四、乳腺BI-RADS联合声学造影的应用价值
实施BI-RADS/US分类的目的是使乳腺病灶图像判读和报告标准化，提高超声与临床医生之间的沟通交流水平，减少乳腺癌的误读。在BI-RADS/US分类普及后，穿刺活检率明显增高，虽然有利于乳腺癌的早期诊断，但毕竟为有创性检查，同时对恶性肿瘤进行穿刺活检有针道种植的潜在危险性。对不需要临床干预的部分，BI-RADS/US 4类病灶穿刺活检显然是多余的，临床迫切需要一种无创有效的检查方法对BI-RADS 4类病灶进行鉴别，以减少部分不必要的活检。研究发现，BI-RADS联合超声造影对浸润性导管癌、纤维腺瘤、导管原位癌的诊断准确率较高，分别达94.7%、91.7%、86.7%，而这些是乳腺疾病中最常见的病理类型，故可直接影响到整体诊断准确率。
BI-RADS 4类乳腺病灶结合超声造影可以提高乳腺癌病灶的诊断性能（表 2-6）。
超声引导乳腺肿块穿刺活检术具有精确、安全、简单易行等优点，它可弥补乳腺影像学检查的不足，直接获得较为准确的病理结果，有利于乳腺癌患者治疗方案的制定。但是，超声引导穿刺活检仍存在一定的假阴性，因而，减少穿刺活检的假阴性率，将有助于提高乳腺癌的诊治水平。
学者们通过乳腺超声造影与病理组织学对照研究发现，乳腺癌病灶增强区域在病理上主要是原位癌和浸润癌生长旺盛区；增强不明显或未增强区域主要是肿瘤细胞散在生长区或为黏液变、坏死、纤维组织、导管扩张区。乳腺良性病变的增强区在病理上主要为纤维腺瘤生长活跃区、腺病小叶增生明显区、导管内乳头状瘤、炎症和富含血管的间质区域；增强不明显或未增强区主要为细胞散在区、纤维组织和导管扩张区域。因此，对乳腺肿块超声造影的增强区域进行穿刺活检，有助于提高穿刺活检的阳性率和准确率，减少假阴性率。值得注意的是，体积较小的乳腺恶性病灶可能不具备典型CEUS的恶性特征，因此，对于那些造影呈阴性的小病灶，还是主张穿刺活检以获得早期确诊效果。
寻找乳腺癌的前哨淋巴结并对其活检，有利于乳腺癌早期转移状况的判断和后期手术方式的选择，已经成为乳腺癌的常规诊治方法。超声造影判断淋巴结有无转移情况，包括经静脉超声造影剂注射法和经皮下组织局部超声造影剂注射法。两种方法侧重点有所不同，前者可清晰观察淋巴结造影过程及增强方式，有利于淋巴结显影，但对淋巴管无法显影，无法准确检出乳腺癌周边的前哨淋巴结；而后者对于淋巴结增强效果差于前者，但可实时观察淋巴管显影情况，并可沿增强显影的淋巴管找到引流淋巴结。
乳腺癌术后瘢痕结节或肉芽肿内可有血流，随时间延长血流会逐渐减少，一般术后18个月瘢痕结节或肉芽肿内基本无血流。而复发肿瘤往往多血管，且具有与乳腺癌相同的肿瘤新生血管特征，如血管形态不规则、走行紊乱等，这为应用超声造影鉴别诊断乳腺癌术后瘢痕结节和复发病灶提供了病理学基础。在乳腺癌术后复查和随访过程中，如果超声造影病变显示为无或几乎无增强的病灶，则更多考虑为术后瘢痕结节；而超声造影病变显示为增强的病灶，术后复发可能性较大，应行穿刺活检或进一步的外科手术。
目前，乳腺肿块非手术治疗的措施主要有：新辅助化疗、内分泌治疗、射频消融治疗、高强度聚焦超声治疗。这些治疗的最终效果主要表现为：肿瘤血供减少、瘤体破坏、肿瘤缩小或消失。超声造影既能观测肿瘤的形态和大小，又能直观动态地显示病灶血流灌注特征，在评价各种常见乳腺肿块非手术治疗效果上具有一定的优势。
随着超声造影技术和具有造影功能的彩色多普勒超声仪器的不断发展，超声造影在乳腺疾病的临床应用中发挥了越来越重要的作用，但是乳腺超声造影也存在以下局限性或不足。
对于一些特殊的乳腺良恶性病灶，超声造影图像特征存在一些重叠，会造成漏诊和误诊，主要表现在以下几种情况：①由于一些良性病灶的血供丰富，如血供丰富的纤维腺瘤，可能呈现动态高增强伴有周边粗大的穿入支，与恶性病灶的超声造影特征相似而很难做出准确诊断；②乳腺导管内乳头状瘤的细胞增殖活跃，血管生成明显，导致其超声造影特征难以与恶性病灶相鉴别；③部分乳腺炎性病灶周边常见粗大的血管穿入支，主要由炎细胞浸润伴多核巨细胞反应引起，超声造影表现与恶性病灶类似，容易误诊为恶性病灶；④对于某些范围较小（﹤1cm）的恶性病灶，如导管内癌和浸润性导管癌，由于肿块范围小，内部没有形成坏死区，周边的粗大血管也不明显，超声造影图像特征表现为均匀的高增强，增强后边界较为清晰，容易误诊为良性病灶。
乳腺超声造影难以全面地观察整个乳腺，造影的检查范围受限于超声探头，造影检查过程中探头不能移动，因此检查范围局限于一个病灶，而乳腺增强磁共振能同时检测双侧乳腺及腋窝淋巴结的图像信息，因此超声造影对于多个乳腺可疑病灶的观测不如增强磁共振。
超声造影应用于乳腺病灶评估的影响因素较多，常见的影响因素有超声造影剂的剂量、仪器条件和检查医师的经验等，因此建议应由有丰富经验的乳腺超声造影医师从事乳腺超声造影检查，并掌握超声仪器的调节和造影剂剂量的选择，从而保证超声造影的图像质量，避免不必要的误诊和漏诊。