第一章 绪论
第一节 康复医疗机构的发展背景
一、中国康复医疗机构的发展历程
（一）我国康复医学的发展历程与展望
1.中国康复医学的发展历程
我国现代康复医学体系是在20世纪形成的，但其基本内容——康复治疗的各种手段在古代就已经萌芽，如温泉、日光、砭针、磁石、温热、按摩、健身运动等方法早在公元前已应用于治疗风湿、慢性疼痛、劳损等疾病；汉代已使用医疗体操或运动疗法来进行医疗保健；我国古代武术是世界公认的运动疗法，五禽戏同样也是最早的医疗体操形式之一。
随着两次世界大战的爆发，“康复”一词正式应用到残疾者身上，并且在当时有了初步的定义：“康复就是使残疾者最大限度地恢复其身体的、精神的、社会的、职业的和经济的能力”。之后，美英都把战时取得的康复经验运用到和平时期，建立了许多康复中心，康复的热潮逐渐传向其他国家和地区。在这一时期，康复医学成为医学领域中一门独立的学科，在教育、职业、社会等康复领域形成了制度的、科学的、技术的体系，各部门、领域间的配合协作逐渐进入正轨并开始进行国际间的交流。
由于历史的原因，现代康复医学在我国的发展较发达国家相对迟滞。
1949—1958年是我国康复医学的引入和开启阶段，康复医学仅在北京、上海、武汉、南京等大城市有少部分开展；1950—1958年，苏联先后派出多批理疗专家来华工作，在北京、沈阳、大连等城市举办训练班；1955—1956年先后举办两期理疗医师培训班，共培养理疗医师20多名；1956年举办了为期10个月的卫生部高级理疗师资学习班，培养50名高校师资，这批人成为我国近40年康复医学发展的骨干力量。
1958—1978年是康复医学被临床逐渐认识和开展的时期，康复专业在全国医疗机构缓慢开展：1958年5月中华医学会理疗学会筹备委员会在北京成立，1995年正式更名为中华医学会物理医学与康复学分会；1983年经卫生部批准正式成立我国第一个康复医学专业学术团体——中国康复医学会；1986年中国残疾人联合会成立了“中国残疾人康复协会”；1988年中国残疾人联合会又建设成立我国第一个集康复医疗、教育、科研、工程、信息、社会服务于一体的大型现代化综合性康复机构——中国康复研究中心。多年来，这些康复医学专业学术团体和相关部门做了大量的工作，对康复医学在国内更加广泛地开展起到了推动作用。
现代康复医学在我国虽然起步较晚，但政府和卫生部门高度重视康复医学事业的发展。1982年初，卫生部提出选择若干综合医院和疗养院试办康复机构，并通过试点逐步推广；1984年卫生部指出，我国现代康复医学发展开始有了进展，各级卫生部门要重视和支持这项工作，使它得到进一步发展；1987年卫生部又指出，在建设具有中国特色社会主义卫生事业的过程中，康复医学应当和预防、医疗、保健等协调发展；1990年卫生部再次指出，卫生工作已经有可能而且应该把保健、预防、医疗和康复紧密结合起来，为保障人民的健康及其生活能力和劳动能力服务；1990年第七届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过了《中华人民共和国残疾人保障法》，该法第二章“康复”对于设置康复医疗机构、培养康复专业人才等都做出了明确的规定；1996年8月29日，国家颁布了《中华人民共和国老年人权益保障法》，其中对于老年人的康复设施也做了规定；1997年党中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》，再次强调要“积极发展社区卫生服务”“积极开展老年保健、老年病防治和伤残预防、残疾人康复工作”；2001年第九届全国人民代表大会第四次会议批准的《中华人民共和国国民经济和社会发展的第十个五年计划纲要》重申要“发展康复医疗”的决策；2003年国务院办公厅转发了卫生部、民政部、财政部、公安部、教育部和中国残疾人联合会六个部委《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》（以下简称“《意见》”），《意见》根据我国国情明确提出了残疾人康复工作的总体目标、指导方针、基本原则和加强残疾人康复工作的主要措施，要求到2015年实现残疾人“人人享有康复服务”，这是一项十分宏伟而鼓舞人心的计划和目标。2008年发生在四川省的汶川地震和我国成功举办举世瞩目的夏季奥运会和残奥会，以及我国社会普遍出现的日益严重的人口老龄化，这些事件和社会现况也进一步促进了国家对康复医学的重视，政府先后出台一系列促进和指导我国康复医学事业发展的政策和文件。国家的立法、党中央和国务院的决策、政府有关部门采取的措施，既为卫生工作和康复事业指明了方向，也激励了康复医学工作者的积极性，促使我国康复医学事业得到了更快的发展。
近30年来，我国康复从业者广泛吸取国际现代康复的技术和理论，使我国康复医学事业取得了飞跃发展和显著成就。
随着我国经济社会的迅速发展、人口结构的改变，老龄化日趋严重，疾病谱随之发生改变，慢性病占比增加，人们对医学的需求和期待不再局限于治病保命，而是讲求身体健康、功能齐全的高品质生存质量，这为我国康复医学的发展带来了新的挑战。但是，目前中国康复医学的发展还存在一些短板，与国外康复医学相比还存在较大差距。国内康复医院建设和运行管理等方面尚处于摸索和起步阶段，认识和理念不统一，相关规范和标准缺乏统一，因而也无成功模式可言；另外，众多康复医疗机构由于基础较为薄弱，发展水平参差不齐，在建设过程中处于举步维艰的境地；大多数康复医院难以准确寻找到发展方向，定位不明确，康复理念认识和转变不充分，学科架构和运营管理模式无章可循，康复服务质量和服务水平难以满足群众需求，康复人才极度缺乏，特色优势不能形成等方面的问题导致机构难以可持续发展，严重制约康复医疗机构和康复医学事业的发展，因而急需从国家和行业层面出台具有规范和指导意义的康复医疗机构管理指南。
2.中国康复医学的发展展望
当前，我国康复医学事业的发展处在历史最好时期。2016年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称“《纲要》”），《纲要》是今后15年推进健康中国建设的行动纲领，《纲要》在不同方面数十次提及发展康复的重要性和紧迫性，党和政府、社会各界对康复医疗服务的日益重视和广泛需求，为康复医学事业的发展确立了政治和社会基础；中国改革开放40年的发展成果为康复医学事业的发展奠定了经济基础；人口严重老龄化等社会问题和综合医疗改革也为康复医学事业的发展提供了非常好的机遇。
根据全国第二次残疾人抽样调查结果，目前我国有8 500万残疾人，涉及2.6亿家庭，其中有康复需求的残疾人接近5 000万，还有2亿多的慢性病患者。同时我国已经进入老年化社会，目前60岁以上老年人有1.67亿，其中有7 000多万老年人有康复需求。面对庞大的康复群体，康复医学的发展充满机遇和挑战。我们必须总结过去的经验，发现当前的不足，以此促进今后康复医学事业的发展。
（1）康复理念将持续更新，学科布局更趋完善：
随着社会的发展，人们对康复医学的需求将不断更新，势必会催生更多的康复理念。随着我国综合实力的不断提升，人民健康日益受到慢性疾病的侵扰，社会老龄化趋势日趋严峻，老年性疾病及其他慢性疾病将成为今后康复医学服务的主要对象，康复医学的学科布局也将从肢体功能的康复逐渐过渡到多学科协作的脏器功能康复时代。为了减少手术患者的应激及并发症、生理及心理创伤，降低病死率及缩短住院时间，加速康复外科的理念将越来越被临床医务工作者所接受。
（2）康复专业人才培养将逐步进行改革，逐步与国际标准接轨：
目前康复医师的培训，包括培训基地的认证都由各地区主导，标准和水平不一，考核方法不同，在一定程度上影响了康复医师的质量。今后我们要研究建立新的康复专科人才培养方案及考核体系，培养临床与康复融合，能够对相应专业的常见疾病进行诊断、评定、治疗、预防、随访等工作，具备比较熟练的康复操作技能，能指导医学生以及下级医师完成教学任务，具有一定临床科研能力和论文撰写能力的综合性康复人才。康复治疗专业教育将进一步专科化，如设置神经康复、肌骨康复、心肺康复、老年康复等专业方向，并建立专业开设的评估准入制度；建立职业系列和资质认证及准入制度；加快培养和建立一支能够胜任专业教学且训练有素的康复医学教师队伍。
（3）康复技术手段将进一步创新：
现代康复医学作为一门崭新的学科，离不开科技的发展。随着科学技术的快速发展以及康复医学的不断实践，康复技术和手段也将由传统的康复治疗技术向精准、高端、复合以及智能化等方向发展，如康复机器人的使用、智能可穿戴产品的研发、互联网+技术在康复领域的普及等，将给康复医疗的快速发展带来巨大助力。
（4）康复机构服务能力和质量将进一步提高：
今后国家关注的康复面将进一步扩大，康复机构的种类将进一步完善，包括综合性康复机构、专科性康复机构、社区康复机构等；康复机构的数量将稳步增加，服务质量将进一步提高，逐渐与社会服务需求相适应；康复学科的覆盖半径也将进一步扩大，不只关注功能障碍本身，同时关注患者的其他相关疾病，包括脏器疾病、身心疾病、精神疾病等。
（5）临床与康复结合将更加紧密：
临床医学未来发展前景与各种学科交叉融合发展是主要方向，其中临床医学与康复医学一体化发展将成为今后医学发展的潮流和趋势。今后“以患者为中心”的跨学科协作的康复团队将成为康复机构服务患者的主要模式，每一位患者都有两个互相配合的主管医生，包括临床医师和康复医师，同时配备中医师、心理医师、康复治疗师、康复护士，共同组成综合性的康复医疗团队。不断强化临床医护人员的康复理念，逐渐取消康复医师与临床医师间的严格界限。通过建立康复临床持续沟通机制，完善康复路径管理，开展多学科联合门诊、联合查房、跨学科康复评价会，持续推进临床康复一体化发展。
（6）全面康复理念将进一步深入：
全面康复按照工作内容和服务方式不同分为医学康复、教育康复、职业康复、社会康复和工程康复五个方面。医学康复是指采用医学治疗方法（包括康复医学的各种功能训练）促进康复，由临床医师、康复治疗师、社区康复人员实施，包括医院康复和社区康复。教育康复是指创造条件使听力和言语障碍、智力障碍和肢体功能障碍的儿童及青少年进入“九年义务教育”及中、高等教育，不能接受普通教育的进入特殊教育学校，接受特殊教育。职业康复是指使残疾人获得适合其能力的职业，包括职业评定、职业训练、选择及介绍职业、就业后随访，帮助残疾人取得经济独立，实现其社会价值。社会康复是指从社会的角度推进和保证上述康复的进行，改善康复对象周围的环境和社会条件；动员全社会尊重功能障碍人士，维护其尊严和公平待遇；调整其与家属、社区的关系，改造家居、工作环境和社会的建筑环境，做到“物理环境和信息无障碍”，使功能障碍者能够更好地适应家庭、职业和社会生活。工程康复是指工程技术人员在全面康复和有关工程理论指导下，与各个康复领域的康复工作者、患者及家属密切合作，以各种工艺技术为手段，帮助功能障碍者最大限度地开发潜能，恢复其独立生活、学习、工作和回归社会、参与社会的能力。
（7）智慧型康复医院/康复中心将不断涌现：
为提高康复医疗机构的管理效率和质量、提高康复医疗的成效，需要实施信息康复、远程康复、远程培训，以及密切康复机构与社会、康复医务人员与伤病和残疾人士的联系，利用网络和信息技术建设智慧型康复医疗机构，是康复医疗机构智能化发展的方向，用形象一点的语言来描述，就是要建设“无围墙的、虚拟与现实共存的康复医疗机构”，这将是我国康复医学界在不久的将来要实现的一个目标。
（8）政府部门合作将更加紧密：
建立新的有效机制，进一步加强卫生、民政、残联、人社（人力资源与社会保障）四大部门的紧密协作，促进康复事业更好地发展。我国未来康复医学事业的发展有赖于突破“瓶颈”，尤其是专业人才队伍的培养和建设，康复治疗费用的医保覆盖、三级康复网络的建设、残疾人保障系统及支持性服务的加强，都有赖于主管康复事业的几个部门的通力合作，相互协调、优势互补，形成强大合力，克服发展中的障碍，开拓宽广的前途。这种宏观的协调和合作，在政策和策略的制定、计划和管理、法规和制度以及资源的整合和保障方面尤为重要。相信各部门之间在康复事业上的宏观合作和协调，会在过去积累的经验的基础上，进一步得到加强和完善，建立起更有效的合作机制；我们也相信，这种合作和协调也会在不同系统的康复学会之间、康复机构之间和康复专业人员之间得到有力体现。
（二）我国康复医疗机构的发展历程
我国现代康复医学事业虽然起步较晚，但发展很快。20世纪50年代，以伤残军人疗养院、康复医院、荣军疗养院等为载体，康复医学的对象主要为残疾人。20世纪80年代以后，开始从原先的经验医学向循证医学跨越，1988年10月中国康复研究中心北京博爱医院正式落成，标志着国家层面康复医疗机构建设的开始。与此同时，医疗卫生系统开始在各地二级以上医院陆续成立康复医学科，并在河北省立医院、北京小汤山、辽宁汤岗子、广东从化等地设立了4个康复中心，逐步开展系统、全面的现代康复服务。目前，我国的康复资源主要分布在卫生系统、残联系统、人力资源和社会保障系统、民政系统、教育系统和社会民办康复机构。
1.卫生系统
卫生系统康复资源主要存在于各级医院的康复医学科。这部分康复资源已具备相当大的规模，但服务水平参差不齐，技术手段大都以传统理疗、中医为主，缺乏现代康复理念和技术。近几年，随着康复知识的普及，在北京、上海、广州等大中型城市的康复医学科发展非常迅速，现代康复理念得到快速提升。特别是2011年国家卫生部颁布《综合医院康复医学科建设与管理指南》以后，对各级康复医学科的建设提出了较为具体、明确的要求，势必会为各地康复事业的发展带来巨大的推动作用。
2.残联系统
残联系统大力推动康复机构建设，康复服务体系初步形成。在政府部门的大力支持下，目前残联正致力于残疾人两个体系的建设，即残疾人保障体系和服务体系建设，已经建成国家级康复中心1家，省级康复中心29家，地市级康复中心93家，县市级及以下社区康复机构2 500余个，基本上形成了覆盖全国的残疾人康复服务网络。
3.人力资源和社会保障系统
随着我国社会劳动保障制度的发展和完善，一些地区开始建立专门为工伤患者提供康复服务的工伤康复机构，服务模式以后期康复和职业康复为主，如广东工伤康复中心、湖南省马王堆医院等都是专门的工伤康复机构。部分地区则采取“购买服务”方式，委托残联或卫生系统的康复机构承担工伤康复任务。
4.民政系统
康复医学在全国普及的同时，各级民政部门设置的疗养机构开始在机构内部增设康复服务内容，将疗养保健与康复治疗融为一体。这类机构一般设置在风景区或旅游区，治疗理念以休闲、疗养为主，兼顾一部分康复，服务对象多局限于特定人群。通常情况下，一些社会机构也建有行业内的疗养院，服务对象多集中在本系统内，相关的康复服务内容比较局限，功能设置不太完整。
5.教育系统
大多分布在一些特殊教育学校，以特殊教育和某类特定疾病的康复为主，如聋哑学校开展的言语康复，盲校开展的低视力康复，智力障碍学校开展的智力康复等。这些机构的康复治疗大多与教育内容结合紧密，专业内容更加细化，局限性更大。
6.社会民办康复机构
这些康复机构通常规模较小，大部分以营利为主要目的，提供的康复手段十分有限。但也有个别民办康复机构的管理、服务相对比较规范，在区域内享有较好的口碑。这类机构一般灵活性较大，收费比较低，服务人群主要是收入相对较低、需要康复的人群。
二、康复医疗机构的发展现状及困境
我国康复专业发展迅速，康复机构的发展有目共睹，然而与经济的发展和患者的需求相比，还显得有些滞后，不能满足庞大的社会康复需求。目前康复机构的发展现状和困境主要体现在以下几个方面：
1.康复医疗机构形式混杂，管理不统一
我国现有康复医疗机构，按举办主体分类：卫生部门、民政部门、残疾人联合会、其他各部委、外资、私人机构等；按机构设置分类：综合康复医院、专科康复医院、综合医院康复科、康复中心、社区康复服务机构、康复门诊等，形成以综合医院康复科为引领，各种形式的康复医疗机构混存的状况，各级康复医疗机构的功能和定位不清晰，康复医疗机构的管理和运行缺乏统一的标准、规范及管理制度。
2.康复医疗服务资源分布不均
目前，我国康复医疗机构设置已初具规模，基本形成了独立的综合或专科康复中心、综合医院设置的康复医学科、社区康复的康复医疗服务体系。但是我国康复医疗资源总量不足，分布不均。大城市集中了80%的优质资源，主要集中在我国中东部发达地区，西北、西南等欠发达地区相对缺乏。截至2017年底，我国有2340家三级医院，但真正能把康复科室发展成专业性很强、有一定规模的医院却是凤毛麟角，大多数医院的康复科室还停留在中医推拿、按摩、理疗的水平上。
3.康复医疗专业人才短缺，康复医学教育体系不完善
世界各国物理治疗师和作业治疗师的人数与人口的比值平均为70人/10万人口，而我国只有0.4～1人/10万人口，全国从事康复工作的专业人员还不足4万人，康复技术人员数量存在巨大缺口，各高等院校每年只能培养2 000多人，康复医疗专业人才极度短缺，日益增长的康复需求与康复服务供给不足的矛盾日益显现。
上述康复人才短缺状况的出现与我国康复医学教育体系尚不健全有密切关系。康复医学在我国起步较晚，康复医学教育和人才培养更加迟滞。全国在康复医学教育的专业设置、教材配置、教学体制、学历学位设置等若干方面都不统一，培养康复医疗专业人才的教育机构也比较混杂。
4.康复医疗机构层级分布网络不健全
目前，综合和专科康复医疗机构在我国省、市、县三级服务网络的建设情况并不乐观，省级康复医疗机构的建设尚不规范，市、县级康复医疗机构的建设还未全面开展，尤其是县级康复医疗机构的建设工作滞后，设置严重缺位。2011年，卫生部重新印发《综合医院康复医学科基本标准（试行）》，要求二、三级综合医院设置康复病床。但是，因执行时间太短，综合医院康复医学科的康复床位设置还未达标；社区卫生服务中心的康复治疗室缺少资金与技术的扶持，无力甚至是根本无资格通过竞争的方式来获得发展所需资金。由于环境条件的限制，其开展的康复医疗服务项目较少，相当一部分社区卫生服务中心康复治疗室的生存日益走向萎缩和被淘汰的境地。
5.缺少全国康复医疗机构建设发展的整体规划
康复医疗机构是一个城市公共服务的基本设施之一，可是我国还没有制订康复医疗机构建设发展的整体规划。现在，一些地方的康复医疗机构建设之所以推进难度大、建设成本高，其中最重要的原因就是在部分城市的总体发展布局中存在康复医疗卫生功能缺失或滞后的问题。
6.管理机制不完善
康复医疗机构建设与管理工作涉及卫生、民政、教育、人力资源和社会保障、残联和发展改革等多个部门。由于各部门间的康复医疗机构管理工作既存在条块分割的现象，又存在业务交叉的问题，致使康复医疗机构建设工作出现多头管理、建设信息不对称、资格认证体系不完备、康复资源分配未能统筹安排等问题。
7.康复医疗保障机制不完善
当前，我国职工医保、城镇居民医保、新农合医保和工伤保险对伤、病、残者接受康复医疗服务时的保障内容存在医疗费用支付比例偏低、康复医疗项目没有全部列入医保报销目录（矫形器适配、进口先进康复医疗仪器治疗费用等）、只支付短时间的康复治疗住院费用（伤病残者的康复治疗周期较长）等情况。由于这4个基本医疗保险对伤、病、残者的康复医疗保障水平较低，直接使伤、病、残者未能充分享受康复医疗服务，间接限制了康复医疗机构的发展。