（一）外感热病的病因和病机

【外感热病的病因】

通常认为热病的外感原因有风、寒、暑、湿、燥、火六淫，还有疫疠之气（杂气、异气、戾气）等多种提法。六淫是基本的概念。六淫之中，由于暑、火可统于热，而且在理论表达上，风、寒、暑、湿、燥是天之五气，火则与木、土、金、水同为地之五行。因此火与风、寒、暑、湿、燥仅可相配而不能并列，所以六淫实为风、热、燥、湿、寒五淫。其中风、热、燥是阳邪，湿与寒是阴邪。为与内生的五淫相区别，外感热病之五淫称为外五淫。

外五淫的含义有二。

（1）气象因素：如中暑、中寒之病因分别是高温和低温。但病因是引起疾病的必需原因和条件的总体，气象因素在热病发病学中，并不总是如中暑、中寒那样成为直接的必需的原因，而往往是起条件作用。

（2）外感病毒：早在《黄帝内经》就有致病之毒的概念，如《素问·刺法论》云：“避其毒气……即不邪干。”外感病毒概括了外感热病致病因素的外来伤害性质，又区别于通常的气象、环境变化，在中医学中是个病因实体的概念。依其是否有传染性，区分为外五淫毒和外五疫毒两类，外五淫毒能致发外感热病，但无传染性；外五疫毒不仅能致病，而且有强烈的传染性。如《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”外五淫毒或外五疫毒侵入人体后如不即发病，潜伏于人体内，过后方发者，称为“外因伏邪”，是伏邪的一种。

外感病毒所致的外感热病，反映在临床症象上的特性，最基本的有风、热、燥、湿、寒五种，在无法分离外感病毒实体的条件下，只能以五气特性作为其分类依据。因此早在《黄帝内经》就将外五淫毒各自命名为“风毒”（即《素问·生气通天论》所谓“大风苛毒”）、“热毒”“燥毒”“湿毒”“寒毒”（见《素问·五常政大论》）。外五疫毒同此，但从天人相应、天之五气配地之五行的理论认识出发，应有“风木疫毒”“火热疫毒”“燥金疫毒”“湿土疫毒”“寒水疫毒”之分。从吴又可《温疫论》“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”来看，可见他已认识到温疫的成因，非单纯气象因素所能解释，而是由一种传染性的病因实体所致。这固然是中医外感热病病因学上的一个进步，但他对《素问》“五疫”之旨未能深究，疫分为五之义不明，抹煞了疫毒的五气特性，只是笼统地以“异气”“戾气”“杂气”等名之，则是不利于疫病辨证论治的。大量的临床事实证明，辨明疫病病因的五气特性，是提高其临床疗效的关键所在。如吴又可的达原饮，对于湿热疫病的湿偏重者诚有良效，否则就不一定有效，甚至还会加重病情（如误用于燥热疫病的清瘟败毒饮证）。

外感病毒虽有五气特性之分，但不论外五淫毒或外五疫毒，五气之间往往相兼为病。如风寒、风热、风湿、温燥、凉燥、湿热、寒湿等。

外感病毒虽有致病实体的含义，但还不能与现代医学所谓的细菌、病毒等一一相当。因为外感病毒是广义模糊的病因概念，主要以外感热病的临床特点为认识基础，重在风、热、燥、湿、寒五气分性，与现代医学之细菌、病毒等概念不同。如同一种流感病毒，由于环境、体质的差异，所致病证的临床特征可有一定区别，其中医的病因确定分别为风寒、风热等，而这些病毒的确认同样可应用于其他致病性微生物感染的病证上。

外感病毒一词的提出，内含外感热病治宜解毒的内容。如前所述，从喻嘉言所谓病在上焦宜升而逐之兼解毒、病在中焦宜疏而逐之兼解毒、病在下焦宜决而逐之兼解毒来看，可见解毒法之丰富。但解毒法仍然必须受辨证论治这一原则指导，应对不同的外感病毒证各行其法，如风寒病毒证之用荆防败毒散，风热病毒证之用普济消毒饮，燥热病毒证之用清瘟败毒饮，湿热病毒证之用甘露消毒丹，火热病毒证之用黄连解毒汤等。还有许多外感热病方剂虽无解毒之名，却有解毒之实，如麻黄汤、麻杏甘石汤、白虎汤、承气汤、清营汤、犀角地黄汤、三仁汤、连朴饮等，都是主治由相应外感病毒所致的外感热病的重要方剂。

对于中医的解毒法不能单纯地理解为抗感染作用，虽然许多单味中药的抗感染作用业已证明，如大青叶、板蓝根、金银花等对多种细菌和病毒有抑制作用，近年来对中药复方的研究也发现，有的方剂确实有抗感染作用，但无论单味中药抑或中药复方，迄今为止所证实的抗感染、抑灭微生物的效价，都不能与现代医学的抗生素相当。然而只要辨证论治恰当，往往可收到满意的疗效。这是由于抗生素作用于病原个体，而中药方剂着眼于疾病的整体。例如肠伤寒，中医称为湿温，使用氯霉素可以迅速抑灭伤寒杆菌，退热较快，但退热之后，常见患者的湿热症状依然存在，此时如能运用中医辨证论治，必能迅速消除，促进康复。假使单纯以中医辨证论治肠伤寒，湿重于热者，以三仁汤为主，少佐黄连解毒汤；热重于湿者，以黄连解毒汤为主，少佐三仁汤，也可用连朴饮随证化裁通治；有正虚先兆的及时扶正，一般都可获得良好效果，虽然退热时间迟于氯霉素，但康复则较之为快。实验证实，上述三方尤其是其中的黄连、厚朴能抑制伤寒杆菌，但力量远不及氯霉素，因此此三方既非属于特异性病原治疗，也不同于对症治疗，三方的药理机制肯定是很复杂的，决不可以简单对待，只有辨证运用，才能恰到好处。

许多中药具有抗感染作用，并不限于清热解毒药。近时中医界治疗急性热病崇尚清热解毒一法，以为是中医的病原治疗，尤其是当前现代医学对病毒性感染治疗乏术，因而试图用清热解毒法弥补现代医学的不足，这固然值得重视和探索；但视清热解毒为唯一的抗感染法，显然离开了中医的辨证论治原则，实际上模糊了热淫（疫）病毒与感染性病毒的概念界线，降低了治疗的精确性。例如同为流行性出血热，虽然有些地区多见温疫的温热病毒证，法当清热解毒；但有些地区（如江西）则多见温疫的湿热病毒（湿偏重）证，法当祛湿清热解毒、宣畅三焦气机；此外还能见到伤寒太阳少阳合病的柴胡桂枝汤证、太阳少阴两感的麻黄细辛附子汤证、少阴阴盛格（戴）阳的通脉四逆汤证等寒疫证。这说明同一现代医学意义上的病原体，当引起热病时，并非清热解毒一法所能统治。于此亦可见，由于流行性出血热等疾病的中医证型的多样性，要求临床医生要融会贯通伤寒和温病学说，只有把寒温统一起来，才能左右逢源，应付自如，否则就难以适应临床的需要。

还须指出，风、热、燥、湿、寒外五邪中，无论气象因素或外感病毒，都应以寒、热二邪为主。寒邪和热邪与环境条件、人的体质因素一起决定外感热病的寒热性质。而风、湿、燥三邪侵袭人体时一般必兼寒或兼热，如上述风寒、风热、湿热、寒湿、凉（寒）燥、温（热）燥等。寒热二邪一方面性质对立，致病迥异，另一方面又都置于统一的外感热病病因系统中，这表明在外感病因问题上，也应具有寒温统一的观点。

【外感热病的病机】

外邪作用于人体所引起的病位、病性、病势等发生、发展的机理，就是外感热病的病机。

1.外感热病的发生

人体一时性抵抗力不足或素体虚弱，感受外邪，激发相应的病理反应，这就产生外感热病。如其邪属外五淫毒致病，则无传染性；若属外五疫毒致病，则具有强烈的传染性。从其发病的临床表现来看，则有表里、寒热、虚实之别。

外感病毒主要通过皮肤毛窍和鼻进入人体。由于毛窍、鼻、太阳、肺四者密切的生理、病理联系，都与表位有关，故邪入其处都可出现伤寒和温病共有的表证，只不过是病性不同而已。因此，前人主观派定寒邪外从毛窍入于太阳而宜横看和温邪上从鼻入于上焦肺而宜竖看的观点，显然是片面的。因为无论伤寒或温病，在病位上都各自有其纵横看法。但寒温外感热病初起，并非都现表证，也有起病即现里证或表里相兼证或半表半里证的。例如外邪上从口而直中入于中焦胃发病，即随其胃气抗邪力量的强弱，而现中焦阳明或太阴里证（“实则阳明，虚则太阴”）。这就是前人所说的直中证，过去仅限直中证于伤寒三阴病，其实是不全面的。所谓直中，即外邪直接中入其处而立即发病之意。由于前人有轻者谓之伤，重者谓之中之说，故直中是指重证言。而寒温外感初起表证属轻证，虽然也是外邪直接中入其处而立即发病，但不得以直中论。由此推之，则除外邪伤于太阳经和上焦肺卫分的寒温表证外，凡是外邪直接中入阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴和上、中、下焦的气、营、血分而起病即现里证（表里相兼证、半表半里证）的，都应纳入直中证的范围。因此，不仅伤寒有直中证，温病同样有直中证。这里可能有人会问：既然外邪可以直中入里发病即现里证，那么以发病即现里证为标志的伏邪说就没有存在的必要了。我的回答是，直中和伏邪是两个不同的概念，直中是外邪直中入里面立即发病，伏邪是伏藏于里而不立即发病。伏邪有外因伏邪（外五淫毒或外五疫毒内伏）和内因伏邪（内五淫邪等内伏）之分，它常和体质（如心火热质、肝木风质、肺金燥质的阳脏热体和脾土湿质、肾水寒质的阴脏寒体以及阴阳寒热错杂体等）结合在一起，起着对疾病发生发展的易感性和倾向性的重要作用，是一个在疾病防治上具有深刻意义而值得认真研究的课题。还须说明的是，外邪可以直中入里和外邪可以伏藏于里，并非互相排斥，而是相得益彰的。因为外邪既可直中入里而立即发病（如中寒、中暑等），也可在直中入里后经过暂时的伏藏（如伏寒、伏暑等）而后发病。

寒温外感热病初起的表证之所以有寒热病性的不同，首先是决定于寒邪或温邪的毒性，其次是决定于阴脏寒体或阳脏热体的体质。一般来说，寒邪易感于阴脏寒体之人，多见恶寒、发热、口不渴、脉浮紧等；温邪易感于阳脏热体之人，多见发热、口渴、不恶寒或微恶寒、脉浮动（滑）数等。所以《伤寒论》太阳病篇在提示了伤寒和温病的证候后，接着就提出了“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的发病机理。

寒温外感热病初起的表证之所以有虚实病势的不同，是指体表邪正斗争的形势而言。即病邪在表，而正气向外抗邪有力者属表实证，如太阳病表实多见脉浮紧有力等症；病邪在表，而正气向外抗邪无力者属表虚证，如太阳病表虚多见脉浮缓虚弱等症。

2.外感热病的发展

外感热病发生后，随着邪正斗争纷繁复杂的具体情况而不断地发展变化，往往千头万绪，令人目眩神迷。但如能紧紧抓住表里出入和寒热、虚实转化这三个要领来梳理，自可心明眼亮而不致为其所惑。

表里出入体现了病位的改变。一般地说，由表入里是病情在加重。

其传变形式，在伤寒主要有：

（1）循经传：即按六经依次由太阳而少阳，而阳明（或由太阳而阳明，而少阳），而太阴，而少阴，而厥阴。

（2）越经传：即由太阳跳越一经以上向他经传变。

在温病主要有：

（1）顺传：如按卫、气、营、血依次由卫分而气分，而营分，而血分。

（2）逆传：如由肺卫分不经过气分而直接传入心包、营分、血分。

由表入里过程中还可以出现两个或两个以上病位的合并病证。一般病由太阳传少阳或阳明，或由卫分传气分而止者，由于病在阳分，正气抗力尚强，邪气虽盛，病情则重而不险，预后较良；若病由太阳传入三阴，或由卫分传入营、血分，由于病陷阴分，正气抗力已弱，邪气更加猖獗，故病情险恶，预后不良。至于由里出表，则多见于伏气病，是因内伏之邪逐渐加重到足以发病的程度，于是自内而发，先见里证。如其正气尚有力驱邪外出，则其病可由里出表，使病情由重转轻，由凶化吉。如《伤寒论》所谓太阴病至七八日，大便硬者，为阳明病，和少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱必便血，就是病由太阴或少阴转出阳明或太阳的例证。又如王孟英所谓“伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分……不比外感温邪，由卫及气，由营而血也”。结合温病发斑、透疹、出痘来看，也是伏邪自里出表的病机所致。由里出表的意义，一方面，疾病总体性质较为严重；另一方面，只要能出表，则尚有转机存在。如当出而不能出，使病邪闭结在里，则易导致不良后果。外感热病的病位动态还有一种是自上而下竖看的三焦病变，如温病初见肺卫证为上焦病；上焦不解，中传胃脾，是为中焦病；中焦又不解，末传肾肝，则属下焦病。伤寒也有相当于自上而下竖看的三焦传变的情况，如太阳表证，涉及肺卫，亦属上焦病；当病传阳明胃或太阴脾时，为中焦病；若病传为膀胱蓄水证或大肠蓄血证时，则属下焦病。不过外感热病初、中、末的发展阶段，并不一定表现为竖看的三焦传变，还可以表现为横看的六经或卫、气、营、血的传变。所以外感热病的病期与病位统一的传变规律，主要体现在表里出入。

寒热转化体现了病性的改变。一般地说，寒热转化的条件，首先取决于所感外邪的性质，但与体质、伏邪密切相关。这就是说，所感外邪虽为寒邪而易现寒证，但如伏有阳邪于阳脏热体之人，寒证就易于转化为热证。如伤寒郁阳化热的过程，由寒郁阳（寒邪外凝，正阳内郁）的麻黄汤证，发展到寒郁热（新寒外束，伏热内扰）的大青龙汤证（表寒重于内热），以至麻杏甘石汤证（里热重于表寒），再发展到寒化热（表寒已尽，里热独炽）的白虎汤证，即其例证。所感外邪虽为温邪而易现热证，但如伏有阴邪于阴脏寒体之人，热证就易转化为寒证。如温病化热最速，热主发泄，虽易伤津，也能耗气，甚至发展到亡阳虚脱，从而由热证转化寒证。故叶天士在《温热论》中有“面色白者，须要顾其阳气”的谆谆诲语，即其例证。但在外感热病过程中，并不一定都出现寒热转化，也有寒自寒，热自热，始终不互相转化，只是由浅入深，由轻加重而已，如伤寒太阳表寒证不解而传变为三阴里寒证；温病气分热证不解而传变为营、血分热证。这是因为前者体内阴盛阳虚，只能寒自寒化，而无从热化；后者体内阴虚阳盛，只能热自热化，而无从寒化的缘故。

虚实转化体现了病势的改变。一般地说，疾病邪正斗争形势的改变，主要取决于总体正气抗邪力量的盛衰。邪气包括阳邪与阴邪，正气包括阳气与阴精。阴邪所致的伤寒，如其正阳不虚，则发为伤寒实证，如表寒实证、里寒实证等；如其正阳素虚，则发为伤寒虚证，如表寒虚证、里寒虚证等。阳邪所致的温病，如其正阴不虚，则发为温病实证，如表热实证、里热实证等；如其正阴素虚，则发为温病虚证，如表热虚证、里热虚证等。这就是寒温外感发病虚实的基本形势。至其发展，在一定条件下，既可由实证转化为虚证，如由伤寒太阳表寒实的麻黄汤证转化为少阴里寒虚的四逆汤证，或由温病气分实热的白虎、承气汤证转化为血分虚热的复脉、定风珠证等；也可由虚证转化为实证，如《续名医类案》所载马元仪治周禹九少阴阴盛格阳案：伤寒五日，发热须三四人摇扇取凉，中痛呕逆，药入即吐，脉寸空大，关尺虚小。马元仪谓此证大汗一出，即不可救。急投白通汤加人尿、猪胆，服后呕逆随已，寸脉平，关脉起。继因中痛未除，而且口燥脉实，乃改用承气汤，下后周身发斑，两颐发肿，更进黄连解毒汤而愈。又如温病由于热邪炽盛，发泄太过，耗气甚至亡阳，而由实热证突变为虚寒证，经过救治，阳气回复，虚寒证解除后，又重现原有的实热证。这是由于正阳虽复，而邪热未除所致。

总之，外感热病的一般发展规律是由表入里、由寒变热、由实转虚；而由里出表、由热变寒、由虚转实则是特殊情祝。导致表里、寒热、虚实转变的机制，主要有：

（1）邪正力量对比：邪胜正衰则病进，正胜邪衰则病退。邪正力量对比，是疾病进退的决定性因素。

（2）经络脏腑的表里关系：表里、寒热、虚实变化与疾病循一定路线传变有关，如六经中的太阳与少阴、阳明与太阴、少阳与厥阴相表里，从而容易互传。

（3）伏邪和体质影响：伏邪和体质倾向在未病之前就存在于体内，热病发生之后参与其发展，影响热病的演变，所以是促成热病发展趋势的重要因素。如太阳病表证而先有寒饮或热痰内伏于肺者，就会传变为肺寒饮证或肺疫热证。素禀正阳不足或阴盛之体，易感阴邪，阴邪易于正阳不足之处，致病多为寒证，也易由热变寒。反之，素禀正阴不足或阳盛之体，易感阳邪，阳邪易入正阴不足之处，致病多为热证，也易由寒变热。

（4）治疗与护理是否得当：及时、正确的治疗与护理，可促使疾病的表里、寒热、虚实转向有利方向发展，加速痊愈和康复的进程，而不及时、不正确的治疗与护理，则会使疾病由轻而重，由重而危，甚至死亡。

以上四点，除治疗与护理是人为因素外，其余都与疾病自身的发展规律有关。在判断疾病的表里、寒热、虚实转变时，必须把自然因素和人为因素结合起来看，以求正确认识。