第二节　胸痹心痛病(冠心病)中医诊疗方案

一、中西医病名和诊断标准

胸痹心痛病【中医编码:BNX020】

胸痹心痛病是因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸部疼痛为主症的一类病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。(参照《中医内科学》21世纪课程教材)

冠心病【ICD编码:I25.103】

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,它和冠状动脉功能性改变一起,统称为冠心病(冠心病I25.101)。(参照《内科学》国家十一五规划教材)

参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

1)阳虚血瘀证:遇冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗,苔白腻,脉滑涩。

2)气滞血瘀证:疼痛剧烈多与情绪因素有关,舌暗或紫暗,苔白,脉弦滑。

1)胸阳不振,痰瘀内阻:胸闷痛兼见胸闷气短,胸闷痛,痛有定处,四肢厥冷,神倦自汗,倦怠乏力,纳呆便溏,苔白腻或白滑,脉沉细。

2)痰热瘀阻:胸闷或痛,形体肥胖,痰多气短,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口黏,恶心,舌质暗红或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔黄或白腻或白滑,脉滑或脉涩或结、代、促。

3)气滞血瘀:心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背。伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉涩或结、代、促。

4)气阴亏虚,心血瘀阻:胸闷兼见心悸气短、面色少华、头晕目眩,头昏乏力,倦怠懒言,遇劳则甚,胸闷隐痛,口咽干,心烦失眠,或胸闷隐痛、时作时止,心悸气短,舌暗红少津,脉细弱或结代。

二、治疗方案

方药:麝香保心丸,通窍救心油外涂或口服。

治法:辛散温通,行气活血。

方药:速效救心丸,复方丹参滴丸。

治法:通阳宣痹,祛瘀化痰。

方药:枳实薤白桂枝汤加减(《金匮要略》)。

兼证:兼气滞者,可加檀香辛香理气止痛之品;兼气虚者,加黄芪、党参、白术等补中益气之品。

专科制剂:通阳宽胸颗粒。

治法:清热化痰、活血通络。

方药:温胆汤(《三因极一病证方论》)合丹参饮(《时方歌括》)加减。

茯苓、竹茹、半夏、陈皮、枳壳、炙甘草、丹参、砂仁、檀香等。

兼证:兼气滞者,可加元胡理气止痛之品;兼气虚者,加黄芪、党参、白术等补中益气之品。

治法:活血化瘀,行气止痛。

方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合丹参饮(《时方歌括》)加减。

柴胡、白芍、枳壳、甘草、陈皮、丹参、檀香、砂仁、延胡索、川芎等。

兼证:兼寒者,可加细辛、桂枝等温通散寒之品;若瘀血痹阻重证,表现胸痛剧烈,可加三七、延胡索、水蛭等加强活血理气止痛的作用。

协定方:理气活血方。

治法:益气养阴,活血通络。

方药:生脉饮(《医学启源》)合桃仁红花煎(《陈素庵妇科补解》)加减。

党参、麦冬、五味子、毛冬青、桃仁、红花、丹参、元胡等。

兼证:血瘀重者,加郁金、水蛭等。

阳虚血瘀选择麝香保心丸,气滞血瘀选择复方丹参滴丸、速效救心丸,痰瘀内阻选择丹蒌片等,气阴虚辨证选择生脉胶囊、芪参胶囊等。

气阴(阳)虚辨证选择参麦注射液或生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液、益气复脉针等;血瘀证辨证选择灯盏花针剂、疏血通针、香丹针、丹参川芎嗪针、红花黄色素针及大株红景天针等。

通窍救心油外涂或口服。

取穴:心、肾、小肠、交感、神门、皮质下、肾上腺等穴。方法:任取其中3～4穴,两耳交替针刺,一般留针1小时左右,每日1次。

生脉针注射足三里、三阴交等;兼气虚者,足三里穴位注射黄芪针补气,每日1次。

主穴:心俞,厥阴俞,膻中,内关。辨证配穴:痰浊内阻:间使、丰隆、阴陵泉;心阳不振:百会、曲池、足三里、三阴交、气海(除百会外针灸并用);气阴两虚:足三里、三阴交、列缺、后溪;寒凝心脉:足三里、三阴交、关元、太溪(针灸并用);心血瘀阻:三阴交、太冲;气滞血瘀:太冲、膈俞;心气亏虚:足三里、气海、心俞、脾俞,每日1次。

贴膻中、心俞、内关等。

胸闷,胸痛,心悸不安等。

低盐、低脂饮食,避免劳累,保持情绪稳定,注意保温,戒烟,积极治疗易患因素,如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。

①立即安静休息;②硝酸甘油含片舌下含化;③硝酸甘油注射液,单硝酸异山梨酯注射液;④抗凝剂:肝素钠,低分子肝素钙。

1)硝酸酯类药物:硝酸异山梨酯片(消心痛),5-单硝酸异山梨酯片(鲁南欣康片)。

2)钙拮抗剂:硝苯地平片,地尔硫,苯磺酸氨氯地平片等。

3)β受体阻滞剂:美托洛尔片、比索洛尔等。该类药适用于劳力型心绞痛,但禁用于冠状动脉痉挛发作者或伴有周围血管病者。

4)抗血小板药物:阿司匹林肠溶片,氯吡格雷等。

(1)环境安静,空气新鲜,温湿度适宜。

(2)避免劳累、饱餐、情绪激动、寒冷、便秘、感染等诱发因素,戒烟限酒。

(3)起居有常,发作时休息,缓解期适当锻炼,如快步走、打太极拳等,以不感疲劳为度。

宜食通阳宣痹,祛瘀化痰之品,如韭菜、荔枝、山楂、桃仁、薤白、干姜、大蒜等;少食苦瓜等生冷、寒凉之品。食疗方:薤白粥等。

宜食清热化痰、活血通络之品,如茯苓、竹茹、半夏、薏苡仁、荸荠、冬瓜、海带、白萝卜、蘑菇、百合、扁豆、桃仁、柚子等。食疗方:薏苡仁桃仁粥等。

宜食益气活血之品,如鸡肉、牛肉、蛇肉、山药、木耳、大枣、薏苡仁等。食疗方:海蜇煲猪蹄等。

宜食益气养阴、活血通络之品,如甲鱼、鸭肉、海参、木耳、香菇、山药、荸荠、甘蔗、百合、莲子、藕汁等。食疗方:山药粥、百合莲子羹等。

(1)保持情绪稳定,避免不良刺激。

(2)鼓励患者表达内心感受,针对性给予心理支持。

(3)指导患者掌握自我排解不良情绪的方法,如音乐疗法、谈心释放法、转移法。

三、疗效评定标准

参照国家中医药管理局制订的《胸痹心痛病诊断疗效评定标准》(试行)与WHO《冠心病诊疗指南》的疗效标准。

中医药治疗对患者心绞痛及临床症状(胸痛、胸闷、心慌、气短、乏力等)和生活质量的影响。

中医药治疗对患者的心电图、心功能、相关生化指标、血瘀证候积分表、心血管终点事件等的影响。

观察指标:心绞痛和心电图疗效评价。

参照2002年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率、程度及心电图。

症状消失或基本消失。

疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。

症状基本与治疗前相同。

疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。

静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常。

缺血性ST段回升达0.05mV以上,但未恢复到正常,在主要导联倒置T波变浅达25%以上,或T波由平坦变为直立,房室或室内传导阻滞改善。

缺血性ST段不变。

心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上,在主要导联倒置T波加深达25%以上,或直立T波变为平坦,或平坦T波为倒置,以及出现异位心律)。

附:中医证候分级量化标准(表1-4)