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第一节 审核处方
一、处方审核岗位职责
1．树立“以患者为中心”的服务理念，坚持文明服务，遵守药师职业道德。
2．严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理规定》，依法审核处方。
3．遵守劳动纪律，准时上岗。工作时间不得擅自离岗、串岗。
4．具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方的审核。
5．处方审核可减少或降低药物的有害作用，防止用药差错事故的发生，也是药学技术服务质量的体现。
6．药师审核处方是保证调配好处方的关键。只有审方药师审好处方，调剂药师才能调配出高质量的处方。药师要利用药品说明书、药学参考书或药物咨询软件提高处方审核的准确性和科学性。
7．药师应对处方的合法性进行审核，包括医师签名和处方权限。
8．药师应对处方的完整性进行审核，包括处方前记、正文和后记要填写完全。
9．药师应对处方的安全性和有效性进行审核，发现处方有用药不适宜的情况要进行干预，并认真记录总结，及时反馈临床，保证患者用药安全。
二、处方审核工作流程
（一）门诊、急诊、传染药房处方审核流程
（二）病房药房用药医嘱审核流程
审方药师从电脑HIS系统中接收医嘱，审核医嘱无用药不适宜后开始调配（其他同门诊药房处方审核流程）。
（三）静脉药物配制中心（PIVAS）处方审核流程
三、处方审核操作规范
（一）审核处方的合法性
处方必须符合《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理规定》、《医院处方管理制度》及公费医疗、医疗保险的有关规定；审核处方医师的签名样式，应该与医院药学部门保留的样式一致，防止代签或漏签。
（二）审核处方的规范性
审核处方前记、正文和后记是否填写清晰、正确、完整。
1．处方前记包括医疗单位名称、患者姓名、性别、年龄、门诊号或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、处方日期；麻醉药品和一类精神药品处方还包括患者单位、身份证编号或代办人姓名、身份证编号。
2．处方正文包括药品名称、剂型、数量和用法用量。
3．处方后记医师要手签或加盖专用签章。
4．如果是手写处方，字迹要清楚，涂改处医师要签字确认。
5．处方用法用量要表述清楚，不得用“遵医嘱”或“自用”等含糊字句。
6．处方用法用量要符合药品说明书规定，如果超量使用要注明原因或再次签字。
7．如果是儿童处方，年龄要写实际年龄，婴幼儿写日、月龄或注明体重。
（三）审核处方的适宜性
审核内容包括：
1．规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。
2．处方用药与临床诊断的相符性。
3．剂量、用法的正确性。
4．选用剂型与给药途径的合理性。
5．是否有重复给药现象。
6．是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
7．其他用药不适宜情况。
（四）特殊药品和管制药品处方的审核
审核毒药、麻醉药品、精神药品处方和权限管制的抗感染药等处方是否超过该医师处方权限。注意审核麻醉药品、精神药品是否使用专用手写处方：麻醉药品为红色、右上角标注“麻”；第一类精神药品为红色右上角标注“精一”；第二类精神药品为白色右上角标注“精二”。
1．门（急）诊一般患者
麻醉药品注射剂每张处方为1次常用量；控缓释制剂不得超过7日量；其他剂型不得超过3日量。第一类精神药品：同麻醉药品（哌甲酯用于治疗儿童多动症不得超过15日常用量）。第二类精神药品：一般不超过7日常用量，延长需要注明理由。
2．门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者
麻醉药品和第一类精神药品注射剂每张处方不超过3日常用量；控缓释制剂为不得超过15日常用量；其他剂型不得超过7日常用量。
3．住院患者
麻醉药品和第一类精神药品处方逐日开具，为1日常用量。
4．特别需要加强管制的麻醉药品
盐酸哌替啶为1次常用量，限医疗机构内使用。
5．权限管制的抗感染药是否超过该医师处方权限。 （五）处方干预原则
药师对处方的安全性和有效性有疑问时，要进行干预，与处方医师沟通，按照安全、有效、经济的原则与医师协商解决，决不能凭经验杜撰。
（六）分析、总结与反馈
对用药不适宜处方定期汇总分析，总结反馈给临床。
四、处方审核内容
（一）处方种类及处方集
《药品管理法》第五条规定：处方由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
1．普通处方
印刷用纸为白色，供门诊患者使用。
2．急诊处方
印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”，供急诊患者使用。
3．儿科处方
印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿童”，供门诊、急诊患儿使用。
4．第一类精神药品处方
印刷用纸为淡红色，右上角标注“精一”，供患者购买第一类精神药品使用。
5．第二类精神药品处方
印刷用纸为白色，右上角标注“精二”，供患者购买第二类精神药品使用。
6．毒、麻、放药品处方
麻醉药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻”，供患者购买麻醉药品使用。
7．处方集
世界卫生组织（WHO）将处方集定义为一本手册，它包含所选药物的重要临床应用信息，亦可以包含为开处方者和药品调配人员提供有关药品管理信息。国家处方集（national formulary，NF）是指导医生遵从国家药物政策的规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件，也是医院药事管理的重要文件。医疗机构处方集是简化的药物手册，供医师在开具处方和药师调配药品时参考有关药品名称、规格、剂量和相关药品管理信息时使用。
《处方管理办法》第十五条规定：医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务制定药品处方集。处方集是一部不断修订的药品集，它反映了医院有诊断和治疗经验的医学与药学专家对药品的临床判断，对医院的临床用药起到普遍的指导性和一定的约束作用，为医生合理用药提供依据。
处方集的编纂可以依据WHO的处方集模板进行。其基本组成为前记部分、正文部分、附录。前记部分包括目录、致谢、缩略语、前言、变更信息、对处方者的建议；正文部分包括药品信息（适应证、禁忌、警示、用法、不良反应）；附录包括药物相互作用，妊娠期、哺乳期妇女用药，肝、肾功能不全患者的用药。如卫生部于2009年颁布的《中国国家处方集》，其中收录药品1336种，对以药物治疗为主的199种疾病提出了用药原则和具体治疗方案，以达到合理使用药物的目的。可借鉴的例子有英国国家处方集（British national formulary，BNF）等。
（二）处方审核内容 1．四查十对
查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2．皮试
规定必须做皮试的药品，处方医师需注明过敏试验及结果的判定。
例：凡是药品说明书中规定需做皮试的药品，药师在审核处方时必须确认处方上标注有不过敏的皮试结果，常需做皮试的药物目录见附录一。如：
处方 1
处方分析：
处方未注明青霉素皮试结果，患者存在用药风险。
处理方法：
嘱患者先行皮试。
处方 2
处方分析：
患者青霉素皮试结果阳性，存在用药风险。
处理方法：
嘱医师更换抗生素。
3．处方用药与临床诊断的相符性
处方应写明临床诊断。如果发现诊断与用药不符，药师审核处方时应进行用药干预，如：
处方 3
处方分析：
阿卡波糖为治疗糖尿病的药物，相关诊断缺失。
处理方法：
告知医师将临床诊断填写完全。
4．剂量、用法的正确性
医师应按照诊疗规范和药品说明书中规定的用法用量开具处方，同时药师也应掌握药品正确的用法用量，逐一审核。如：
处方 4
处方分析：
该处方为住院患者长期医嘱单。多发性骨髓瘤化疗前需要常规使用激素，一般为连续使用3天，每天26片，3天共78片。此处方误写成1次的用量。
处理方法：
嘱医师更改用量。
5．剂型与给药途径的合理性
依据患者病情，根据药品说明书选择合适的药物剂型，适宜的给药途径才能保证药物的疗效和用药安全。
处方 5
处方分析：
缓释制剂通过捣碎进行鼻饲，失去了使用缓释制剂的意义，使大量的药物迅速释放，血药浓度有很大的波动，不易使需要的药物浓度维持在安全有效的范围内，甚至引起严重的后果。
处理方法：
提示医师更换普通剂型。
处方 6
处方分析：
给药途径不正确，腺苷钴胺注射液和维生素B 1注射液只能肌内注射，不能静脉注射。
处理方法：
提示医师更改处方用法。
6．重复给药问题 处方 7
处方分析：
两者均为钙离子拮抗剂，重复用药。
处理方法：
告知医师更改处方。选用1种，或再加另一类抗高血压药。
处方 8
处方分析：
骨化三醇是维生素D 3重要的活性代谢产物，阿法骨化醇在肝脏被迅速转化成1，25－二羟维生素D 3，其是维生素D 3的代谢产物，两药合用是重复用药。
处理方法：
告知医师更改处方。只选用1种即可。
7．药物不良相互作用和配伍禁忌 处方 9
处方分析：
克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加横纹肌溶解风险。
处理方法：
与医师沟通，调整处方。选用阿托伐他汀和阿奇霉素。
处方 10
处方分析：
两者有配伍禁忌，同一输液管输注会出现白色浑浊。
处理方法：
提示护士将2种液体分开输注。
处方 11
处方分析：
盐酸氨溴索注射液与亚胺培南／西司他丁钠存在配伍禁忌，两药相遇立即浑浊，产生白色絮状物。
处理方法：
提示护士在两药输注更换之间用生理盐水冲管间隔5～10分钟。
8．其他用药不适宜情况 处方 12
处方分析：
红霉素软膏为外用药，不适合点眼用。
处理方法：
告知医师调整处方。
处方 13
处方分析：
同一种药有不同制剂，盐酸特比萘芬有口服和外用两种。
处理方法：
反馈医师，用盐酸特比萘芬乳膏，外用。
处方 14
处方分析：
左甲状腺素钠说明书要求将1天需要量早晨1次顿服，可增加疗效，减少不良反应。
处理方法：
处方改为早晨空腹顿服。
9．高危药品及重点审核药品 处方 15
处方分析：
氯化钾浓度不超过3．4g／L，500ml液体中氯化钾1．7g，15%10ml KCl含氯化钾量为：10×15%＝1．5g，故1袋500ml液体中最高溶解1支15%KCl（10ml），该处方5支严重超量，拒绝调配。会导致肾衰竭等症状的高钾血症，危及生命。
处理方法：
告知医师更改处方，改为5ml。
处方 16
处方分析：
青霉素钠溶媒选错。
处理方法：
嘱医师更改医嘱，换成0．9%氯化钠注射液10ml／支。
10．毒、麻、精、放处方的审核
《药品管理法》规定，国家对麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品实行严格的特殊管理。对毒、麻、精、放处方审核意义重大。
（1）毒药处方审核：
严格执行处方常用剂量，计量准确。毒药总量不得超过1日极量。如超量用药，应由医师双行签字。毒药化学药仅指原料药，不包括制剂。配方用药由医疗单位负责，任何个人均不得从事毒性药品的收购、经营及调配。
（2）麻醉药品处方审核：
第一，审核处方形式，必须是手写处方；第二，审核处方前记、正文、后记，处方各项填写完全，字迹清晰，涂改须复核签字；第三，审核处方适宜性，临床诊断与用药相符，处方用法用量正确。
（3）精神类药品处方审核：
一类精神药品处方审核同麻醉药品处方审核。二类精神药品处方审核同普通处方，但不得超过7日用量，依情况可发最小包装。
（4）放射性药品处方审核：
放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记化合物。放射性药品须专业人员在特定的区域（如医疗单位设置的核医学科、放射性核素室）内使用；技术人员必须经过核医学技术培训考核。
五、处方审核实践
1．门诊处方 首先审核处方的合法性，逐项检查处方前记；理解医师处方治疗目的；再审核用药合理性。
门诊药房常见问题处方：
处方 17
处方分析：
两药合用可降低左甲状腺素钠的生物利用度。Fe 2＋与甲状腺素混合形成难溶性紫色复合物。
处理方法：
先服用左甲状腺素钠，至少2小时之后再服用琥珀酸亚铁。
处方 18
处方分析：
药师与医师沟通，患者主动要求服用氯化钾缓释片，医师不了解两药合用后会引起血钾升高。
处理方法：
嘱医师停用氯化钾缓释片。
处方 19
处方分析：
甲磺酸左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药物，与铝、镁、铁制剂合用时，可形成金属离子螯合物而减少吸收，不宜合用。
处理方法：
建议医师停用铝碳酸镁，改用吉法酯。
处方 20
处方分析：
阿仑膦酸钠片不良反应有对消化道的刺激作用，患者存在用药风险。
处理方法：
告知医师停止处方。
2．住院医嘱 住院医嘱是住院患者的药物治疗方案，具有随时更改性。审核处方要以临床诊断为依据。
（1）审核注射剂时注意溶媒选用、溶媒用量和输液滴速。
处方 21
处方分析：
灯盏花素为弱碱性药品，与之合用的药物pH不得低于4．2。而5%葡萄糖注射液pH为3．2～5．5，因此，灯盏花素宜用0．9%氯化钠注射液（pH 6．5～7．5）溶解，以防发生不良反应。
处理方法：
告知医师更改溶媒。
处方 22
处方分析：
快速静脉滴注万古霉素时或之后，可能发生类过敏性反应，包括低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹或瘙痒。快速静脉滴注亦可能引起身体上部的潮红（“红颈”）或疼痛及胸部和背部的肌肉抽搐。
处理方法：
告知医师改用0．9%氯化钠注射液250ml，滴注时间大于60分钟。
（2）抗菌药物的使用频次
处方 23
处方分析：
依替米星为浓度依赖型抗生素，应改为qd 0．3g给药。
处理方法：
告知医师更改处方用法。
处方 24
处方分析：
哌拉西林钠／舒巴坦钠为时间依赖型抗生素，应tid给药，如临床调整不了，至少应q12h给药。
处理方法：
告知医师更改处方用法。
（3）审核是否重复给药
处方 25
处方分析：
克林霉素磷酸酯注射液与盐酸去甲万古霉素均为抗阳性菌的药物，为重复用药。
处理方法：
提示医师调整处方用药。
（4）审核住院患者单剂量口服药物的服用时间和药物间相互作用
处方 26
处方分析：
氟哌噻吨／美利曲辛片血药浓度达峰时间为4小时，对患者产生兴奋作用。
处理方法：
建议患者早晨和中午服用药品。
处方 27
处方分析：
格列喹酮应餐前30分钟服，阿卡波糖餐中与主食一起咀嚼服用。
处理方法：
处方未标明服药时间，药师在发药时进行患者用药交代或与医师沟通修改处方。
（5）口服药品与注射药品之间的相互作用
处方 28
处方分析：
比阿培南与丙戊酸合用，可导致丙戊酸血药浓度降低，诱使癫痫复发，因此比阿培南不宜与丙戊酸类制剂合用。
处理方法：
告知医师协商换药。
（6）重点审核老年人和儿童用药
处方 29
处方分析：
氨基苷类主要通过肾脏排泄，对肾脏毒性大，老年人使用此类药品会加重肾脏损害。如果不是药敏试验推荐，建议更改抗生素品种。
处理方法：
医师更改为头孢呋辛钠。
处方30（处方用纸为淡绿色）
处方分析：
头孢曲松钠用于儿童静脉给药，剂量按体重计算（患者体重10kg），每日剂量20～80mg／kg，超出说明书用药。
处理方法：
告知医师更改处方用量。
3．急诊处方
（1）药师重点审核药品配伍禁忌（其他同病房药房）。
（2）药师重点审核注射剂间的配伍禁忌。
处方 31
处方分析：
丹参酮注射液为中药制剂，不应加入其他药品。
处理方法：
诊断中无糖尿病，可不用加入胰岛素注射液4IU。
4．特殊药品处方包括麻醉药品处方和精神药品处方，审核处方时首先要注意处方合法、安全、合理使用。
处方32（处方用纸为淡红色）
处方分析：
盐酸羟考酮每天3次用法不正确，应改为每隔12小时1次。
处理方法：
告知医师更改用法。
六、药师在处方审核中需要注意的问题
（一）高危药品
在处方中开有下列高危药品时应重点审核其适应证、用法用量、用药途径等是否正确合理：秋水仙碱注射液、依前列醇注射液、胰岛素注射液、硫酸镁注射液、甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）、阿片酊、缩宫素注射液、硝普钠注射液、浓氯化钾注射液、磷酸钾注射液、异丙嗪注射液、浓氯化钠注射液、100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）、阿片类和镇痛药、静脉用抗凝药（肝素）。
（二）危及生命的药物相互作用
临床常联合应用两种或两种以上药物，可同时达到多种治疗目的，利用药物间的协同作用以增加疗效或利用拮抗作用以减少不良反应。但不合理的多药联合也常导致药物间不良的相互作用而降低疗效、加重不良反应，甚至产生药源性疾病，危及生命。对于可能危及生命的相互作用，审方时应进行有效的干预，防止其发生。
1．影响药物相互作用的因素
血浆蛋白结合率、肝药酶、肾脏排泄、治疗窗窄、药物本身会引起危险的临床症状，如胰岛素、美托洛尔、降压药等。
2．常见的肝药酶抑制剂
别嘌醇、胺碘酮、氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、右丙氧芬、地尔硫 
、乙醇（急性中毒时）、红霉素、丙米嗪、异烟肼、酮康唑、美托洛尔、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、口服避孕药、羟布宗、奋乃静、保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、丙戊酸钠、磺吡酮、磺胺药、硫利哒嗪、甲氧苄啶、维拉帕米等。
、乙醇（急性中毒时）、红霉素、丙米嗪、异烟肼、酮康唑、美托洛尔、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、口服避孕药、羟布宗、奋乃静、保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、丙戊酸钠、磺吡酮、磺胺药、硫利哒嗪、甲氧苄啶、维拉帕米等。
3．常见的肝药酶诱导剂
巴比妥类（苯巴比妥为最）、卡马西平、乙醇（嗜酒慢性中毒者）、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲丙酯、苯妥英、格鲁米特、利福平、磺吡酮（某些情况下起酶抑作用）等。
4．典型示例（临床常见的示例） （1）地高辛＋胺碘酮
胺碘酮：增加血清地高辛浓度，亦可能增高其他洋地黄制剂的浓度达中毒水平，当开始用本品时洋地黄类药应停药或减少50%，如合用应仔细监测其血清中药物浓度。本品能加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用。
（2）地高辛＋阿普唑仑
阿普唑仑与地高辛合用，可增加地高辛血药浓度而致中毒。
（3）地高辛＋伊曲康唑
当与伊曲康唑合用时，必要时应当减量。伊曲康唑通过抑制P糖蛋白，减少地高辛的肾清除率。地高辛主要以原形从肾排泄，其机制包括肾小球滤过及通过肾小管细胞P糖蛋白药物溢出泵（p－glycoprotein drug efflux pump）的主动分泌。伊曲康唑能抑制P糖蛋白介导的地高辛主动分泌，使地高辛肾清除率降低，血药浓度增加。提示临床谨慎合用，并调整地高辛的用量。
（4）地高辛＋罗红霉素
罗红霉素与地高辛同用，可清除肠道中能灭活地高辛的菌群，导致体内地高辛降解减少，使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应，两者合用时应监测心电图和血清强心苷水平。
（5）茶碱＋环丙沙星
环丙沙星与茶碱类合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期（ t 1／2β）延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等，故合用时应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。
（6）卡马西平＋地尔硫 
缓释胶囊
地尔硫 
缓释胶囊说明书记载本品与卡马西平合用后，一些病例中可使卡马西平的血药浓度增高40%～72%而导致毒性。提示临床谨慎合用。
缓释胶囊说明书记载本品与卡马西平合用后，一些病例中可使卡马西平的血药浓度增高40%～72%而导致毒性。提示临床谨慎合用。
（7）美托洛尔＋胺碘酮
影响自律性和心脏传导障碍伴过度心动过缓的危险，需调整美托洛尔的剂量。胺碘酮半衰期约为50天，胺碘酮停止使用较长时间内使用美托洛尔仍要注意相互作用。体内美托洛尔主要经CYP2D6代谢，胺碘酮是CYP2D6弱抑制剂，其代谢物去乙胺碘酮是CYP2D6强抑制剂，可减慢美托洛尔的代谢。提示临床谨慎合用。
（8）地尔硫 
＋胺碘酮
胺碘酮说明书记载仅在预防具有生命威胁性室性心律失常的情况下，才考虑与地尔硫 
联合。
联合。
（9）美托洛尔＋氟西汀
氟西汀可引起美托洛尔的血药浓度升高，毒性增大，故应注意监测，必要时减少美托洛尔的用量。美托洛尔是CYP2D6的底物，氟西汀是抑制CYP2D6的药物，合用可影响美托洛尔的代谢。
（10）舍曲林＋利奈唑胺
利奈唑胺是弱MAOI，两药合用可能出现5－HT综合征，是一种危及生命的不良反应。如果患者在服用SSRI的同时必须使用利奈唑胺，那么利奈唑胺与SSRI要间隔14天。
（11）对乙酰氨基酚＋华法林钠
华法林个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。增强本品抗凝作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、依他尼酸、甲苯磺丁脲、甲硝唑、别嘌醇、红霉素、氯霉素、某些氨基苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。
（12）华法林钠＋胺碘酮
胺碘酮通过抑制细胞色素P450 2C9而升高华法林的血药浓度，引起抗凝作用和出血危险的增加。
提示患者：在胺碘酮治疗时和治疗结束后，根据INR调整华法林的用量。
（13）咪达唑仑＋舒芬太尼
咪达唑仑与芬太尼或舒芬太尼同用，可引起严重呼吸抑制及突然低血压，因而这些药合用时应严密监测血药浓度，并且适当减少剂量。
（14）硝苯地平＋镁剂
镁剂用于早产治疗时，如与本药合用可引起显著的低血压和神经肌肉阻滞。合用时应密切监测血压。
（15）布洛芬＋锂盐
锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近。碳酸锂与非甾体抗炎药（如布洛芬、吲哚美辛）、乙醇和大多数抗精神病药合用，可使血锂浓度升高，增加锂的毒性。
（16）依那普利＋别嘌醇
别嘌醇与血管紧张素转换酶抑制剂、氨氯地平等合用，可引起史－约综合征（Stevens－Johnson syndrome，SJS）和皮疹等过敏反应。SJS是由免疫复合物所致的一种过敏性疾病，主要表现为严重的多形性红斑，可累及皮肤与黏膜，包括口、鼻、眼、阴道、尿道、胃肠道和下呼吸道黏膜。SJS是一种严重的系统性疾病，甚至有导致死亡的潜在危险，死亡率3%～15%。
（17）氟喹诺酮＋胺碘酮
氟喹诺酮类可能引起Q－T间期延长，胺碘酮是延长Q－T间期的抗心律失常药，合用发生致死性室性心律失常的风险更高。氟喹诺酮在患者服用胺碘酮期间应避免使用。
（18）辛伐他汀＋胺碘酮
合用时随着辛伐他汀剂量增加，肌病风险也增加。作用机制是胺碘酮经CYP3A4代谢产生去乙基胺碘酮，后者与CYP3A4结合形成中间代谢产物从而导致CYP3A4失活，减弱了CYP3A4对辛伐他汀的代谢活性，使辛伐他汀血药浓度升高。提示临床减少辛伐他汀用量或使用不通过CYP3A4代谢的他汀类。
（19）辛伐他汀＋伊曲康唑
辛伐他汀在体内主要通过CYP3A4代谢，伊曲康唑是CYP3A4的有效抑制剂，在体内通过减少辛伐他汀的代谢而增加肌病发生的危险。说明书中严格规定使用伊曲康唑治疗期间不应使用经CYP3A4代谢的他汀类如辛伐他汀。
（三）药物极量
极量是安全用药的极限，比治疗量大，但比最小中毒量要小。极量对于大多数人并不引起毒性反应，但由于个体差异对药物的敏感性不同，对个别患者也有引起毒性反应的可能，因此，除非在必要情况下，一般不采用极量，更不应该超过极量，超过极量用药就有发生中毒的危险。规定了极量的药物通常是对机体作用强烈、毒性较大的药物。极量通常限定单位时间内可使用的最大剂量范围，如对药物每次、每日或1个疗程可使用的剂量作出严格规定。
（四）特殊剂型审方需注意的问题
对于昏迷或者不能自己进食的患者通常采取鼻饲的给药方法，大部分口服药品可以通过捣碎成细粉进行鼻饲，但缓、控释制剂和肠溶制剂不能研碎后采取鼻饲的给药方法。
临床常用的缓、控释制剂有单硝酸异山梨酯缓释胶囊、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸维拉帕米缓释片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片、格列吡嗪控释片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、茶碱缓释片、氯化钾缓释片、甲磺酸二氢麦角碱缓释片、丙戊酸钠缓释片、盐酸羟考酮缓释片、盐酸曲马多缓释片、硫酸吗啡缓释片、布洛芬缓释胶囊、对乙酰氨基酚缓释片、盐酸地尔硫 
缓释胶囊、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片（Ⅰ）和硝苯地平缓释片（Ⅱ）等。
缓释胶囊、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片（Ⅰ）和硝苯地平缓释片（Ⅱ）等。
临床常用的肠溶制剂有阿司匹林肠溶片、双氯芬酸钠肠溶片、氨糖美辛肠溶片、奥美拉唑肠溶胶囊、奥美拉唑肠溶片、雷贝拉唑钠肠溶片、埃索美拉唑镁肠溶片、胰激肽原酶肠溶片、美沙拉嗪肠溶片、复方阿嗪米特肠溶片、胰酶肠溶胶囊、硫普罗宁肠溶片、盐酸二甲双胍肠溶片、蚓激酶肠溶胶囊、柳氮磺吡啶肠溶片和大蒜肠溶片等。
（五）特殊人群的处方审核需要注意的问题 1．儿童用药特点及审方注意
儿童处在不断生长发育的过程中，对药物的耐受性、反应性与成人不同；主要表现在对药物的吸收、分布、代谢、排泄上。药师在审方时要注意药物对儿童各器官的影响，如氟喹诺酮类药物对儿童骨骼发育有影响，原则上不用于儿童；氨基苷类使用时要注意耳毒性，要根据药动学的特点来掌握用药指征和药物剂量。
2．老人用药特点及审方注意
老年人胃酸分泌降低，胃排空和肠道蠕动速度减慢；如老年人服用铁剂时，胃酸分泌减少，吸收量不足，影响疗效；老年人血浆蛋白含量随年龄增长而有所降低，当单独应用血浆蛋白结合率高的药物时，血浆中游离型药物浓度并不明显增加，而同时应用几种药物时，由于竞争性结合，则对游离型药物的血浆浓度影响较大，用药时应加注意；老年人肾脏功能减退，表现在肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌功能均减退，影响药物自肾脏排泄，使药物的血浆浓度升高或延缓药物自机体排泄的速度， t 1／2延长，所以要根据肾功能调整用药量和给药间隔；老年人肝血流量减少，是药物代谢降低的主要原因，需要个体化给药。使用大剂量青霉素时，因为肾脏分泌功能减退，排泄减慢，血药浓度升高，易出现中枢神经的毒性反应，如诱发癫痫或昏迷。
3．妊娠、哺乳患者用药特点及审方注意
妊娠期妇女胃肠道运动减退，胃内pH升高，会影响药物吸收；血清白蛋白结合能力下降，导致游离型药物浓度升高，大多数药物通过被动扩散的形式穿过胎盘屏障，从母体到达胎儿体内。母亲服药剂量、给药途径、母体血浆蛋白结合率及药动学因素都会影响到达胎儿体内的药物剂量。有利方面：母亲使用药物可以治疗胎儿疾病；不利方面：母亲使用的药物对胎儿有可能有致畸作用。
药师审核处方的依据是药品说明书中“妊娠及哺乳期妇女用药”项下的信息。如果说明书中严格规定禁止使用，要及时与处方医师沟通，避免孕妇或哺乳期妇女服用禁用药品。如妊娠妇女禁用ACEI类、ARB类抗高血压药物，可选用有内在拟交感活性的β－受体阻滞剂氧烯洛尔、拉贝洛尔。哺乳期妇女慎用的药物有细胞毒性药品、地塞米松口服和外用、地西泮全身给药、卡马西平全身给药、肝素全身给药等。
美国食品药品管理局（FDA）根据药物对胎儿的危险性进行了危害等级（即A、B、C、D、X级）的分类，这一分类便于用药者给妊娠期妇女用药时迅速查阅。大部分药物的危害性级别均由制药厂按下述标准拟定。某些药物标有两个不同的危害性级别，是因为其危害性可因其用药持续时间不同而不同。分级标准如下：
A级：在设对照组的药物研究中，在妊娠3个月的妇女未见到药物对胎儿危害的迹象（并且也没有在对其后6个月具有危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。如口服小剂量的叶酸、口服左甲状腺素、口服氯化钾等。
B级：在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现有药物不良反应，这些不良反应并未在妊娠3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。如口服头孢呋辛、胰岛素、妥布霉素滴眼液等。
C级：动物研究证明它有对胎儿的不良反应（致畸或杀死胚胎等），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和幼儿进行研究。本类药物只有在权衡对妊娠妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可使用。如口服碳酸钙、口服硝酸异山梨酯、右旋糖酐铁肠道外给药等。
D级：有对胎儿危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如妊娠期妇女受到死亡的威胁或有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然安全但无效）。如细胞毒性药、甲巯咪唑、劳拉西泮等。
X级：在动物或人类的研究表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人及动物是有危害性的。在孕妇应用这类药物是无益的，本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。如辛伐他汀、异维A酸、司坦唑醇等。
常用药物妊娠分类按药理作用分类表见附录二。
4．肝、肾功能障碍患者 （1）肝功能障碍者：
肝功能障碍时，肝脏制造白蛋白能力降低，严重时发生低蛋白血症，导致游离型药物浓度升高；肝药酶活性下降，药物代谢减慢，清除率下降， t 1／2延长，患者服药时要注意药物相互作用，必要时进行剂量调整和监测药物不良反应。如CYP3A4底物硝苯地平、非洛地平、辛伐他汀等与CYP3A4诱导剂利福平、圣约翰草合用；或与CYP3A4抑制剂克拉霉素、胺碘酮、葡萄柚汁合用时会相互影响在体内的代谢，容易发生药效改变或药物不良反应。当肝脏疾病导致胆汁淤积时，经胆汁排泄的药物消除率降低，如头孢哌酮、利福平；肝功能障碍时患者通常存在凝血障碍，应谨慎使用含有硫甲基四氮唑的β－内酰胺类抗生素（头孢哌酮），因为抑制了维生素K依赖的凝血因子的羧化作用。
（2）肾功能障碍者：
主要经肾排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，需要根据肾功能来调整药物治疗方案。氨基苷类、万古霉素主要通过肾脏排泄，毒性较大，需要调整剂量或监测血药浓度或选择其他药品替代；青霉素、头孢菌素、林可霉素虽然通过肾脏排泄，但毒性较小，可酌情调整剂量。
5．运动员禁止使用的药物
国际上对运动员禁用药物称为兴奋剂。国际奥委会规定的兴奋剂药物包括蛋白同化制剂品种、肽类激素品种、麻醉药品品种、刺激剂（含精神药品）、药物类易制毒化学品品种、医疗用毒性药物品种等；参照国际奥委会规定的兴奋剂分类，我国2011年的《兴奋剂目录》禁用物质分为7类219种（见附录三）。药师应掌握禁用清单的分类和物质成分，了解常用药物中哪些药物含有兴奋剂成分，在处方审核时才能甄别出禁用药物。常见品种有蛋白同化制剂、羟考酮、促红素（EPO）及其类似物、地塞米松、呋塞米等。
6．癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者
需长期使用麻醉药品，处方审核、发药流程及注意事项如下：
（1）审核
1）专用病历（癌症、多动症、发作性睡病和中、重度疼痛长期用药者），内附诊断证明（有效期3个月，过期须在门诊办公室续办）、知情同意书、患者及代取药人的身份证复印件、患者户口本复印件、病历用药记录和医生签字盖章。
2）专用处方，做到“四查十对”，开处方的医生须取得麻醉药品处方权（注：用通用名；处方更改处须医生双签字或盖章）。
3）处方限量：①非癌性疼痛处方，注射剂处方为1次用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量，其他剂型处方不得超过3日用量。哌甲酯用于小儿多动症为15天常用量。②癌痛、慢性中、重度非癌痛患者，注射剂处方为3日用量，控缓释制剂每张处方不得超过15日用量，其他剂型处方不得超过7日用量。
（2）登记：
麻醉药品登记本上记录姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人，使用《麻醉药品专用卡》时还需填写卡号、取药人姓名及身份证号。
（3）签字盖章：
审查无误后，在处方审核处签字并盖章。签字后，处方交与患者，并告知患者去收费处交费。
（4）发药：
调配人员在处方调配处签字并盖章，发药人员核对药物后，将发放的麻醉药品批号填写在麻醉药品处方上。发药后在处方核对、发药处签字或盖章，处方单独保存。
概括起来，其简易流程是：审核→签字盖章→交费→发药→登记。
（甄健存 张威 鲁镜 宋菲 陈宁）