二 学术史回顾

目前国内学术界对1949～1984年农村医疗卫生制度的研究大都集中于农村合作医疗制度，从发表的时间上，大致可以其分为两个阶段。

（一）20世纪70年代

1968年12月至1976年8月，《人民日报》在将近8年的时间里，刊载了107期《关于农村医疗卫生制度的讨论》，刊发文章526篇。其间，人民卫生出版社和各地“革命委员会”卫生局还编写了一大批介绍农村合作医疗经验的小册子，仅1974～1976年3年间，各种出版物就有近20种。[6]总体来说，这一时期侧重对农村合作医疗制度的介绍和宣传，主要是为了交流经验，促其发展，因此大多数刊发的内容之水准还提不到研究的层面，但为后来者通观纵览这一制度提供了宝贵的资料。

（二）20世纪90年代至今

20世纪80年代农村医疗卫生制度终止，相关研究也出现空缺。90年代以降，随着农村合作医疗制度的重建，相关研究逐步增多，且多以1990年后试行的新型农村合作医疗制度为主题，主要集中在《中国卫生经济》《中国农村卫生事业管理》等专业性学术出版物中，阅读面相对较窄，多专注于农村合作医疗制度本身的宏观设计与具体操作，技术性较强。近几年，这种情况有所改观，主要表现在参与研究的人员不断扩大，研究角度逐渐增多，研究内容向纵深方向发展。概括起来，与集体化时期农村医疗卫生制度相关的论文和专著主要涉及以下几个方面。

1.我国农村合作医疗制度的变迁

以此为主题或涉及此问题的论文为数最多。主要观点详列如下。

其一，关于农村合作医疗制度的起源。主要有两种观点。一是将源头追溯到民国时期，即萌芽期。其中，刘纪荣和王先明认为我国农村合作医疗制度的历史发展源头是1923年在河北香河出现的中国乡村史上第一个“雷发森式”信用合作社，[7]而多数学者的研究以抗战期间的陕甘宁边区，如1938年边区政府筹建的保健药社和卫生合作社，[8]或1944年边区政府要求大众合作社办理的合作医疗为起点。[9]二是从新中国成立后开始，认为我国农村合作医疗保健制度是在1955年农业合作化高潮时期，随着农业合作化运动的兴起而产生的。[10]

但刘纪荣认为后者的观点是一种“历史误会”。许三春认同刘的观点，并结合民国时期卫生实验区的发展以及国外的研究成果，对农村合作医疗制度本身起源做了深度探讨。许认为，农村合作医疗在中国的发展实际上有着更为复杂的背景。近代以来，中国卫生医疗制度基本上受西方国家的影响，农村合作医疗制度也不例外，其中受东欧国家农村合作医疗制度的影响较大，尤其是中国与南斯拉夫农村的卫生与经济状况基本相似，所以南斯拉夫实行的农村合作医疗制度具有“示范性”和“普适性”。1928年国际联盟卫生组织向国民政府提出卫生检疫，卫生部于1931年决定采用南斯拉夫模式来推进中国的医疗卫生建设，而1932年陈志潜在河北定县农村设立农村保健所、培训农村卫生员等具有南斯拉夫农村合作医疗突出特征的卫生实验。许文认为，这一看似由农民自发创建的新制度其实与民国时期的卫生实验之间的关联性十分明显。农村合作医疗实质上是在国际、国内双重因素作用下产生的一种医疗制度。[11]

其二，农村合作医疗制度的发展阶段。主要有两种方法：一是按实行农村合作医疗制度的行政村数划分，大致可归分为产生（20世纪50年代）、发展（20世纪六七十年代）、衰退（20世纪80年代）和恢复重建或二次合作医疗时期（1990年代至今）4个阶段；[12]二是按农村合作医疗制度的类型划分，先后经历了战时管制型合作医疗、社队福利型合作医疗、新福利型合作医疗、风险型合作医疗、福利-风险型合作医疗和医改型合作医疗模式。[13]二者划分标准虽不同，但实际时段大同小异。

2.合作医疗制度评析

夏杏珍总结了农村合作医疗制度发展50年来的经验，主要包括4个方面：统一认识、加强领导；以民办公助解决资金来源，因地制宜、多种形式进行科学管理；“赤脚医生”“巡回医疗队”是农村合作医疗制度得以巩固、发展的重要支柱；坚持“预防为主”，坚持发掘、利用中草药，实行中西医结合。[14]谷加恩将政府的强力推动、城市对农村的大力支援、稳定赤脚医生队伍和低成本运行视为合作医疗事业成功的主要原因。[15]王禄生和张里程从分析合作医疗的起伏式发展及其影响因素入手，认为应吸取以下教训：明确合作医疗制度的地位与作用，保持政策的稳定；采取正确的行政干预手段，有效发挥政府作用；适时改进，始终与农村社会经济的发展变化相适应；加强合作医疗制度自身建设以及提高管理水平。[16]上述观点在众多研究成果中较有代表性。

关于传统合作医疗制度的评价，国内外学者观点不一。世界银行对其评价甚高，将其定位为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”，是成功的“卫生革命”；[17]“在落后国家的经济水平上达到了先进国家的卫生水平”，取得了“低收入发展中国家举世无双的成就”。国务院发展研究中心课题组亦认同类似观点。[18]但国内外学者则褒贬不一，如方小平通过合作医疗与公费医疗的对比，认为农民通过合作医疗所获得的医疗服务是微不足道的。[19]《当代中国的卫生事业》一书则认为，“文革”期间“在农村，则大搞‘一刀切’，不问实际情况，全部实行‘看病不要钱’的合作医疗，并把合作医疗制度与农村基层卫生组织拴在一起，结果许多大队卫生所被合作医疗‘靠穷’‘吃光’，使防治疾病的力量大为削弱”。[20]许三春认为，合作医疗制度的建构“以政治化的方式重塑了医者与医疗对象，因此，决不能无限夸大其对乡村医疗与卫生改善的作用。从某种意义上它掩盖了农村医疗的困境，虚构了一个能体现制度优越性的医疗神话和卫生奇迹”。他通过比对1965年前后人口寿命增长幅度和人口死亡率的下降比例，认为民众健康的改善与实行合作医疗的关系不大。[21]而来自另一项研究的问卷调查和访谈则认为，“超过半数的被访者对于旧式农村合作医疗体制基本上是持满意态度的”[22]。安徽医科大学朱敖荣指出，合作医疗是符合我国农村社会主义初级阶段的行之有效的医疗保健制度，它可以适用于我国经济类型不同的地区，只需有办法的差别。不能因其受“文化大革命”的影响而被误解为“左”倾路线的产物。[23]鉴于以上评价分歧较大，甚至结论大相径庭，笔者将结合史料对该问题进行尽可能的全面、深入的辩证分析，以期得出较为客观、公允的评价。

3.关于赤脚医生的研究

相关专著主要有张开宁的《从赤脚医生到乡村医生》和杨念群的《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1832—1985）》。前者侧重于对赤脚医生与乡村医生的比较研究，其主体是49篇对赤脚医生和乡村医生的访谈录。在思考与研究部分，作者从中国赤脚医生产生和存在的社会文化原因、演变、乡村医生“世袭”现象、赤脚医生的性别与工分制等方面对赤脚医生和乡村医生进行了分析和研究；后者在第九章“在政治表象的背后”，分析了赤脚医生出现和发展的原因、过程及作用，认为“赤脚医生之所以风靡一时，理由十分复杂，绝不仅仅是‘文化大革命’政治运动的表现形式这么简单，而是相对较为优厚的报酬、较为严密的监控机制和乡土亲情网络共同编织出了一幅赤脚医生成长的图景”[24]。

尽管赤脚医生群体及其各种机制存在诸多问题，但相关论文对该群体及其制度总体上给予肯定的评价。笔者以河北省深泽县为例，运用基层档案和口述史料，探讨了对赤脚医生群体的社会认同及其原因分析。赤脚医生的医疗观念、医疗行为和医疗方式是乡村内部乡土文化和外部政治影响良性结合的体现。通过为社员提供低价、便捷的医疗服务，形成了融洽的医患关系，从而获得了广泛的社会认同。而这背后离不开赤脚医生稳定且较高的工分收入、其个人的人生经历和价值观，以及“文革”期间强有力的思想政治教育的支撑。[25]刘影、李娟、冯秀秀等学者通过考察福建、陕西等地赤脚医生群体及其相关制度，认为该制度是在当时国家经济落后的历史条件下，解决缺医少药问题的迫不得已而又行之有效的医疗方法。平等的医患关系、民众广泛的自主权、因地制宜的培养方式、对传统中医药学的传承等，都是应该借鉴和倡导的。[26]

许三春对在乡医生进行了长时段的考察，从清代的草泽铃医到新中国的赤脚医生，还考察了乡村医疗制度曲折发展及其背后国家与社会的关系。许文认为，赤脚医生的产生发展既是乡村医疗的功能性需求，也是医学政治化的一种表现，而对其的革命性需求甚至超越了对医疗效果的追求；同时，这也是赤脚医生与合作医疗难以为继的原因。许文还梳理了20世纪70～80年代西方学者对赤脚医生制度的研究成果。[27]

王美美从医务人员的选拔、培养、业务素质以及农村医务人员退出三级医疗保健网四个方面对其评价进行了分析研究，认为上述方面存在的问题在一定程度上影响了人们对农村医务人员的认识和评价，致使当前学术界对农村医务人员的评价存在“理想化”的问题，而这可能是因为研究者对于当时二元社会架构及其局限性认识不足，在一定程度上夸大了合作医疗制度的成就和作用，进而将农村医务人员“传奇化”。[28]

4.传统合作医疗制度与新型合作医疗制度的比较研究

傅建辉从收费方式、运营成本和农民需求三个方面对人民公社时期和家庭经营时期的农村合作医疗制度进行比较研究，认为合作医疗制度出现了收费方式复杂、运营成本增加和医疗需求分化的趋势；与此相适应，合作医疗也应由集体福利向社会保障转变。在针对新型农村合作医疗制度的研究中，传统合作医疗制度大多是作为铺垫和比较对象出现的，部分研究者存在“为扬此而抑彼”的倾向，或只谈其缺点，或夸大其缺点。如在分析传统的合作医疗制度办不下去的原因时，把其设计的主旨在于解决农民的缺医少药问题也列为其“致命的弱点”[29]，就是此类倾向的表现。

近年来，多数学者着力于改革开放前后农村合作医疗制度的发展变迁及其对当前“新农合”建设的借鉴与启示。于长永等学者认为，“旧农村合作医疗制度快速发展，更多体现的是一种政治工具”，而新农合的发展，“更多体现的是一种国家意志，即在政府的重点关注和大力财政支持下得以发展”，并进而指出，“新农合”更多体现了政府与农民的合作，而没有体现或较少体现农民与农民之间的合作，致其制度本身蕴藏着风险，因此，制度设计应该体现“新农合”的“保险性质”这一特征。[30]

何艳以河北省侯家营村为个案，对该村改革前后30年的合作医疗制度进行了对比和剖析，认为“公共卫生体系薄弱，村民卫生意识淡薄，改善农村卫生条件、强化农民的卫生意识成了一项刻不容缓又难以完成的任务”，因此，“新农合”背景下，要强化“预防为主”的方针，有效降低各种疾病的发病率，减轻医疗保障的资金负担；要重新定位乡镇卫生院的性质与职能，明确乡村医生在公共卫生和“新农合”运作中的职责与地位；医疗、防疫部门要与农村经济状况相结合，机动灵活地开展公共卫生活动；村委会要承担在乡村医疗卫生工作中的职责；同时，还应建立、健全城市卫生支援农村的长效机制，深入开展“上万名医师支援农村卫生工程”。[31]

汪国华运用博弈理论分析了改革开放前的农村合作医疗与“新农合”不同的博弈类型，归纳出农村合作医疗顺利开展所需要的条件。汪文认为，改革开放前的农村合作医疗属于完全信息静态博弈，合作医疗的信息对中央政府、农村社队、村民个人和农村医疗机构等主要参与方来说都是公开、透明且完全可以置信的，故而形成了合作、博弈，由政府承担了公共医疗的主要责任，为广大农民带来了福音。改革开放后“政府离场”和“市场入场”使合作医疗停滞了20余年。而政府在合作医疗中放弃的权力却渗透到市场中，形成了政府与市场的双赢关系，导致药品和服务价格虚高，合作医疗发展受阻。“新农合”中，中央政府、地方政府、医院和个人构成博弈参与方。这一阶段农村医疗改革遇到市场经济改革，市场要素如竞争、成本、效率和风险等引入“新农合”，使以政府权威为政策实施后盾的模式让位于市场，发生了博弈各方的承诺或威信是否可信的问题，从而转变为非合作的动态博弈。因此，地方政府需要明确自身的权责边界，回归到谋求公共利益和社会福利的轨道上来；中央政府需要着眼于全民福利的医院体系构建与医药制度的长远规划，实施制度制定、监督、惩罚与修正机制，逐步形成社会系统信任和法理权威，从而确保“新农合”真正惠及于民。[32]

在将改革前后合作医疗制度进行比较时，有学者认识到“新农合”在医疗保障程度方面与传统农村合作医疗仍有较大差距，认为低成本的医疗服务系统是合作医疗成功的关键，并将“新农合”保障强度较弱的主要原因归结为医疗服务昂贵，从而提出“政府在大力倡导合作医疗的同时，应严格控制医生的行为，努力降低医疗费用”[33]。

5.对合作医疗制度本身的研究

主要有两种观点。一是认为合作医疗制度本身并没有错，其之所以遭受挫折是由于1957年以后受到诸如“一大二公”“穷过渡”“吃大锅饭”“一平二调”“文化大革命”等“左”的思想的侵袭和干扰。这些影响扭曲了合作医疗的性质，并使其超越了客观的可能性。[34]另一种观点则认为，合作医疗制度本身存在缺陷。顾昕和方黎明从新制度的嵌入性入手，分析了合作医疗制度的内在缺陷，即“社区医疗筹资（合作医疗制度）因为规模太小而高度依赖于社区组织所培育的社会资本这一特性，就是其阿基里斯之踵”。因为能够满足制度需求的社会资本（政治经济制度环境）并不容易出现，因而合作医疗本身非常脆弱。[35]二者的着眼点不同，不能简单判断孰优孰劣，但都能给笔者一定的启发，在研究中应对农村合作医疗制度本身及其外围环境进行综合考察，方能做出全面的评价。

6.毛泽东与集体化时期农村合作医疗制度

李德成就毛泽东与集体化时期农村合作医疗制度发展之间的关系做了进一步的深入探讨。李文认为，毛泽东作为一个受到中国传统文化浸润的领袖，其社会理想的目标，是要在中国建立一个“平等、富裕、高尚的新社会”。其青年时期便设想了由“新家庭、新学校及旁的新社会连成一块”而形成的“新村”，其中包括“公共育儿院、公共蒙养院、公共学校、公共图书馆、公共银行、公共农场、公共工作厂、公共消费社、公共剧院、公共病院、公园、博物馆、自治会”等。五四以后，共产主义学说的传入，与中国传统文化中的大同思想不谋而合，也使毛泽东的社会理想转变为实现共产主义。新中国成立后，毛泽东在农村实现其社会理想的途径就是沿着土地改革—合作化—人民公社化的路径前进。毛泽东理想中的“新村”虽然当时并未建立，但是在人民公社中，可以清晰地看到“新村”的影子。因此，当农村自发出现合作医疗制度时，因其符合了毛泽东对理想社会的设计，故一出现就得到毛泽东的肯定和支持。[36]

7.人民公社时期合作医疗制度成功的原因

有学者将合作医疗制度在人民公社时期获得成功的原因做了较为全面的归纳：一位领袖——毛泽东及其政治助推；两个支持——集体和政府；三大法宝——农村合作医疗制度、农村三级医疗卫生服务网络和赤脚医生；四项方针——面向工农兵、预防为主、中西医结合、卫生工作与群众运动相结合。[37]

8.合作医疗制度瓦解的原因

关于传统合作医疗制度瓦解的原因，多数学者的看法是：一方面，合作医疗制度本身的设计管理有问题，导致村干部及其亲属等享有一定的特权，使普通社员对制度丧失信心；另一方面，集体经济的解体使传统合作医疗制度失去经济依托。在此基础上，代志明运用美国经济学家赫希曼提出的“退出—呼吁”理论进行分析，认为退出权的被剥夺是导致传统合作医疗制度瓦解的根本原因。传统合作医疗发展的中后期违背了政府一贯宣扬的自愿参保原则，而退出权正是自愿主义的核心部分。广大农民退出权的丧失弱化了该制度的管理层对于恢复组织绩效的努力，却强化了管理者从合作医疗中攫取个人利益的动机，产生了利益分配不公平问题。[38]

也有学者从政策过程理论的视角，分析了农村合作医疗政策变迁的过程，通过集中关注国家权威决策共同体的政策意愿与能力两个要素，构建出改革开放前后合作医疗政策变迁的基本框架。意愿作为主观因素，主要体现的是农村医疗卫生问题的紧迫性与政治关联性强弱，决定了其在政治议程中的位置。能力作为客观现实因素，主要体现为财政能力以及各决策主体协调冲突达成共识的能力。主观意愿制约着现实的决策能力。改革开放前后，国家权威决策共同体经历了有意愿有能力（主要是组织与动员能力）—无意愿无能力—有能力无意愿—有意愿有能力的变迁，从而使合作医疗制度经历了兴盛—解体—恢而不复—重建四个阶段。以此为鉴，作者认为必须在明确政策取向的基础上，保持新农合支持政策的持续性和稳定性，继续加大政府的支持力度，保持政策变迁的敏感性，才能保持新农合制度的稳定性，切实满足广大农民的基本卫生需求。[39]王美美认为，当前研究成果中存在以点代面的现象，对合作医疗解体原因的分析存在去政治化的问题。[40]

海外学者对中国医疗卫生制度的相关研究大致可分为两个阶段。20世纪70年代之前多集中于传统中医药、疾病防治和西医在中国的发展。20世纪70年代初，中美关系开始松动、缓和，部分海外学者尤其是美国学者得以进入中国内地进行访问。此时，中国农村的医疗卫生制度经过20余年的摸索和尝试，初步建立了较为普遍和稳定的三级医疗保健网，并且大力推广合作医疗制度。中国公共卫生尤其是农村医疗卫生事业的快速发展和取得的成效激起了海外学者极大的兴趣，如有学者认为“集中对影响卫生进展的卫生组织、群体和社区之间的相互关系等领域的研究比研究特定的医疗或者外科技术要有成效得多”[41]。1972年及随后的几年中，涌现出一批关于中国医疗卫生组织、政策和卫生服务等领域的研究成果。[42]

（1）关于医疗卫生政策的研究。作为研究中国policy-making system的第三代学者，1974年和1977年，兰普顿先后出版了两本专著Health，Conflict，and the Chinese Political System和The Politics of Medicine in China：The Policy Process，1949-1977。兰普顿除了利用中国官方文件、对移居香港者的访谈外，还最早使用了“文革”期间获得的“新材料”，以及1970年以后到中国的参访者对中国的大量报道。这些材料的运用，使其不再局限于宏观政策研究，而是更加深入地对中国社会生活的—研究。[43]兰普顿集中探讨了1949～1977年中国在医疗教育、医疗研究、医疗分配体系、医疗经费、医务人员状况、中医药，以及群众爱国卫生运动等领域相关政策制定过程和方式的变迁。他将此间的医疗卫生政策制定方式分为“官僚体系（bureaucratic configuration）”和中央集权制度（“centrally-coordinated” system），1949～1955、1960～1965、1970～1977三个阶段为前者，而1955～1960和1967～1969两个时期为后者。每一次由后者转为前者，都是由于某种制度缺陷或者出现更大的问题。兰普顿认为，资源匮乏是导致医疗服务分配“不平等”的主要因素，[44]而这又引发了精英之间、中央决策者内部及其与各部门之间以及城乡之间的矛盾冲突，致使中国医疗卫生政策制定模式反复变化。政策与实际实施之间存在差异、政策缺乏一致性和连续性，以及“分割式决策体系”的运作特征，[45]不仅仅存在于“大跃进”时期，也同样贯穿于1949年至1977年这28年间。通过对各方观念与利益博弈过程和结果的梳理、分析，兰普顿与其他兰普顿与其他关注中国和远东医疗卫生制度的西方学者一样，认为“推进卫生保健的分配制度，与提高医疗技术水平同样重要”，[46]而这也是公认的中国医疗卫生制度的主要经验。 40余年过去，回顾兰普顿的上述观点，对我国目前医疗卫生制度改革依然具有启示与借鉴意义。

（2）关于赤脚医生的研究。海外学者对赤脚医生群体的探讨主要包括以下几个方面。一是赤脚医生存在的社会背景，强调了政治因素对赤脚医生产生的影响。二是赤脚医生的作用与评价，大部分学者称赞中国合作医疗的普遍实施，特别是对赤脚医生培训的创新路径，但也对其不足之处提出了尖锐批评。三是赤脚医生的制度变革，农村经济体制改革后，去集体化对赤脚医生的影响一方面是赤脚医生出现职业化倾向，另一方面导致赤脚医生制度的衰落。[47]四是赤脚医生与西医在中国的普及，他们认为赤脚医生对于西医在中国，尤其是在广大农村的推广起了至关重要的作用。[48]

（3）在其他领域，海外学者的研究主要包括以下几个方面：中国医疗卫生制度发展史（包括传统中医，家庭在卫生保健中的作用，外科手术、针灸、药学等领域的发展）、卫生保健组织和权力（包括公共卫生法律法规、农村卫生保健、医务人员及其培训、医学研究等）、健康问题（涉及人口动态、营养、传染病与寄生虫病、癌症研究、精神病及其治疗等）、现代化进程中的卫生保健，以及与其他国家的比较研究，等等。[49]

关于西方学者的研究成果，笔者比较赞同许三春的观点，他认为，海外研究者“多是从公共卫生出发，把赤脚医生（包括医疗卫生制度，笔者按）放在‘文化大革命’的背景下，探索中国是如何在经济落后、资源缺乏的条件下建立农村卫生保健体系并取得相对成功和产生深远影响的。这个模式能不能为其他国家所借鉴，即是否具有普遍的意义。……由于资料的局限，他们早期的文章一般性的描述、介绍多，更倾向于对卫生政策的分析。20世纪80年代以来随着对外开放，他们能够来中国进行调查以获取更多的资料，他们大量运用医学社会学、医学人类学、公共卫生学理论对赤脚医生展开深入的研究，为我们提供了不同的研究视角。但是，历史学的研究还比较少见。由于立场和资料的限制，他们的研究既不乏真知灼见，也存在不全面、失之客观的问题，学术价值也有一定的限制”。[50]

综上所述，近年来学术界对农村医疗卫生制度的研究已逐步增多、加深，但笔者在追踪学术前沿成果和深入搜集、分析材料的过程中，仍然发现有许多尚待挖掘和探讨之处。

首先，研究范围有待拓展。当前对农村医疗卫生制度的研究多集中于政策制定过程而未顾及政策落实的状况和普通民众的感受；多集中于合作医疗制度的研究，而集体化前没有实行合作医疗制度地区的医疗卫生状况几乎无人涉足。实际上，集体化前那段时期农村的医疗卫生制度变动非常频繁，给医生个人的生活、农村的预防工作和群众就诊都造成了极大影响，我们应该从中吸取深刻教训。其次，缺乏深入的微观研究。目前，对集体化时期的合作医疗制度研究大都是从宏观着眼，而该制度的主要形式是大队办和社队联办，其究竟是如何运行的，成效如何，存在哪些问题，具体管理者、参与者最具发言权，因而只有深入其运行的历史现场，才能真正揭开合作医疗制度的面纱。关于“六二六”指示的研究亦存在此问题，现有成果仅对该指示的来龙去脉及影响进行论述，[51]而“医疗卫生工作的重点”究竟是通过哪些人、运用怎样的方式“放到农村去”的，在何种程度上改善了农村医疗状况，也只有深入社队，才能洞察其详。最后，研究的系统性有待加强。20世纪自50年代至80年代，农村医疗卫生制度经历了“个体—集体—个体”的变迁，这种变迁既体现社会发展的历史延续性，又隐含着某种不以人的意志为转移的非延续性，是延续性和非延续性的统一，其中的区别与联系以及随之起伏的当事人的命运也是亟待揭示的主题之一。