第四节　透析治疗的其他疾病

一、急性中毒

急性中毒指短时间内或一次超量暴露于某种毒物,经皮肤、黏膜、呼吸道、及消化道等途径进入人体而造成人体器官损害,使机体发生功能障碍甚至危及生命。

毒物品种繁多,常见毒物包括化学溶剂、重金属、氰化物及强酸强碱等工业性毒物;有机磷农药、化学除草剂等农业性毒物;药物过量中毒;毒蛇、蜈蚣、蝎、河豚等动物性毒物;过期或霉变食品、腐败变质食物、有毒食品添加剂等食物性毒物;野蕈类,乌头,白果等植物性毒物。一些毒物如氰化物、有机磷等对人体有剧烈毒性。另一些毒物如食物、药物等在平时不具备毒物特性,而在过量应用或与其他物质作用后才产生毒性。毒物进入人体后,产生对人体有害的生物学反应和病理变化,引起组织代谢和器官功能障碍,严重者导致死亡或终身残疾。

急性中毒的临床表现各异,不同毒物中毒可有不同的临床表现。如重金属、强酸、强碱等中毒可表现为反复呕吐;镇静药过量可表现为昏迷或嗜睡;阿托品中毒可表现为瞳孔扩大;吗啡中毒表现为瞳孔缩小;急性一氧化碳中毒表现为皮肤黏膜呈樱桃红色;亚硝酸盐中毒可表现为皮肤黏膜发绀伴呼吸困难。严重者出现休克、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等严重并发症。

对急性中毒患者应迅速确定诊断。根据患者明确的毒物接触史,结合临床表现,综合分析,作出诊断。

急性中毒的治疗原则包括尽快排出尚未吸收的毒物,迅速采取排毒和解毒措施,排出已被吸收的毒物,积极对症支持治疗。

根据毒物进入人体途径不同,采取相应排毒措施。如呼吸道吸入有毒气体者应立即撤离中毒现场,加强通风、吸氧;皮肤吸入毒物者应用大量清水或合适溶剂冲洗皮肤;多数中毒患者为口服摄入,最直接的排毒方法为催吐、洗胃、导泄、灌肠。在排毒同时,应尽快采用有效的拮抗剂和特异解毒剂。许多毒物吸收后由肾排泄,因此,加强水化、碱化、利尿有助于加速毒物排泄。

血液净化疗法为中毒的重要治疗措施之一。治疗指征包括毒物或其代谢产物能被血液净化清除;估计中毒剂量大,预后严重者;发生急性肾衰竭者。应争取在中毒后8～16 小时内治疗,疗效较佳。常用的血液净化方法:

适用于分子量较小、水溶性高、蛋白结合率低的小分子或部分中分子毒物的清除,包括:①镇静安眠药:巴比妥类、甲丙氨酯、甲喹酮、氯氮、地西泮、水合氯醛、氯丙嗪等;②解热镇痛药:阿司匹林、非那西丁、对乙酰氨基酚等;③三环类抗忧郁剂:阿嘧替林、多虑平等;④心血管药物:洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺、硝普钠、甲基多巴、二氮嗪、苯妥英钠等;⑤抗癌药:环磷酰胺、氟尿嘧啶等;⑥肾毒性和耳毒性抗生素:如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多黏菌素等;⑦毒物:有机磷、四氯化碳、三氯乙烯、砷、汞等。

适用于脂溶性或与蛋白质结合的药物或毒物治疗。常见的可经血液灌流清除的药物或毒物见表2-4-1。

二、急性左心衰竭

急性左心衰竭指在短时间内心肌收缩力明显降低和/或心脏负荷明显增加,导致心排血量急剧下降,肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。

引起急性左心衰竭的常见病因如下:

引起心肌收缩无力,如急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等。

引起心脏压力负荷明显增加,排血受阻,如严重瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内血栓嵌顿等。

如急性心梗或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂,室间隔穿孔,主动脉窦动脉瘤破裂入心腔,输血、输液过多过快等。

如室颤和其他严重室性心律失常、重度心动过缓等。

急性左心衰竭最常见的临床表现为急性肺水肿,表现为严重呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰,心尖部可听及奔马律,两肺底可听到水泡音等。病情严重者可迅速发生心源性休克、昏厥、心脏骤停而导致死亡。

急性左心衰竭的治疗包括针对急性肺水肿、心源性休克、昏厥、心脏骤停等治疗。除利尿、扩血管、镇静、改善心肌收缩和积极抢救心源性休克、昏厥、心脏骤停外,血液透析也是改善患者急性肺水肿的重要治疗措施。

采用超滤治疗可有效清除患者体液,减轻肺充血和前负荷及外周水肿,还可以改善低钠、高钾、酸碱失衡等内环境紊乱,恢复患者对利尿剂的敏感性,减少利尿剂用量。可用于静脉利尿剂和血管活性药物无效或者由于肾功能恶化或发生其他并发症而需要停用或减少这些药物治疗的肺水肿和严重顽固性心力衰竭的患者。

(吕文律　王一梅　林静　邹建洲　丁小强)