“玄府”学说阐发与临床发挥
玄府概念肇始于《黄帝内经》，其理论发展于金元时代，成熟和丰富于现代，但尚难称完善，在理论和实践都需不断地探索。“玄府”学说，拓展了汗孔这一概念的内涵和外延，使解表药（风药）的作用机制及广泛效应，得到充分合理的解释。各脏腑的玄府，可以借助于解表药之开腠理的功能，得以宣通，从而使解表药的临床（配伍）运用得到淋漓尽致的发挥，为许多疑难病症的治疗开启新法。
1.玄府概念澄源
《内经》最早提出“玄府”即汗孔，至金代刘完素扩展了玄府的概念：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也；一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。自此“玄府”在广义上说，是存在全身各组织器官的细微孔窍，如门户结构的基本功能单元，谓“无物不有”。此处“腠理”，《金匮要略·脏腑经络先后病》解释：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”。可见腠理与玄府一样，布遍全身三焦，外至皮肤，内及脏腑无处不有。
汇综各家阐述，玄府主要的特征：一是分布广泛性，无物不有；全身内外各处，肌肤、筋骨、脏腑皆有。二是结构微细，具自行调控功能，不为意识所主，故称“鬼神门”“玄微府”。三是功能独特，主司开合，以通为用，贵在通畅，如同“门户”。四是体现阳气功能与气化活动，与气的升降出入密切相关，为气机运作的场所，是经络在脏腑、肌肤、筋骨的开口处，为“气出入升降之道路门户”，故又称“气门”。各脏腑组织器官的玄府虽各具特性，但有其共性，是气机宣通、营卫调和、血液布达、津液渗灌的关口与场所。故《素问玄机原病式》言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。”玄府在一定程度上主宰气机的活动。
玄府是人体一种“功能态”，与脏腑概念一样，是借实体结构说功能，故与解剖上的功能没有直接联系，故谓“大道无形”。玄府学说也同经络学说一样，是一种功能现象，不可将它与解剖上某些组织联系起来，如有认为肝玄府是肝筛结构，肾玄府相当肾小球、肾小管，还有玄府为离子通道、细胞间隙、头部血脑屏障等。在解剖学上找实体，研究会陷入西医的实证，曲解了玄府的真正涵义，有碍于玄府学说的探讨和运用。现今也有学者提出“玄府”是“隧道”的说法，这样容易与经络概念相混淆。玄府是微细孔窍，刘河间称之“门户”，显示阳气的发散与宣泄作用，它与经络、“隧道”不同，是经络在脏腑组织器官的开口处（孔窍），在功能及病理上与经络有一定联系。
玄府功能与阳气活动关系密切。天人相应，阳气活动与太阳运行同应，《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日”，“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭，是故暮而收拒”。谓“气门”即玄府，日出时气门开启，则阳气活动，至暮则气门闭合是收藏神气于内，捍拒邪气于外。说明气门（玄府）的生理功能，主司开合，以通为用，与阳气的活动节律相关联。
2.玄府病变的主要表现
玄府与卫气的关系密切，在病理上相互影响。人体气血虚弱则玄府松懈，故谓：“血弱气尽，腠理开”。玄府疏松则卫外功能减弱，外邪容易侵袭。《灵枢·百病始生论》言：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入”。若玄府郁闭，致卫气运行阻滞，则会引起更多病变。如《素问·调经论》言：“腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。由于六淫之邪外侵，致腠理阻闭，玄府失宣，卫气壅滞不行，郁而化热，是为恶寒发热之表证。玄府塞闭病变不独在肌表，更多的是涉及机体各部分，如《素问玄机原病式》言：“有所闭塞者，不能为用也，若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐、毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致”。外表玄府与内脏玄府的功能具有共通性，在病变上两者相互影响。司外揣内，在诊断上可获得印证。如《素问·水热穴论》言：“勇而劳者则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。所谓玄府者，汗空也”。从“风水”形成机制，说明了皮毛玄府与肾脏玄府在病变上相互影响，为临床使用解表发汗来开启肾玄府，治疗风水，提供了理论依据。
由于“玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入”，造成各种病变。归纳玄府郁闭病变有四：一是气病，气失宣通；若热壅气遏，则气机阻滞致病，如河间言：“所谓聋者，由水衰火实，热郁于上，而使听户玄府壅塞，神气不得通泄也”。二是水病，水液不行；玄府是“泄气液之孔窍”，为气液共同之门，出汗排尿均由此，玄府病变，水液运行障碍，水病则生。三是血病，血行瘀阻；玄府与经脉关系密切，玄府闭塞易造成血脉瘀阻致病，《灵枢·贼风》篇言：“腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹”。四是神病，神无所用；玄府是气液、气血渗灌之处，故有运转神机的功能；头部玄府丰富，脑为元神之府，一旦头颅玄府开阖失常，必然导致神机运转失常，如河间论中风发病谓：“腠理致密，而多郁滞，气血难以通利，若阳热又甚而郁结，故卒中也”。头脑玄府闭塞，则易发神昏、僵仆、偏枯之疾。
经云：“百病皆生于气”。丹溪言：“一有怫郁，百病生焉”，许多种疾病常以“郁”为基础病机，“玄府闭塞”，气机郁遏成了许多脏器、组织病变的共同基础病理改变。刘河间言：“各随郁结微甚，而察病之轻重也”，谓玄府闭塞程度不同，所致病变轻重不一。《河间六书》列举了玄府闭塞导致的多种病症，如目病：“或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也”；言风成寒热证：“因于露风，寒热之始腠理，次入胃，食不化，热则消中，寒慄振动也”；论积聚形成：“世传冷病，然瘕病亦有热，或阳气郁结，怫热壅滞而坚硬不消者”。玄府病变涉及临床各科许多疾病。
3.改善玄府病变的主要药物
玄府病变为开合失司，大都发于郁滞闭塞，故宣通达郁为治疗玄府病变的主要法则。玄府初始的概念是表皮汗孔，所以治疗玄府病变大都基于解表药（风药）作用。随着玄府概念的拓展，解表药作用亦有了很大的拓展。针对各种玄府闭塞的不同表现，治疗方药虽各有特点，但核心是在解表药及其各种配伍。解表药能发挥出这样广泛作用，实质在于疏通、助阳之功效。《脾胃论》言：“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”。风药之所能显示出多功能作用，主要在其性升发，能疏通阳气郁滞。解表药的宣通表阳郁滞的作用容易明了，但对内脏病变的功效往往难以认知，结合玄府理论，就能明白到解表药不仅宣通肌表玄府，且能宣通脏腑玄府，使脏腑得以润养。早在《素问·脏气法时论》提出：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，意即辛味能宣达腠理，通玄府促气化，输布津液以润养脏腑。李东垣虽未直接师承刘河间，但受其学说影响，李东垣提出诸风药助阳通阳作用，是对风药功能的深究，发前人之未发，也是河间玄府理论在治疗学上的发展。李东垣在创制的治疗内伤诸方中，广泛地使用风药配伍，尤其是启用风药开通脾胃玄府的特殊作用，已被八百年来医家所沿用。
玄府是经络终末之“门户”，开玄府与通经络，虽同为宣通郁结，但改善的病理不同，适应的病症也有区别。说明白些，就是使用解表药与通经活络药的区分，如薄荷，豆豉能开表，不能通经络。海风藤、鸡血藤能通经络，不能解表。开通腠理与通经活络的作用不可混淆，前者是宣通“气门”的气机郁结，后者是疏通“经络”的瘀结阻滞；使用的治疗药物，前者大都为解表药、风药，而后者大都是活血通络药与逐湿通痹药。当然具备两者双重作用的药物也不少，如麻黄、桂枝、川芎、羌活、独活等既能开腠理，又能通经络。而且风药具升散、疏透、宣通、走窜等多种特性，也有助于通经活络作用。玄府遍布全身五脏六腑、四肢百骸、皮毛筋脉等不同部位，各部位的玄府病变表现不同，采用的药物也有所区别。如桂枝长于开心窍，柴胡长于疏肝窍，葛根升脾窍，独活通肾窍，麻黄宣肺窍，辛夷、川芎达脑窍等，临床当辨病位而选药。
麻黄为解表首药，对麻黄发汗与利水作用的机制，日本松原正紘认为：“肾单位与汗腺的结构很相似，基本上分为分泌部和重吸收部”。松氏从汗腺与肾单位之构造和功能相似来解释麻黄这种功用，与中医谓表与膀胱的功能联系似乎合拍。两者的结构与功能之间，是否存在着“玄府”样的共通的作用机制？从药理研究，麻黄的主要成分没有明显的发汗与利尿作用，但临床上麻黄通过辨证及配合使用，却表现出发汗与利尿作用。《本草正义》言麻黄之泄肺，治里水黄肿，表热黄疸及水肿气喘，小便不利诸法，“虽曰皆取解表，然以开在内之闭塞，非以逐在外之感邪也。”麻黄（剂）作用机制是以开通玄府，促进气化功能的整体调节来获得临床效果的，发汗和利尿只是改善病理的手段而已。《经方实验录》载：“治一妊妇肿病，面目手足悉肿。一时意想所至，径予麻黄汤加味。次日复诊，肿退其半。问曾汗出否？曰，否。问小便较多否？又曰，否。然余未之信也，予原方加减。三日，肿将退净，仍问其汗与小便各如何？则又绝口否认。”可见中医“气化水，水化气”之说是有实践基础。比如治疗阳虚寒凝之阴疽的阳和汤使用麻黄，是起宣通筋骨腠理气机作用，与发表没有太大关系。有“夏月麻黄”之称的香薷，《本草正义》谓其：“上之能开泄腠理，泄肺气，达皮毛，以解在表之新寒；下之能通三焦，疏膀胱，利小便，以导在里之水气。香薷达表通阳，又能利水，故治肿甚捷，此与麻黄解表亦能消肿之理无二致”。说明发表与利水效应均在开通玄府，故表现出双重作用。
从升降浮沉理论来看，解表药是属升浮作用，能通利水道，显示沉降作用。从玄府理论来看，解表药能升能降，这种双向效应显示了整体的调节作用。再看李东垣谓升阳之代表药升麻、柴胡，治疗内伤疾病即借其生发之气，助长脏腑阳气功能。升麻善治头面及皮表疾病，亦疗中气下陷之久泻、痔疮、带下崩中等病。升麻还有解毒行瘀功效，《神农本草经》谓其：“解百毒”，《本草纲目》言其：“行瘀血”，分明表示升麻有通泄作用。又如柴胡，《神农本草经》谓：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚”，再看《伤寒论》言：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”。表明柴胡有疏泄肠胃的功能，使腑气通降。有人认为柴胡的升降与用量有关，轻用升阳，重用下达。东垣提出与药用部位有关：“上升用根酒浸，下降用稍生用”。其实并不尽然，主要在配伍运用，若从玄府理论来理解，风药对机体内外玄府均有宣通作用，就可明白升麻、柴胡等药的升降两宜性能。也可以说升降只是一种现象，作用实质在于开通闭塞的玄府。临床观察可见，开通玄府不必尽以解表（剂），如和解、清热、祛湿、泻下、温里等剂对证投之，均能经取汗而改善脏腑及各组织器官的玄府病变，也可谓之广义上的汗法。
4.发汗与利水相关性的临床意义
玄府学说表明了发汗与利水的相关性。《灵枢·本脏》谓：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。膀胱与皮肤毛窍的相应关系，充分体现在玄府的气化功能上。发表药通腠理，利水药亦能通腠理，张元素《医学启源》言茯苓功用“开腠理”，能“利小便”又能“生津液”，实为通玄府促气化的作用。从玄府理论来看，发汗能促使利水功能启动，西医学表明，在肾脏严重损害时，汗腺的代偿增强。既然汗腺对肾脏具有代偿作用，可否设想出“皮肤透析”，以发汗透泄法与通阳化气，逐瘀泄热法配合，促使肾之玄府功能恢复，为肾衰治疗开一条新路（本节详见前章之《汗尿相关之临床意义探》一文）。
5.真中的治疗与玄府理论
刘河间论中风发病多“怫郁”，强调有“先兆”即服“祛风涤热”，首列小续命汤、大秦艽汤、三化汤三治方，是传统的治疗中风经典方剂。李东垣《医学发明》论“中风有三”亦推崇此三方。大秦艽汤载于《素问病机气宜保命集·中风论》，组方：秦艽、当归、白芍、生地、熟地、川芎、羌活、独活、防风、白芷、细辛、黄芩、石膏、白术、茯苓、甘草，为治风邪初中经络之方。小续命汤出自《备急千金要方》，组方：麻黄、桂枝、杏仁、防风、川芎、白芍、附子、防己、黄芩、人参、生姜、甘草，“治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能言”。这两组方治疗中风，后世备受争议，尤其是明清以后，被认为助风助热而避之不用，并提出非风、类中、内风之说以示区别。其实中风病机比较复杂，不乏属于气血不得宣通，怫热郁滞，上扰元神，脑之玄府闭郁，郁极乃发，致肢体偏枯，使用疏解郁热，宣通脑窍乃是正治。所谓真中与类中，外风与内风之争，所论各抒己见，是针对病机不同，中医临床论治主要须从辨证切入。所谓类中是由风阳内扰，治宜滋阴息风，使用祛风，自然火上加油，加重病情。而真中多由怫郁，治须疏风通络，若用平肝镇潜，等于塞中添堵，加剧了络脉瘀阻。
小续命汤和大秦艽汤虽出自不同年代，但组方立意相似。小续命汤以麻黄汤合桂枝汤，宣通玄府，调和营卫，配防风、川芎等风药直入脑窍疏风开闭，所谓“高巅之上，唯风可到”。配人参益气，助诸风药之用，附子辛温行壅滞之气机，畅痹阻之脉络，契合河间治疗玄府闭塞以辛温通之的思路。方中黄芩苦寒，制辛温，清郁热。诸药相伍，开通玄府，宣发阳气，使清窍自和。大秦艽汤以大队辛散宣通配合养阴清火，使郁火得散，阳气可舒，方中诸多风药，意在开通玄府。《金匮要略·中风历节病》言：“邪入于腑，即不识人”，表明胃腑阻闭会致脑窍闭塞而神识不清。《素问病机气宜保命集》三化汤即小承气加羌活，治疗中风入腑，便溺阻隔者。本方以承气通腑导滞，羌活祛风通达脑窍，是以通畅胃腑之玄府，促使脑玄府开通，脑窍复元。
治疗脑中风，解表药（风药）是要药，上行达巅，开通头脑玄府，其余诸药配合大都根据病机，协助风药起作用。忆于1995年初夏，曾诊治一昏迷患者，26岁，外省农民工，脑外伤后昏迷成植物人月余，赖鼻饲与输液维持，家属不愿意放弃，转来本院。治疗试以开窍法，配用麝香鼻饲，当时处方麝香3天量（0.1g×6支），执行者阴差阳错误以为一天量，将全部麝香搅凉开水从鼻饲管一次灌入，结果当夜患者全身汗出，次日凌晨神志清醒过来。（遗憾的是家属为避医院欠款，第三天凌晨连同患者不告而别）麝香通诸窍，开壅通闭极强，治疗中脏腑的开窍剂至宝丹、苏合香丸等均用麝香。从此病例可见，发汗与开窍的开通玄府具相关效应，这对头部疾病的治疗有重要意义。
6.玄府理论的临床运用发挥
刘河间对“玄府”的概念始在《素问玄机原病式·六气为病·火类·目昧不明》条下提出：“故知热郁于目，无所见也。故目微昏者，至近则转难辨物，由目之玄府闭小也，隔缣视物之象也。或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也”。是对眼病的病理解释，所以“玄府理论”最早在眼科得到广泛应用，如陈达夫《中医眼科六经法要》，庞赞襄《中医眼科临床实践》，姚和清《眼科证治经验》等全国著名中医眼科专家，皆提及玄府理论的应用。其实凡涉及“怫郁”能使用风药治疗的疾病，如感冒、咳喘、黄疸、酒毒、湿温、痰饮、水肿、痹证、疮疡、中风、泄泻、五官疾病等，均可以“玄府理论”去指导运用。但对不同部位的病证，由于形成玄府不通的机制不同，须作不同的配伍，如治疗咳喘，以风药配合宣肺降气药；治疗黄疸，以风药配合清热利湿药；治疗疮疡，风药配合清热消瘀药；治疗痹证，风药则配合活血通络药。
金代张从正以攻邪学说著称，将汗法发挥极致，显然与刘河间玄府理论的影响有关。张氏在《儒门事亲》的汗法中言：“发汗之法，辨阴阳、别表里、定虚实，然后汗之，随治随应。设若飧泄不止，日夜无度，完谷不化，发汗可也。”并举治泄泻医案，投诸温脾止泻无一效，与桂枝麻黄汤汗之而愈。东垣常以风药配合补脾益气药治疗各种脾胃不足之诸内伤疾病，为后世医家所效法。清代医家喻嘉言的逆流挽舟法，用人参败毒散，即以大队发表药配人参治久痢逆证。此发表药即是寓有开启玄府，鼓舞阳气之功，协助人参振发胃气。笔者尝以本方加减治疗小儿高热腹泻，效果非凡。
玄府是机体组织代谢的基本单元，所以许多疾病的治疗从玄府理论入手，是谓求本之道。金元医学四大家尽管各有学派特色，但对玄府之论却非常默契。刘完素承《内经》学术思想创建了玄府学说，还提出开通玄府的治法与运用，在《河间六书》记载不少创立的效方，以辛温开通为主，清热为辅，大量地使用了发散、开通的治法。王好古编集其师东垣的医学论述《此事难知》言：“刘氏用药，务在推陈致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之义，医而不知，是无术也”。说得极为中肯。河间创制的代表方防风通圣散，以风药发散与凉药清泄配合，佐以益气养血，用于玄府闭郁，郁而化热，表里同病；使用表里、气血、三焦并治，调节气机升降出入，适应证很广，临床报道本方用治疾病过百种。顾松园谓：“此方清火热，开鬼门、洁净府，通传导，内外分消其势，亦治火之良法”。刘氏长于治火，本方制作精妙，效果独特，所谓“有病无病，防风通圣”，并非浪得虚名。这就是玄府学说指导临床的意义所在。研读刘氏学说，认识到机体内外广泛存在玄府，且玄府病变在各脏腑组织有不同特征，治法应随之而异，用药配伍须灵活变化，如肝之玄府郁闭，用疏肝达郁药；肾之玄府郁闭，以通阳化气药，头颅玄府郁闭，宜升清通窍药。
河间的玄府理论，拓宽了临床思路，产生影响很大。金代名医张元素创当归拈痛汤，以此示人立方之道，要在宣通。组方：羌活、防风、葛根、升麻、苍术、白术、当归、人参、甘草、苦参、黄芩、知母、茵陈、泽泻、猪苓。《医学启源》谓该方：“治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸疼，下注于胫，肿痛不可忍”。本方熔疏风宣散，清热利湿，补养气血于一炉，多方位改善玄府闭塞又不致过度通利，诚为精思之方。门人李东垣著作中，屡载此方。现代对本方的运用较为广泛，不仅用于湿热痹证、脚气、遍身痛，还用于白塞氏病、血尿、深静脉血栓、臁疮、痛风、坐骨神经痛、急性肾炎、慢性结肠炎、盆腔炎、过敏性鼻炎、过敏性紫癜肾炎、荨麻疹、湿疹、结节性红斑等。其拓展运用的思路是与玄府理论有关。
当代国医大师李士懋崇尚河间玄府学说，认为“开通玄府、驱邪外出的汗法，是治疗诸多疾病的一大法则。”临床上对咳喘、阻塞性肺病、高血压、冠心病、肾病、胃肠病、干燥综合征、脑中风、类风湿等，即使陈年痼疾，切准病机，断然汗解。是将玄府学说运用得出神入化。纵观历代医家医疗实践，以玄府学说指导临床，运用风药（汗法）的思路更为清晰，空间更为拓展，特别是对疑难重病上的运用，如对脑梗死、老年痴呆症、脑肿瘤、植物人、肾衰、肺心病、皮肤顽疾等治疗，有许多的潜力可以挖掘。
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（本文经删节，发表于《中华中医药杂志》，2017，32（2）：446-448.）