一、新冠病毒感染重型案

（一）一般资料

潘某，男，71岁，住院号：022××××6。

入院时间：2022年5月6日；出院时间：2022年5月20日；住院天数：15日。

（二）入院前情况

主诉“咳嗽、咳痰3日，伴痰中带血”入院。2022年5月4日出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，咽痛，偶有胸闷，气短等，低热，体温最高37.8℃，无头痛，无恶心呕吐，2022年5月5日查新冠病毒核酸检测阳性，2022年5月6日区疾病预防控制中心为进一步诊治收入上海黄浦区世博城市足迹馆亚定点医院。

流行病史：有5天前接触新冠病毒感染患者史。

既往史：患者既往患高血压10余年，最高达160/90mmHg；心律失常，阵发性房颤史3年多；有贲门失弛缓症手术史两年。新冠疫苗接种史：5个月前接种两针疫苗。

（三）入院时情况

患者入院时咳嗽、咳痰，痰中带血丝，咽痛，有时胸闷伴呼吸不畅，未发热，胃纳可，睡眠可，大便数日不解，小便如常，体重未见明显下降，入院血氧饱和度89%。

体格检查：体温37.0℃，心率86次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。神志清楚，无嗜睡。颈软，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，两肺呼吸音粗，两下肺可及少量湿啰音。心率86次/分，律齐，听诊各瓣膜区未闻及杂音。腹软，中上腹可见一长约8cm手术疤痕，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常存在，双下肢无浮肿。四肢活动自如。

入院后急查胸部CT示，两肺肺纹理增多，两肺见多发片状、斑片状密度增高影，大部分呈磨玻璃密度，内见明显间隔增厚，可见“晕征”及“铺路石征”，双肺炎症，符合新冠病毒感染。血常规：白细胞计数5.19×109/L，中性粒细胞计数2.67×109/L，淋巴细胞计数1.77×109/L，红细胞计数4.76×109/L，血小板计数156×109/L，单核细胞计数0.70×109/L，单核细胞比率13.50%。C反应蛋白＜0.50mg/L，红细胞沉降率62mm/h，降钙素原1.08ng/mL。血气分析：酸碱度7.308，二氧化碳分压48mmHg，氧分压56mmHg，碳酸氢根26.8mmol/L，碱剩余2.8mmol/L，血氧饱和度90%。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（重型）。

（2）Ⅰ型呼吸衰竭。

（3）高血压2级（高危）。

（4）心律失常，阵发性房颤。

（5）贲门失弛缓症手术后。

2.中医诊断

疫病，疫毒闭肺证。

（五）诊疗经过

1.西医治疗方案

（1）氧疗过程：入院予以心电监护、监测血氧饱和度（指氧饱和度89%），清醒俯卧位通气，鼻导管吸氧3L/min呼吸支持。

（2）抗病毒治疗：2022年5月8日予奈玛特韦片/利托那韦片150mg，每日2次，连用5日。

（3）抗炎治疗：入院予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，每12小时1次，连用5日。

（4）抗感染治疗：无。

（5）免疫治疗：2022年5月8日予人免疫球蛋白20g，每日1次，连用3日。2022年5月10日恢复期患者血浆200mL，治疗1次。

（6）抗凝治疗：入院予皮下注射胸腺法新1.6mg，每日1次。2022年5月7日予低分子量肝素钙注射液5000U，每日1次。

（7）其他：入院予肠内营养粉。二羟丙茶碱0.5g，静脉滴注，每日1次。乙酰半胱氨酸颗粒两包口服，每日3次。奥美拉唑40mg口服，每日1次。

2.中医治疗方案

（1）2022年5月7日一诊：患者无发热，最高体温36.8℃，咳嗽，咳痰，痰中带血丝，胸闷，气短，有时呼吸不畅，胃纳可，大便3日未解，小便正常，血氧饱和度89%。舌红，苔腻，脉弦滑，患者舌象如下（见附录彩色图图1-1）。

四诊合参，中医辨证考虑疫毒闭肺，毒损肺络。湿热邪气入里，邪气炽盛，闭遏气机，肺气失于宣发肃降，故咳嗽、咳痰，憋闷气促。湿热相合，肺为娇脏，容易入络伤络，故而可见咳血表现。方取麻杏石甘汤、宣白承气汤、达原饮加减。拟方如下：麻黄6g，杏仁15g，生石膏20g（先煎），瓜蒌15g，大黄9g，枳实12g，芒硝6g，葶苈子15g，桃仁9g，赤芍15g，侧柏叶20g，羚羊角粉3g（冲服），草果10g，槟榔9g，蝉蜕6g，连翘9g，苍术12g，桔梗9g，黄芩12g，生甘草6g。3剂（2022年5月8～10日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（2）2022年5月10日二诊：患者无发热，咳嗽减少，咳痰，痰黄白相兼，痰中无血丝，咽干咽痛，倦怠乏力，胸闷，胃脘痞，服药后当天解溏便，后大便每日1次，大便不爽，小便正常，血氧饱和度93%。舌红，苔薄白腻，脉濡滑。证属湿热蕴肺，枢机不利。治以清热化湿，宣肺透邪。方取麻杏苡甘汤、升降散、达原饮加减。拟方如下：麻黄6g，杏仁15g，薏苡仁15g，桑白皮10g，金银花9g，连翘9g，黄芩10g，浙贝母15g，草果10g，槟榔9g，蝉蜕6g，广藿香12g，苍术15g，厚朴10g，大黄5g，马鞭草15g，绵马贯众10g，生甘草6g。3剂（2022年5月11～13日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（3）2022年5月13日三诊：患者无发热，咳嗽，黏痰少，痰中无血丝，乏力纳差，胸闷气促好转，咽干无咽痛，有时口苦，不欲多饮，二便正常，血氧饱和度95%。舌红，苔薄白，有裂纹，脉濡滑。原方基础上去大黄加西洋参15g，拟方如下：西洋参15g，麻黄6g，杏仁15g，薏苡仁15g，桑白皮10g，金银花9g，连翘9g，黄芩10g，浙贝母15g，草果10g，槟榔9g，蝉蜕6g，广藿香12g，苍术15g，厚朴10g，马鞭草20g，绵马贯众10g，生甘草6g。3剂（2022年5月14～16日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（4）2022年5月16日四诊：患者无发热，咳嗽痰少，动则胸闷气急，汗出，咽干，乏力，纳差，二便正常，血氧饱和度97%。舌红，苔薄白少津，脉滑。证属肺脾气阴两虚。治拟清热化湿，益气健脾。拟方如下：太子参30g，芦根20g，薏苡仁20g，橘红9g，茯苓15g，法半夏9g，竹茹10g，南沙参15g，黄芩15g，金银花15g，连翘15g，广藿香12g，苍术15g，厚朴10g，马鞭草15g，绵马贯众10g，生甘草6g。3剂（2022年5月17～19日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（5）2022年5月19日五诊：患者5月18日和5月19日连续2日核酸阴性。复查胸部CT示两肺炎症明显吸收。目前情况好转，偶有咳嗽痰少，无明显胸闷气急，咽干，乏力，动则气短汗出，纳差，二便正常，血氧饱和度96%。舌红，苔少津，脉滑。证属肺肾气阴两虚。治以益气养阴，补肺益肾。方取百合固金汤加味，拟方如下：生晒参15g，西洋参15g，黄芪15g，百合15g，麦冬10g，浙贝母10g，玄参10g，桔梗6g，白芍10g，当归10g，生地黄15g，熟地黄15g，知母9g，天花粉15g，炒麦芽10g，藿香10g，黄芩10g，甘草6g。3剂（2022年5月19～21日）。水煎服400mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（六）疗效评估

1.体温变化趋势　患者入院经中西医结合治疗后，体温平稳，未见升高。

2.主要症状　患者属于重型，病程前期以胸闷气短，咳嗽咳痰，偶有痰中带血症状为主，经过中西医结合治疗后，呼吸道症状明显改善，恢复期以体虚症状为主。

3.生化检查变化　见表1-1～表1-3。

4.胸部影像学变化　见图1-2～图1-4。

（七）出院时情况

患者神志清，精神可，咳嗽咳痰轻微，动辄汗出，无胸闷气促，无腹痛、腹泻，胃纳可。胸部影像学显示，炎症明显吸收；连续两次鼻咽拭子核酸检测阴性。2022年5月20日出院。随访两周未见核酸复阳。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　本病属于中医学“疫病”范畴。重型新冠病毒感染由于疫毒致病，湿热互结，郁阻气机，枢机不利，气不运血，瘀血阻络，继而出现了邪气袭肺、壅肺、闭肺，毒损肺络、内闭外脱等临床演变过程。肺与大肠相表里，肺气不宣，腑气不降，合并阳明腑实，表现为腹胀、便秘；病情比较复杂，病机特点为“湿、热、毒、瘀、闭”，尚未达到脱证。病位主要在肺，与脾胃、大肠密切相关。

一诊时，考虑疫毒外侵，入半表半里的膜原，同时邪毒入肺病，在上焦气分，痰热壅肺，出现咳嗽、咳黄痰、乏力等症状，毒伤肺络则见咳血。肺与大肠相表里，痰热阻肺，肺气不降，势必影响大肠传导，致腑实热结，临床出现便秘。《明医指掌》中有言：“大肠为肺之腑……而肺失清化之令，脏不受病而病其腑。”治疗上，痰热郁而化燥，导致腑气不通，会加重病情，故临床治疗主张清肺祛痰，通腑泄热。方取麻杏石甘汤、宣白承气汤、达原饮加减。《温疫论》云：“客邪贵乎早逐。”“不传则邪不去，邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起。”麻杏石甘汤宣肺清热，开解肺郁。宣白承气汤“脏腑合治”，上宣肺气，下攻腑实，宣肺泄热，导滞通便，使腑气得通，肺气得宣，气机自调，则喘嗽诸症自平，为阳明温病肺气失宣、腑气不降而设。《温病条辨·中焦》云：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”《温疫论》达原饮透邪外出，开达膜原，辟秽逐邪。再加上侧柏叶、赤芍凉血止血。考虑病久入络，加用桃仁活血。

二诊时，患者大便已解，痰中带血丝好转，湿热蕴结上中二焦，病位在肺，湿浊毒邪郁肺，导致肺气失畅，枢机不利。以《金匮要略》麻杏苡甘汤加《医方类聚》神术散宣肺、化湿、透邪，《温疫论》达原饮辟秽逐邪，《伤寒瘟疫条辨》升降散升清降浊，调畅气机。再加上马鞭草、绵马贯众清热解毒，加强祛邪之力。

三诊时，患者症状持续好转，出现口苦，乏力，复查胸部CT有所改善，效不更方，加西洋参益气养阴。

四诊时，考虑患者久病脾胃虚弱，气阴不足，予健脾补肺、益气养阴扶正、清热化湿祛邪治疗。

五诊时，患者胸部CT基本恢复正常，恢复期见肺肾气阴两虚，营血亏损。予百合固金汤，金水并补，尤以润肺为主，滋养之中兼以清热凉血、宣肺化痰，阴血渐充，虚火自清，而收顾护肺阴之效。

2.用药分析　这是一例中西医结合治疗的重型新冠病毒感染患者。西医治疗着重吸氧、抗病毒、增强免疫、抗炎、化痰、营养支持等。中医药治疗重症肺炎疗效明确。中医学认为，湿热疫毒侵袭，痰瘀互结，虚实夹杂，主要以病机、病位变化指导中药的治法应用，用药控制截断病情在气分，防止热入营血。如清热化湿、健脾益气固脱、凉血养阴、增液行舟等，可起到去除病邪，提高机体免疫功能，保护脏腑功能，减轻机体微循环障碍与抗组织纤维化程度等作用。同时，“六腑以通为用”，结合“肺合大肠”，从通腑宣肺、泻下里结入手，一旦燥实下泻，肺复宣降，则气顺喘平。逐出大肠之邪，既有利于恢复肠道组织和功能，又可减轻肺脏负担，从而改善肺循环，利于病灶清除。

3.得失点　本案是中医药联合西医成功治疗新冠病毒感染重症患者案例。我们发现，重症患者的免疫功能降低很快，当感染加重后，炎症因子会过量释放，多种协同作用会加剧炎症反应，并形成炎性反应网络，引起全身炎症反应综合征，导致新冠病毒感染患者病情进行性加重。若治疗不及时，会出现“炎症风暴”的可能，甚至引起多器官功能障碍。

我们及时运用中医药干预，以扶正祛邪，标本兼治。前期治疗以祛邪为主，予清热化湿、宣肺通腑为主；后期以扶正为主，给予补肺益肾，健脾化痰，祛邪同时匡扶正气，纠正炎症网络平衡紊乱，改善细胞免疫系统功能，抑制炎性因子释放，从而快速消除炎症，恢复免疫功能，促进患者早日康复。

（上海中医药大学附属曙光医院陈麒整理）