第四章　病毒性肝炎

非感染性肝病如自身免疫性肝炎、药物性肝损伤、Wilson病等均需与病毒性肝炎相鉴别。病毒性肝炎一般是指由肝炎病毒引起的肝实质的弥漫性炎症。根据发病情况及病程,可分为急性、暴发性、慢性和携带者状态。肝损伤的模式与多种因素有关,包括病毒类型、宿主的免疫反应、伴随其他病毒感染和病理改变等。嗜肝病毒包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒,除了乙型肝炎病毒为双链DNA病毒,其余均为RNA病毒。急性病毒性肝炎通常由嗜肝病毒感染引起,但在一些免疫功能低下的患者,非嗜肝病毒（腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒等）感染亦可引起。EB病毒（Epstein-Barr virus,EBV）为包裹的双链DNA病毒,属疱疹病毒科。原发EBV感染,儿童通常无症状,青少年和成人可表现为传染性单核细胞增多症,常伴短暂且自限性的转氨酶升高。EBV感染亦与其他肝脏疾病相关,包括移植后淋巴增生性疾病、淋巴上皮瘤样胆管细胞癌、炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤,EBV相关的平滑肌肿瘤和噬血细胞综合征等。腺病毒为无包裹的双链DNA病毒,可引起上/下呼吸道感染、淋巴结病和结膜炎,偶可引起急性肝炎。腺病毒性肝炎的特征性表现为坏死性肝炎。

急性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎和丁型病毒性肝炎均可进展为慢性,尤其是丙型肝炎病毒感染。慢性肝炎的定义为肝脏持续性的炎症反应超过6个月,表现为乏力、肝大等临床症状和/或生化指标的异常。尽管临床实验室检查可明确部分慢性肝炎的病因,但肝活检仍然很重要。

肝活检在慢性肝炎中的意义：①明确临床诊断的正确性；②排除许多其他慢性肝炎的病因；③将疾病分级和分期；④鉴别出其他并发的肝脏疾病；⑤监测特异性治疗的疗效；⑥明确某一患者或疾病特异的细胞和分子标志,从而获得更准确的诊断、预后信息及更特异性的治疗。急性肝炎通常不是肝活检的指征,一方面由于不同病因引起的肝脏组织学改变通常无特异性,另一方面由于穿刺样本误差大,在衡量肝损伤严重性中的作用非常有限。

一些半定量的分级、分期系统可用于慢性病毒性肝炎的炎症活动度分级和纤维化分期的评估,目前常用的评分系统包括Scheuer、Metavir和Ishak评分系统。

本章重点图示乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、EB病毒性肝炎和腺病毒性肝炎,进一步了解它们的病理特点,从而与其他非感染性肝病相鉴别。