大气污染也是本病重要诱发病因。
（4）气候。寒冷常为慢性支气管炎发作的重要原因和诱因，慢性支气管炎发病及急性加重常见于冬天寒冷季节，尤其是在气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道黏膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、黏膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染。
（5）过敏因素。据调查喘息性支气管炎往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。
（二）内因
（1）呼吸道局部防御及免疫功能减低。正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用；气管-支气管黏膜的黏液纤毛运动、咳嗽反射能净化排除异物及过多的分泌物；细支气管和肺泡中还分泌免疫球蛋白（IgA），有抗病毒和细菌作用。因此，在正常情况下，下呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢性支气管炎发病提供内在的条件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退，免疫球蛋白的减少，呼吸道防御功能退化，单核-吞噬细胞系统功能衰退等因素致使慢支的患病率增高。
（2）自主神经功能失调。当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管痉挛收缩，分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。
综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道在不同程度敏感性的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢性支气管炎。如长期吸烟损害呼吸道黏膜，加上微生物的反复感染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢性阻塞性肺疾病或慢性肺心病。
【临床表现】
起病缓慢，病程长，主要表现为咳嗽、咳痰，或伴喘息。一般以晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰，痰一般为白色黏液和浆液泡沫性，喘息或气急明显者常称为喘息型支气管炎。
早期多无异常体征。急性发作期可在肺部听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气相延长。
【主要检查】
（一）X线检查
早期可无异常表现，反复发作者可引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。
（二）呼吸功能检查
早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。
（三）血液检查
细菌感染时偶可出现血白细胞总数和/或中性粒细胞比例增高。
（四）痰液检查
可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞。
【诊断依据】
临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每次发病持续3个月，并连续2年或以上；排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病即可诊断。如每年发病持续不足3个月而有胸片、呼吸功能测定等明确的客观依据时也可诊断。
当仅有咳嗽、咳痰症状时称为单纯型，当伴随喘息时称为喘息型，诊断时除了分型以外，还应根据病情和病程分期：①急性发作期 指在短期内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘等症状中任何一项明显加剧。②慢性迁延期 指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状，迁延1个月以上者。③临床缓解期 经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持2个月以上。
【鉴别诊断】
应与咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、支气管扩张症、肺结核、肺间质纤维化、肺癌和矽肺等鉴别。
【治疗要点】
（一）急性发作期的治疗
（1）控制感染。抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。
（2）镇咳祛痰。可试用复方甘草片、复方氯化铵合剂，也可加用溴己新、盐酸氨溴索等。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬、那可丁或其合剂等。
（3）平喘。有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱、茶碱控释剂或长效β2激动剂加糖皮质激素吸入。
（二）缓解期治疗
戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸入；增强体质，预防感冒；反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如卡介菌多糖核酸、胸腺素、气管炎菌苗等。
【预后】
部分患者可发展成慢性阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。
【预防】
大力宣传戒烟，防治空气污染。选择适宜的运动锻炼项目，提高机体防病抗病能力。根据天气变化随时增减衣服。重视对呼吸道感染性疾病的防治。
第二节 慢性阻塞性肺疾病
【概述】
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一组以不完全可逆性气流受限为特征，进行性发展，但可以预防和治疗的疾病。由于COPD患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆性气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。COPD与慢性支气管炎和肺气肿相关密切，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。
常见致病因素包括：吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、炎症介质等。COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的结构重组。COPD晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症，并进而产生慢性肺源性心脏病及右心衰竭。
【临床表现】
多在中年以后发病，症状好发于秋冬、寒冷季节。慢性咳嗽常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。通常咳少量黏液性痰，在清晨较多，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。部分患者特别是重度患者有喘息及胸部紧闷感。病人反复发生呼吸道感染及急性加重，随病情进展，愈渐频繁。
COPD早期体征可不明显，随疾病进展，可表现如下：①视诊。桶状胸，呼吸变浅，频率增快，呼吸辅助肌参加呼吸运动，重症可见矛盾呼吸，皮肤及黏膜发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿。②触诊。双肺呼吸运动度及语颤减弱。③叩诊。由于肺气肿使心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界降低，肺叩诊过清音。④听诊。两肺呼吸音减低，呼气相延长，可闻及干、湿性啰音，心音遥远，剑突下心音较心尖部响亮。
【主要检查】
（一）肺功能检查
肺功能检查是判断气流受限的客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。
FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标，FEV1占预计值的百分比是评估COPD严重程度的良好指标，它变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限。呼气峰流速（PEF）及最大呼气流量-容积曲线（MEFV）也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增高，肺活量（VC）减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。
（二）胸部影像学检查
X线检查对排除其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）和明确有无并发症具有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大外，还可有肺动脉段膨隆及右下肺动脉增宽等。
CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时有益，高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。
（三）血气检查
当FEV1＜40%预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。
（四）血液分析及痰培养
长期低氧时，血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容＞55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。
【诊断依据】
COPD的诊断应根据吸烟等高危因素、临床表现及肺功能检查综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC＜70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。
根据症状和肺功能结果可对COPD的严重程度进行分级：当FEV1占预计值百分比≥80%时为Ⅰ级（轻度）；在50%～80%之间为Ⅱ级（中度）；在30%～50%之间为Ⅲ级（重度）；当＜30%或＜50%但伴有慢性呼吸衰竭为Ⅳ级（极重度）。在所有的分级中FEV1/FVC都必须＜70%。
COPD可分为急性加重期与稳定期。急性加重期是指患者在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定期则是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
【鉴别诊断】
COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭和肺结核等鉴别。
【治疗要点】
（一）COPD稳定期的治疗
在稳定期治疗的目的是为了减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量；降低病死率。稳定期COPD的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。
1．教育与管理
通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。包括督促患者戒烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入；使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；掌握一般和某些特殊的治疗方法；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机等。
2．药物治疗
药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。
（1）支气管舒张剂。支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。
（2）糖皮质激素。COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于Ⅲ级和Ⅳ级，有临床症状以及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好，目前常用的有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合制剂。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
（3）其他药物。①祛痰药。COPD气道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有黏痰患者获效外，总的来说效果并不十分确切，常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。②抗氧化剂。COPD气道炎症使氧化负荷加重，加重COPD的病理、生理变化，应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。③免疫调节剂。对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。④疫苗。流感疫苗和肺炎球菌疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡。⑤中医治疗。辨证论治是中医治疗的原则，某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深入研究。
3．氧疗
COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。在Ⅳ级即极重度COPD患者应推荐使用。一般是经鼻导管吸入氧气，流量1～2L/min，吸氧持续时间＞15h/d。
4．康复治疗
康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。
5．外科治疗
外科治疗不是COPD的常规治疗手段，手术的指征应严格把握。
（1）肺大疱切除术。在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT、血气分析检查及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。
（2）肺减容术。通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属姑息性外科手术。
（3）肺移植术。选择合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。
（二）COPD急性加重期的治疗
（1）确定COPD急性加重的原因。引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性加重的症状，需要仔细加以鉴别。
（2）COPD急性加重的诊断和严重性评价。COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。
综合患者的病史、症状、体征、肺功能、动脉血气和其他实验室指标，对判断COPD加重的程度甚为重要。对于病情较轻的患者可以在院外治疗，对于严重的COPD患者，需及时送医院救治。
（3）住院治疗的指征。COPD急性加重住院治疗的指征：①症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；②出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）；③新近发生的心律失常；④有严重的伴随疾病；⑤初始治疗方案失败；⑥高龄COPD患者的急性加重；⑦诊断不明确；⑧院外治疗条件欠佳或治疗不力。收入重症监护治疗病房（ICU）的指征：①严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；②精神障碍，嗜睡，昏迷；③经氧疗和无创正压通气后，低氧血症（PaO2＜50mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2＞70mmHg）无缓解甚至有恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH值＜7.30）无缓解，甚至恶化。上述条件只需满足之一即可住院或收入ICU。
（4）COPD急性加重期主要的治疗方案。治疗原则是控制感染，消除诱因，解痉平喘、通畅气道，纠正缺氧和改善通气，加强支持治疗。①控制性氧疗。氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。无严重并发症的COPD加重期患者氧疗后易达到满意的氧合水平，但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩，氧疗30分钟后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及（或）呼吸性酸中毒。②抗生素。COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。③支气管舒张剂。短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。④糖皮质激素。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服强的松30～40mg/d，连续7～10天后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5天后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。⑤机械通气。可通过无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首选无创性机械通气。必须注意，无论是无创还是有创机械通气都只是一种生命支持方式，在此条件下通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转才是根本。COPD急性加重期患者应用无创通气后可降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。在积极药物和无创通气治疗后，患者呼吸衰竭若仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）神志改变时宜及时进行有创机械通气治疗。病情好转后，根据情况可采用无创机械通气序贯治疗。⑥其他治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，积极排痰；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、肾功能不全等）。
【预后】
COPD的早期和轻症经治疗后症状可缓解，但容易复发；随着反复急性加重次数的增多，肺功能进行性恶化，易并发气胸、肺源性心脏病，远期预后不良。
【预防】
停止或减少吸烟。定期到专科医院进行慢阻肺疾病的检查。脱离和改善有毒、有害环境。多食用含有丰富维生素A和维生素C的食物。冬季要注意保温。可定期接种流感疫苗，增强机体的免疫力；在空气污染严重时期应避免剧烈的户外活动，在流感和传染性呼吸道疾病流行季节要减少到人员密集的公共场所活动，以减少有毒物质和病原体进入呼吸道。
（朱建勇 王一平）