第二节 换药与拆线

换药与拆线是外科临床工作中常用的基本技术。换药（dressing change）又称为敷料更换，是处理创口最常用的方法。换药时应当根据创口的具体情况，选择恰当的方式。拆线（suture removal）是指去除创口皮肤缝合线的操作。换药与拆线关系到患者创口的愈合，应予以重视。

一、换药

【目的】

观察创口愈合情况，判断有无异常并更换敷料。如有异常，给予针对性的处理，促使其更快更好地愈合。

【适应证】

1.一期缝合的无菌手术创口，通常于术后第3天第一次换药，观察创口有无异常。

2.创口辅料有异常渗液或患者主诉创口异常疼痛时，应给予换药并检查创口有无出血、渗液、血肿、感染及切口裂开等情况。

3.对放置烟卷、皮片、纱条等引流物的创口应根据渗出情况每日换药一次至数次，以保证引流有效和维持患者舒适。

4.留置创口内的引流物或单独放置的引流物需要松动、更换、部分拔除或全部拔出者。

5.感染创口需要通过换药来清除坏死组织、脓液、异物，以达到充分引流、促进愈合的目的。

6.创口敷料松脱、移位，或包扎、固定失去应有的作用或者造成患者明显不适或影响肢体血液循环者需要给予调整。

7.创口敷料被尿、粪、消化道分泌物或其他污物污染者。

8.管状引流物的周围需要适时换药以防感染。引流物拔除后留有较深的窦道，需改用纱条引流防止皮肤过早愈合，使其自底部逐渐愈合。

9.外科缝合创口已愈合，需要拆除缝线者。

【准备事项】

1.物品准备

（1）换药包内应有治疗碗2只，镊子2把（或血管钳2把），拆线包还包括拆线剪刀l把。

（2）换药用品：碘附或75%酒精棉球、生理盐水棉球、灭菌的干棉球、纱布、棉签、无菌手套、胶布。

（3）其他可能用到的物品，如：手电筒、探针、注射器、局麻药、汽油、松节油、引流条、胸带、腹带、造口袋、酒精灯、打火机等，应根据创口情况酌情选择。

（4）物品摆放以便于取用，尽可能减少污染机会为原则。通常先用的物品后取放在上面，后用的物品先取放在下面。

2.患者准备

（1）告知患者将要进行的换药的目的、大致过程及可能出现的不适，使其有所准备。

（2）协助患者采用舒适、创口暴露充分、便于操作的体位，同时注意保护患者隐私、避免不必要的身体暴露。

（3）如估计换药过程较复杂或可能引发严重的疼痛，可酌情给予镇痛或镇静药物以解除患者的恐惧及不安。

3.医师准备

（1）告知患者的同时，应当了解创口的情况，包括：位置、长度或大小、渗出量、有无引流物等，以便做好恰当的物品准备。

（2）穿工作服，戴帽子、口罩，修剪指甲，洗手。

（3）合理安排换药时间：应避开病室清扫、患者进餐及亲属探视时间，并要求无关人员回避。

（4）选择合适的换药地点：可根据换药操作的复杂程度、参与人员多少等选择病房、换药室进行，必要时可进入手术室换药。

【操作方法】

1.轻柔地揭开胶布，避免指甲损伤患者皮肤或引起疼痛，用手移去外层敷料，将其内面（污染面）向上放在弯盘内。

2.用镊子将内层敷料顺创口方向轻轻揭去，如果因为分泌物干结而黏附在组织上，不可暴力揭去，应使用生理盐水棉球充分浸润后除去。如创口内还有纱条等引流物，也应同法除去。

3.两把镊子（或止血钳）用法：通常右手持一把镊子直接用于接触创口，左手持另一把镊子专用于夹取和传递换药碗中清洁物品，两把镊子不可混用，不可直接碰触，不可逆向传递物品。

4.消毒创口及周围皮肤，用碘附或75%酒精棉球适当用力平行于创口方向擦拭创口及周围皮肤，范围大约距切口3～5cm，擦拭3遍。对于清洁创口由内向外擦拭，感染创口则反之。用盐水棉球清洁创面，轻沾拭去分泌物。棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后丢弃。

5.检查创口并根据其具体情况做相应处理，此为换药的核心内容。

（1）缝线反应：术后2～3天针眼及缝线附近皮肤发红，不一定是感染，局部消毒后，可以酒精纱条湿敷，继续观察。

（2）缝线针眼感染：针眼部红肿、硬结或溢脓。应拆除缝线，扩大引流，多能自愈，不提倡局部应用抗菌药物。

（3）创口疼痛、红肿或局部渗液：应仔细检查创口全长，观察有无局部红肿或肿胀或隆起，明确压痛部位，触诊有无波动感或硬块，必要时用血管钳撑开可疑之处（有时需拆除1至数针缝线），在良好的照明条件下探查创口深处，以明确问题所在及其性质。如为血肿，应当清除血肿，以凡士林纱条填塞压迫或结扎血管；如为炎性渗液或脓液，应当用3%过氧化氢溶液和生理盐水顺序冲洗，尽可能去除感染区的异物、深层缝合线、坏死组织，适当引流；如为脂肪液化，也应通畅引流，避免感染。最常用的引流物有生理盐水纱条、碘附纱条、碘仿纱条、呋喃西林纱条、藻酸盐、橡皮片等。对于感染者应取分泌物行细菌培养以及药物敏感试验，指导抗菌药物选择，不提倡局部应用抗菌药物。

（4）引流物的处理：换药时应观察引流物固定是否确实，引流效果是否符合预期，如果引流量过少，往往提示引流不畅，应做适当处理。皮片引流可以稍稍拔出少许，或者拆除皮片附近结扎过紧的缝线；对于引流应向外拔出1cm左右同时略加旋转；各种管式引流均应注意有无堵塞，可以挤捏数次加以疏通，必要时可以无菌生理盐水冲洗。

（5）观察肉芽生长情况，作相应处理：①如肉芽粉红，颗粒状，触之易出血为新鲜肉芽。如果新鲜肉芽比较平坦，用无菌盐水棉球拭去切口渗液后，盖以凡士林纱布即可，一般2～3天换药一次；②如肉芽色泽鲜红，表面呈粗大颗粒状，边缘高于创缘，为肉芽生长过度。可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用10%～20%的硝酸银溶液烧灼，再用等渗盐水擦拭；③如肉芽苍白、颜色较淡、潮湿，为肉芽水肿。可用3%～5%的高渗盐水或20%～30%硫酸镁溶液纱条湿敷。

（6）经久不愈的创面往往存在异物、线结、引流不畅、血液循环不良、特异性感染或营养不良等局部和全身原因。换药时应注意查找其局部原因，然后给予针对性的处理。

（7）因腹压的存在，腹部手术切口有发生切口裂开的可能，一旦发现此种情况，应立即用较厚的无菌敷料覆盖保护，防止脏器污染及继续膨出，立即手术。

6.用无菌纱布遮盖创口，覆盖范围超出创口边缘3cm以上，下层纱布光滑面向下，上层纱布光滑面向上，一般6～8层纱布。贴胶布固定敷料，贴胶布方向应与该处躯体运动方向垂直，胶布两端应超出辅料两侧边缘3～5cm左右，敷料两端边缘0.5cm以内应各贴一条胶布，否则敷料易于卷起、脱落。

7.换药结束后，帮助患者整理衣被。

8.将污染敷料丢弃在指定的污物桶内，刀片、针头、缝针等锐物弃入锐器盒内。简单清洗使用的器械、换药碗盘等。

9.换药完毕后，做好记录。

【注意事项】

1.应严格无菌操作，避免交叉感染。两把镊子不可混用，不可直接碰触，不可逆向传递物品。如给多人换药时，应先清洁后污染，先简单后复杂，一个患者多个创口时也是如此。

2.要关爱患者。动作应当稳、准、轻，避免不必要的暴露患者身体，换药结束后帮助患者整理衣被。

3.碘酊、酒精刺激性较大，只可用于消毒皮肤。碘附可用来消毒皮肤，也可以用来消毒创面。

4.感染创口或创面处理的关键是“去除异物、通畅引流”。

5.处理深的创腔，应有良好的照明，以利于发现和处理问题。

6.注意避免浪费，应根据创口情况准备恰当数量的敷料和用品。

7.对于特殊感染的创口，如气性坏疽、破伤风、铜绿假单胞菌感染等创口，换药时应严格执行隔离制度，除必要的物品外，不带多余的物品。用过的器械须专门处理，辅料等要焚烧处理。

8.必须妥善处置换药后的垃圾，不得随意丢弃。

二、拆线

【目的】

去除皮肤创口的缝合线。

【适应证】

1.各种不可吸收线缝合的创口，愈合良好、达到拆线标准者。

2.缝合创口有明显感染者，应提前拆线，以通畅引流。

【禁忌证】

拆线没有严格意义上的禁忌证。但对于年老、营养不良、严重贫血及伴有明显咳嗽且为胸腹部切口的患者应延迟拆线，也可根据患者实际情况给予间隔拆线，使用电刀的切口一般应推迟1～2日拆线。

【准备事项】

基本同换药准备事项，但物品中必须有拆线剪刀。

【操作方法】

1.取下创口上的敷料，方法同换药时操作方法。

2.消毒：以碘附或75%酒精棉球由内至外消毒创口及周围适当范围皮肤两遍。

3.拆除缝线的动作概括为4个字“提”、“压”、“剪”、“抽”。用镊子或血管钳夹住线头向线结同侧斜上方（与皮肤约呈45°）稍用力提拉，同时用闭合的剪刀头对抗性下压皮肤，使原先埋在皮下的缝线露出皮外2mm左右，随之将剪刀尖插入线结下，在由皮内拉出部分剪断缝线，然后将缝线向线结同侧斜上方向抽出。

4.再次将创口及其周围皮肤消毒一遍，覆盖敷料并固定，方法同换药。

5.帮助患者整理衣被。

6.正确丢弃垃圾，记录创口愈合情况。

【注意事项】

1.“提”线结目的是拉出一小段原来埋于皮下的缝线，要领是避免线圈旋转，使原露在皮外部分进入皮内，增加感染可能。

2.“压”皮肤目的是在“提”线结的同时对抗缝线的摩擦力以固定皮肤，使皮内的缝线更易于拉出一小段。

3.“剪”时一定要在皮内拉出那部分剪断缝线，不可在原来裸露在外的部分剪断缝线，同样是为了避免后来抽出缝线时使原露在皮外部分经过皮内，增加感染可能。

4.“抽”出缝线时要避免产生使创口两侧组织分离的张力（由缝线和组织间的摩擦力产生），正确的抽线方向只会产生相互挤压的张力，从而避免把创口拉开。

5.其余注意事项同换药。

【提问要点】

1.处理感染创口的关键是什么？

2.换药和拆线应注意哪些事项？

3.拆线的动作要领有哪些？

（张卫东）