第三章 肺结核

【概述】

肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核分支杆菌入侵机体后在一定条件下引起的肺部慢性感染性疾病。

结核病的病原菌为结核分支杆菌。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人类肺结核的致病菌90%以上为人型结核分支杆菌，少数为牛型和非洲型分支杆菌。结核分支杆菌具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强的特性，对70%酒精及紫外线比较敏感。

结核病的传染源主要是继发性肺结核患者。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。

结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分支杆菌感染的作用不重要。结核病主要发生Ⅳ型变态反应，免疫反应和变态反应常同时发生，两者既有联系又有区别。

结核分支杆菌首次进入人体会形成原发感染，原发病灶中的结核分支杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶、淋巴管炎和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。由于此时机体没有特定细胞免疫，含有结核杆菌的淋巴液容易回流入右心沿肺动脉播散形成急性血行播散型肺结核。

当结核分支杆菌未能清除或又发生外源感染时，即为继发型肺结核，由于出现了变态反应，临床症状很明显，容易出现空洞和排痰（排菌）。

结核病在临床上根据发病机制及特征分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎和肺外结核五个类型，其中继发型肺结核又包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎和结核球五个亚型。

【临床表现】

各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。咳嗽、咳痰是肺结核最常见的症状，通常咳嗽较轻，以干咳为主，当合并其他细菌感染时，痰可呈脓性。当合并支气管结核时，可表现为刺激性咳嗽。部分患者有咯血、胸痛和呼吸困难。大多数存在发热、乏力、盗汗、食欲缺乏及消瘦等结核中毒症状。少数病人可没有任何症状，而在体检胸部透视时发现。

当病变范围较小时，可以没有任何体征；当渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核时可有局限性哮鸣音。

【主要检查】

（一）影像学检查

胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以确定病变部位、范围、形态、密度；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，有无空洞以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。各种类型肺结核的影像学特点如下。

1．原发型肺结核

含原发综合征及胸内淋巴结结核。X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。

2．血行播散型肺结核

含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。X线胸片和CT检查开始为肺纹理增粗，在症状出现2周左右可发现满肺大小相等、密度相同和分布均匀的粟粒状结节阴影。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。

3．继发型肺结核

（1）浸润性肺结核。好发于肺尖和锁骨下，表现为斑片状或点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，纤维干酪增殖灶吸收很慢，可长期无改变。

（2）空洞性肺结核。空洞形态不一，多由干酪样渗出性病变溶解形成虫蚀样和薄壁空洞，临床症状较多，有发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者经常排菌，应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”。

（3）结核球。多由干酪样病变吸收和周边纤维包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，直径多小于3cm,80%以上有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的依据。

（4）干酪性肺炎。多发生在机体免疫力低，又受到大量结核分支杆菌感染的患者，或有支气管淋巴结瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。X线呈大叶性磨玻璃状阴影，逐渐出现虫蚀样空洞和播散病灶，痰中能查出结核分支杆菌。

（5）纤维空洞性肺结核。肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳状改变，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。结核分支杆菌长期检查阳性且常耐药。

4．结核性胸膜炎

包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸，后两者可表现为胸腔积液，或伴胸膜肥厚。

（二）痰抗酸杆菌检查

痰结核杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。痰涂片检查简单、快速、易行、可靠，但欠敏感。结核分支杆菌培养是结核病诊断的金标准，通过培养及药敏试验可为耐药病例制定合理的化疗方案。

（三）纤维支气管镜检查

纤维支气管镜检查常用于支气管结核和淋巴结核支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查及刷片找结核杆菌。

（四）结核菌素试验

结核菌素试验广泛用于检出结核分支杆菌的感染，而非检出结核病。目前常用的结核菌素为纯蛋白衍化物PPD-RT23，结核菌素皮内注射后48～72小时观察、记录结果，硬结直径4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽＜20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核分支杆菌的感染，可以除外结核病。但在某些情况下，如感染的早期、营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎时，结核菌素试验可呈假阴性。

【诊断依据】

（一）肺结核的诊断应遵循的程序

（1）可疑患者的筛选。当咳嗽持续2周以上，有咯血、午后低热、乏力、盗汗、纳差等症状，有肺结核接触史或肺外结核时应考虑到肺结核病的可能性，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。

（2）是否肺结核。凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变性质是否为结核。如一时难以确定，可经2周短期观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大。

（3）有无活动性。如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。当胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰菌阴性，无任何症状时，则无活动性。

（4）是否排菌。确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的重要方法。

（二）菌阴肺结核的诊断

3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核为菌阴肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD强阳，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分支杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。

（三）肺结核初治和复治的判断（有下列情况之一）

（1）初治。尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满1个月的患者。

（2）复治。初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规律化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。

【鉴别诊断】

应与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿相鉴别；当有不同类型的发热时，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。

【治疗要点】

（一）化学治疗的原则

肺结核的治疗方案分强化和巩固两个阶段，化学治疗的原则为：

（1）早期。病变在早期一般以渗出性为主，血液循环良好，药物容易到达病变部位，且结核菌生长繁殖旺盛，药物可以最好地发挥作用，一旦确诊应立即合理化疗。

（2）联合。两药或两药以上的联合应用可起协同作用提高疗效，并可避免耐药性的产生。

（3）全程。化疗要全程用药，其目的是减少复发。实践证明标准化疗的疗程如达到10～18个月，两年复发率为1%～2%,6～9个月的短程化疗，只要规律用药，近远期的疗效相当。

（4）规律。指在规定的时间规律用药，并坚持规定的化疗方案，这是治疗成功的关键。

（5）适量。指药物剂量既要在体内达到有效浓度，但又要避免毒副反应的发生。

（二）常用的抗结核病药物

（1）异烟肼（Isoniazid, INH, H）。迄今仍然是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。INH对巨噬细胞内外的结核分支杆菌均具有杀菌作用。成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日5～10mg/kg，最大剂量每日不超过300mg，结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20～30mg/kg，成人10～20mg/kg，偶可发生药物性肝炎，如果发生周围神经炎可服用维生素B6。

（2）利福平（Rifampicin, RFP, R）。对巨噬细胞内外的结核分支杆菌均有快速杀菌作用。INH与RFP联用可显著缩短疗程。成人剂量为每日8～10mg/kg，体重在50kg及以下者为450mg,50kg以上者为600mg，顿服。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。

（3）吡嗪酰胺（Pyrazinamide, PZA, Z）。吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核菌。在6个月标准短程化疗中，PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。成人用药为1.5g/d，常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。

（4）乙胺丁醇（Ethambutol, EMB, E）。口服易吸收，成人剂量为0.75～1.0g/d，不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。

（5）链霉素（Streptomycin, SM, S）。链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分支杆菌有杀菌作用。肌肉注射，每日量为0.75g，每周5次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良者要慎用或不用。

（三）新型抗结核药物

新型抗结核药物常应用于对常规药物无效的多重耐药感染病例。至今还没有较大的临床试验评价这些药物的有效性。

（1）利福霉素类。为利福平的衍生物，这些药物与利福平有交叉耐药。①利福布汀：抗结核分支杆菌的最低抑菌浓度仅为利福平的5%，但由于其血浆浓度低，对细胞外病原体的早期杀菌作用不大。利福布汀的半衰期较利福平更长，故其作用也更大。利福布汀肝毒性和对肝酶的影响均低于利福平。②利福喷汀：为利福霉素衍生物，已证实其为长效、高效杀菌药。根据国内研究，本药具有与RFP同样的效果。副作用较少，有轻度胃肠道反应，肝损害、白细胞及血小板减少。

（2）喹诺酮类药物。环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等新型氟喹诺酮类药物在体外较低抑菌浓度时对分支杆菌仍具有较强的抑制作用。这些作用通过抑制DNA螺旋酶而实现，而该酶对细菌的繁殖十分重要。它们与传统抗结核病药物有协同作用，常用于耐药结核菌株感染的复治。

（四）标准化学治疗方案

1．初治涂阳（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核）

（1）每日用药方案（2HRZE/4HR）。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，每日1次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，每日1次，4个月。

（2）间歇用药方案（2H3R3Z3E3/4H3R3）。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。

2．复治涂阳

（1）每日用药方案（2HRZSE/4～6HRE）。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日1次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日1次，4～6个月。

（2）间歇用药方案（2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3）。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6个月。

3．初治涂阴

（1）每日用药方案（2HRZ/4HR）。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，每日1次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，每日1次，4个月。

（2）间歇用药方案（2H3R3Z3/4H3R3）。①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日1次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。

（五）其他治疗

（1）对症治疗。肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状，处置要注意镇静、止血，患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。

一般少量咯血，多以卧床休息为主，可用止血芳酸、止血敏、安络血、云南白药等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5～10U加入25%葡萄糖液40m1中缓慢静脉注射，一般为15～20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/（kg·h）速度静脉滴注。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。

（2）糖皮质激素。糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。一般用强的松口服每日20mg，顿服，1～2周以后每周递减5mg，用药时间为4～8周。

（3）肺结核外科手术治疗。当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。

【预后】

通过正规的化学药物治疗，绝大多数患者均可治愈。但部分重症、多重耐药或不能耐受治疗等情况的病人可能并发大咯血、肺毁损、支气管扩张、肺心病等并发症而预后极差。

【预防】

儿童时期按时接种卡介苗，可增加对结核病的免疫力。应加强对开放性肺结核病人的隔离，病人外出应戴口罩，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰。居室应保持空气流通、阳光充足。彻底治疗好痰菌阳性的病人以减少传播是防治肺结核最有效的办法。

（朱建勇 邹文远）