第一节　原发性高血压

一、疾病概述

凡没有可认识的单一原因或特殊原因的高血压称为原发性高血压。高血压患者中90%以上属于原发性高血压。

原发性高血压的病因较为复杂，目前尚未完全清楚。病因可分为遗传因素和环境因素两个方面。一般认为在比例上，遗传因素约占40%，环境因素约占60%。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式，确切的机制尚不明了。遗传是个倾向性因素，遗传基因主要决定高血压发病的易感性，而环境因素是在遗传易感性的基础上发挥致病作用。环境因素包括饮食中的钠盐摄入、精神应激、肥胖、服避孕药、出生时低体重及睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，其中具体的机制至今还没有一个完整统一的认识。我们知道血压是由心排血量和外周阻力两个基本因素决定的。无论致病因素的作用机制如何，只有使心排血量增加或外周阻力升高或两者同时存在时，才能形成持续的高血压。目前高血压的发病机制主要集中在以下几个环节：交感神经系统活性亢进，肾性水钠潴留，RAAS激活，血管平滑肌细胞膜离子转运异常，胰岛素抵抗。

根据高血压起病的缓急和病情进展可分为良性高血压和恶性高血压。良性高血压病情进展缓慢，早期无明显病理改变，但长期高血压可引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增生和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，并导致重要脏器如心、脑、肾等损害。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展，并主要累及中、大动脉。恶性高血压或急进型高血压，病程进展快，表现为小动脉管壁纤维素样坏死，形成坏死性小动脉炎，短期内出现心、脑、肾等重要脏器的损害。

大多数患者起病缓慢，可无症状或表现为头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、鼻出血等非特异性症状。出现靶器官损害时可有相应的症状。

血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。体格检查听诊时可闻及第四心音，有主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音或收缩早期喀喇音。累及靶器官时会出现相应的体征。

患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时进行有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

主要有高血压危象、高血压脑病、脑卒中、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层等。

高血压诊断主要根据实际测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。原发性高血压的诊断取决于反复测量收缩压和（或）舒张压，高于正常且排除继发病因，通常规定需要以未应用降压药情况下两次或两次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。

二、检验诊断

通过反复测血压，临床诊断高血压相对容易，但在高血压的机制研究、分类、指导治疗方面实验室检测有较大价值。由于没有特异检验项目，通常情况下选择尿常规、肾功能、血脂、血糖等。检测前列腺素系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统相关指标对原发性高血压的诊治有一定的帮助。

正常人终尿中蛋白质含量很少，24小时仅为20～80mg，高血压患者出现肾损伤时，尿中蛋白质含量会增加。

RIA法、免疫比浊法（免疫散射比浊法和免疫透射比浊法）。

新鲜晨尿、12小时或24小时尿液。

健康成年人24小时尿微量白蛋白＜20mg；定时尿微量白蛋白＜20μg/min；随机尿微量白蛋白＜30μg/mg肌酐。

原发性高血压患者定期进行尿微量白蛋白测定，有助于早期发现高血压引起的肾损伤，还可用于判断高血压肾病患者的病情和预后。

直接法（二乙酰一肟法）和尿素酶法（包括脲酶波氏法和酶偶联法）。

血清或血浆。

2.9～8.2mmol/L。

原发性高血压患者随着病情的进展可出现肾功能受损，定期测定血清尿素含量有助于判断高血压肾病患者的病情和预后。

苦味酸速率法、肌氨酸氧化酶法等。

血清或血浆。

①苦味酸速率法：男性62～115μmol/L，女性53～97μmol/L；②肌氨酸氧化酶法：男性59～104μmol/L，女性45～84μmol/L。

研究显示，高血压肾病早期以肾小球损伤为主，随着高血压病程的发展，肾细小动脉逐渐硬化狭窄，肾组织进行性缺血、萎缩，肾单位因被破坏而减少，导致肾小球滤过率降低，最终发生肾功能不全。血清肌酐浓度与肾小球滤过率相关，故有助于高血压肾病的诊断及预后判断。

同位素法、气相色谱-质谱法、高效液相色谱（HPLC）法、荧光偏振免疫分析（FPIA）法、酶免疫分析（EIA）法、循环酶法等。

血浆或血清。

5～15μmol/L。轻度增高：15～24μmol/L；中度增高：25～100μmol/L；重度增高：100μmol/L。

同型半胱氨酸（HCY）为一种含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。HCY在细胞内代谢途径主要有两条：一是经甲基化生成蛋氨酸，此过程需活性维生素B₁₂及四氢叶酸作为辅助因子参与；其二是经转硫通路生成半胱氨酸，此过程需胱硫醚-β-合成酶（cystathionine-β-synthase，CBS）参与，磷酸吡哆醛是其辅助因子。HCY是一种多功能损害因子，随着研究的不断深入，逐步认识到HCY是高血压和冠心病的独立危险因素。国外资料表明，HCY浓度与收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）水平呈正相关，尤其在单纯收缩期高血压中。国内研究亦表明，高血压合并冠心病的患者HCY水平明显高于单纯性高血压患者；提示高HCY是原发性高血压发生冠心病的独立危险因素。因此，在对高血压的治疗中应加入新的干预措施，轻中度升高的HCY可以通过改善生活方式、补充叶酸及B族维生素得到有效矫正，以减少冠心病的发生。测定血中HCY浓度为临床防治高血压开辟新的思路，具有重要的临床应用价值。

同位素法检测是通过¹⁴C标记的腺苷与tHCY缩合后，经色谱分离，液体闪烁计数放射强度来测定tHCY浓度。该法灵敏度高、特异性强，由于操作繁琐且有放射污染，虽经改良也未能推广使用。气相色谱-质谱法可同时测定半胱氨酸、蛋氨酸、胱硫醚和甲基甘氨酸等多种物质。虽然灵敏度高、特异性好，但因仪器价格昂贵而不能推广。HPLC是目前比较成熟且推广使用的方法，包括柱前衍生-HPLC-荧光检测法，HPLC-柱后衍生-紫外检测法或荧光检测法和HPLC-电化学检测法。目前已有tHCY全自动的HPLC-荧光检测仪问世。最近Accinni所建立的不用内标的HPLC法同样具有良好的分离效果，测定精度和分析速度能用于大量样本分析。免疫学法应用特异性的抗S2腺苷同型半胱氨酸（SAHCY）单克隆抗体，采用FPIA法或EIA法测定tHCY简单且具有良好的准确性与精密度。酶法是近几年发展起来的可以用于自动生化分析仪的循环酶法技术，使tHCY的检测更加快速方便，该方法与HPLC法相关性良好，无需样本预处理，已在国内外广泛应用。

胶乳增强免疫透射比浊法。

血清。

＜3mg/L。

C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种非特异性的急性时相蛋白，是炎症标志物，因其能和肺炎链球菌的细胞壁的C多糖起沉淀反应而得名。当有急性炎症、创伤和心血管疾病时，CRP升高。近10年文献统计显示，CRP是目前国内外研究的重点，尤其是超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hsCRP）。美国心脏病协会和美国疾病控制和预防中心定义了hsCRP三级分类来预测远期心血管危险事件，具体分类为：低危组hsCRP＜1mg/L，中危组hsCRP 1～3mg/L，高危组hsCRP 3～10mg/L，hsCRP＞10mg/L时可能与感染、炎症等因素有关，不能作为评价心血管危险事件的危险因素。早在2001年就已经明确提出血清CRP是高血压的独立危险因子，研究表明CRP影响高血压的发生、发展，主要表现在以下几个方面：①CRP直接参与炎症反应，从而损伤血管内皮细胞，增加患者的血管阻力；②血管内皮细胞受到CRP损伤后，释放的NO及前列腺素减少，使其舒张血管与抗血栓的特性丧失；③CRP可促进血管内皮细胞反应性增生，促进内皮细胞出现迁移，导致血管动脉内膜增厚，进一步导致血管重构使血管阻力增加；④在炎症存在时，白细胞释放的超氧阴离子增多，使一氧化氮消耗增加，从而进一步降低了血管舒张功能。因此，检测血清hsCRP对高血压的临床诊治及预后判断具有一定的参考意义。

临床上最早测定CRP的方法是凝集法，因其精密度和准确性均较差，现在基本上很少使用。常用的免疫比浊法（包括免疫散射比浊法和免疫透射比浊法）也较难达到超敏的要求，胶乳增强免疫透射比浊法大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.005～0.10mg/L），在低浓度CRP（如0.15～10mg/L）测定范围内有很高的准确性，且该方法可在全自动生化分析仪上测定，检测范围为0.125～12.5mg/L，检测低限为0.115mg/L。但从测定hsCRP的结果来看，不同检测方法、不同检测系统之间存在着差异，其参考范围不一致，影响了临床对该指标的有效应用。因此，CRP测定方法标准化问题有待于进一步研究和探讨，临床实验室应建立自己的参考范围。

从现有的病理生理知识分析，原发性高血压与高血脂在发病机制上并无联系，但是国内外有研究指出高血压患者血脂偏高或高血脂出现，主要表现为三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇下降，动态监测高血压患者血脂水平的变化，有助于合理选择治疗高血压的药物和冠心病（CHD）的预防。血清载脂蛋白AI（apolipoprotein AI，apoAI）代表HDL中主要蛋白质成分，HDL-C表示HDL中胆固醇的含量，并反映血浆中脂蛋白运转能力，而apoAI反映HDL合成和分解之间的平衡，它可以直接作用在动脉壁上，防止LDL产生氧化和聚集，从而促进胆固醇从动脉管壁流出，防止动脉粥样硬化（AS）的产生。载脂蛋白B（apolipoprotein B，apoB）是LDL中的主要蛋白质成分，高apoB与AS发病机制有关联。原发性高血压患者apoAI水平下降，apoB水平升高。有些学者认为高血压是诱发CHD的重要原因之一，血压升高常伴有脂代谢的改变，这些患者在应用降压药物治疗时，应注意降压药物对体内脂代谢的影响。

标本采集要求、参考范围参考第三章第一节。

对原发性高血压，在应用利尿药等药物治疗过程中临床医师要告诉患者掌握药物特性，剂量要控制在最小，并要定期做电解质、血糖等检查，以防止电解质紊乱和血糖代谢异常。

放射免疫分析法（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、高效液相色谱法（HPLC）等。

①血浆：用5ml注射器，预先吸取肝素吲哚美辛溶液0.2ml，然后推出，快速静脉采血5ml，立即混匀，3500r/min离心15分钟，分离血浆置-20℃以下保存；②尿液：取24小时混合尿液1ml，加1mol/L盐酸溶液调至pH为3.5，置-20℃以下保存；组织样品：取得后即刻放入液氮中，精确称取20～50mg（视不同组织而定）加至微型匀浆中，加无水乙醇0.4ml，0.9%氯化钠溶液1.6ml，制成匀浆，置-20℃以下保存。

各实验室应建立自己的参考值。

时间分辨荧光免疫法（TRFIA）、RIA法、ELISA等。

血浆。血浆标本的采集与处理与前列腺素检测相同。

男性（711±42）ng/L；女性（698±38）ng/L。

³H-标记放射免疫分析法、¹²⁵I标记放射免疫分析法、ELISA等。

血浆。血浆标本的采集及处理与前列腺素检测相同。

（17.9±7.2）ng/L。

RIA法、ELISA。

血浆。血浆标本的采集及处理与前列腺素检测相同。

（27.2±5.5）ng/L（ELISA）。

放射免疫分析法、ELISA等。

血浆。采静脉血1.8ml，加入含有109mmol/L枸橼酸钠0.2ml的试管中混匀，以3000r/min离心5分钟，取血浆置-20℃以下保存。

①ELISA：（76.3±48.1）ng/L；②放射免疫分析法：男性（132±55）ng/L，女性（116±30）ng/L，男女平均值为（127±48）ng/L。

前列腺素（prostaglandins，PG）是Von Euler于1933年在人体精液中首先发现，最初认为是来源于前列腺，故称为PG。其基本骨架是前列烷酸，根据五碳环结构不同分为九型，分别为PGA、PGB、PGC、PGD、PGE、PGF、PGG、PGH、PGI等，其中PGI的结构需要△⁵双链，有PGI₂和PGI₃两类。根据侧链所含双键数不同分为PG₁、PG₂、PG₃三类（右下角数字表示侧链中所含双键数）。

高血压时，作为扩张血管的PGE减少，使得血管壁张力升高，并对加压物质更为敏感。PGE可扩张动脉血管，降低周围血管阻力及扩张冠状动脉，参与肾水盐代谢，增加肾血流量，抑制钠重吸收，促进水、钠排泄；PGF可扩张小动脉，降低血压。血中PG水平降低，尿中排泄亦减少。

血栓素A₂（thromboxane A₂，TXA₂）主要在血小板内合成分泌，具有极强的收缩血管和促进血小板聚集的作用。血栓素B₂（thromboxane B₂，TXB₂）和6-酮前列腺素-F_1α（6-Keto-PGF_1α）分别是TXA₂及前列环素的稳定代谢产物。前者反映TXA₂水平，作为血小板活化的一个标志物，后者是反映血管内皮细胞损伤的分子标志物。TXA₂/PGI₂系统在维持血管紧张性方面具有重要的意义。生理状态下血浆TXA₂与PGI₂保持动态平衡，当病理因素引起血小板活化和内皮细胞损伤时，TXA₂与PGI₂失衡，从而造成血小板聚集、血管痉挛及血栓形成。另外，有研究发现盐敏感性高血压患者血浆TXB₂水平显著增高，6-Keto-PGF_1α水平明显降低，表明盐敏感性高血压患者存在血管内皮受损和血小板活化，可能是其发生心、脑血管并发症的一个重要原因。对盐敏感性高血压病患者，不仅要积极控制血压，还应重视改善血管内皮功能及降低血小板活性，这将有助于防止和延缓心、脑血管并发症的发生。

TXB₂升高还见于休克、AMI、脑出血、脑梗死等疾病；6-Keto-PGF_1α降低见于冠心病、肺源性心脏病及风湿性心脏病等。

前列腺素类化合物在生物样本中含量甚微，多采用放射免疫分析法检测，且易受血中蛋白质和脂肪酸的干扰，故样品需要用有机溶剂提取、纯化后再行检测。另外，该类化合物在血浆中稳定性差，应尽量在短时间内提取、吹干，置-20℃以下至少可保存3个月。

RIA法、ELISA、HPLC法、荧光偏振法（FPIA）等。

血浆。采血5ml注入含酶抑制剂抗凝管内（冰水浴进行），混匀，在4℃以下以2000r/min离心5分钟，分离血浆，置-20℃以下可保存2个月。采集标本前2周应停用降血压药、利尿药、激素和甘草等能影响肾素水平的药物。

放射免疫分析法：普通饮食（卧位）（0.42±0.37）ng/（ml·h）；低钠饮食（卧位）（2.58±3.28）ng/（ml·h）。

RIA法、ELISA等。

血浆。标本的采集及处理与肾素活性检测相同。

各实验室应建立自己的参考范围。

RIA法。

血浆。上午6～8时患者卧位，采静脉血1ml注入于含肝素10μL（12 500U）的抗凝管内混匀，以2000r/min离心5分钟，分离血浆，置-20℃以下保存。

普通饮食（卧位）59.5～173.9ng/L；低钠饮食（卧位）121.7～369.6ng/L。

生物法、比色法、荧光光度法、RIA法、HPLC法等。

血清。标本在室温或冰箱中存放1周，酶活力无明显变化，但酶对热敏感。

酶偶联比色法（289±83）U/L。

肾素（renin）是由肾入球动脉的近球细胞合成、贮存和释放的，在血中其半衰期为15～20分钟。其本身无直接生理作用，裂解肝产生的血管紧张素原（angiotenogen，AGT）形成血管紧张素Ⅰ（angiotensinⅠ，AngⅠ）。血管紧张素Ⅰ经血管紧张素转换酶（angiotensin-con-verting enzyme，ACE）作用脱去两个氨基酸形成生物活性很强的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），Ang II刺激醛固酮（aldosterone，ALD）的释放，促进水、钠重吸收增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS），血压升高。

肾素活性测定对高血压、原发性和继发性醛固酮增多症的鉴别诊断有重要临床意义。原发性高血压患者可根据肾素水平分为高肾素型、正常肾素型和低肾素型。临床研究发现，高肾素型患者易发生动脉粥样硬化、冠心病及脑血管意外等疾病。

ALD是肾上腺盐皮质激素的主要成分，作用于肾远曲小管和肾皮质集合管，增加钠重吸收和促进钾排泄，也可作用于髓质集合管，增加H^＋排泄。ALD还可促进组织胶原沉积，进而导致心脏、血管及其他组织纤维化和重构，增加血管对去甲肾上腺素的反应性。体内、外试验研究发现，动脉血压升高和循环中醛固酮水平升高均可导致过多胶原聚集，引起心肌纤维化。进一步研究发现，醛固酮除作用于心肌外，还作用于非心肌细胞（心脏间质细胞如内皮细胞或心肌成纤维细胞），并发现血浆醛固酮水平与左心室射血分数明显相关，在体外研究表明只有血压及血浆醛固酮水平（而非血管紧张素Ⅱ）升高才能引起纤维化反应，采用醛固酮抵抗剂可减轻这一反应。

测定肾素水平变化是以血管紧张素Ⅰ产生的速率来表示，是采用加酶抑制剂来阻断转换酶的活性，以达到准确测定肾素的目的。免疫反应法测定肾素蛋白的同时可测出前肾素，故其特异性低。目前认为RIA法特异性强、灵敏度高。

肾素分泌具有周期性生理变化，不同的饮食及体位等均可影响测定结果，其中高钠饮食时肾素分泌下降，而低钠饮食时则分泌升高；卧位时肾素分泌减少，立位时肾素分泌增加。另外，日间变化是上午分泌增加，下午分泌减少。除此以外，肾素分泌还有随年龄的增加而减少的趋势。

血浆AngⅡ的检测是直接检测血浆中AngⅡ的含量，采用加酶抑制剂来阻断血管紧张素酶的活性，以达到准确测定AngⅡ的目的。

醛固酮检测的影响因素较多，其中生理状态下也可影响测定值，如体位及饮食等，建议同时采卧位及立位两种血样本。卧位是在晨起前取静脉血，立位是由卧位到站立后保持2～3小时后再采血。在低钠饮食、立位醛固酮高于普通饮食和卧位的水平。

RIA法、柱层析法、ELISA、化学发光免疫分析法（CLIA法）。

血浆。将2ml血液置于含2g/L EDTANa₂ 15μl和抑肽酶40kU试管中混匀，1000g离心5分钟，分离血浆，置-80℃保存备用。

放射免疫分析法（2.81±0.6）ng/L；柱层析法（3.52±1.05）ng/L。

内皮素（ET）是由内皮细胞合成和分泌的生物活肽，有四种异构体：ET-1、ET-2、ET-3、ET-β，其中ET-1存在于血管内皮细胞；ET-2、ET-3主要分布在脑、肾和肾上腺；ET-β主要分布在小肠。

ET具有刺激血管内皮细胞和平滑肌细胞分裂增生以及强烈的收缩血管和升高血压等作用，也是迄今所知体内最强的血管收缩肽。内皮素参与高血压发生的依据之一是ET可促进AngⅠ转化为AngⅡ，后者可通过受体介导的Ca^2＋内流增加磷酸肌醇系统，反过来促进ET释放。原发性高血压患者血浆ET-1明显升高，并与动脉压呈正相关，说明患者血浆ET的合成和释放增加，并通过血管收缩和血管平滑肌肥大细胞的增生促进高血压的发生、发展。

目前应用较广的是RIA法。由于ET是由血管内皮细胞释放的活性多肽物质，在血液中含量甚微，待测样本经柱层析纯化再用放射免疫分析法分析，可提高灵敏度。

NO的血管扩张作用已被大量的实验和临床研究证实。一般认为，NO从血管内皮和（或）动脉外膜上的非肾上腺素能、非胆碱能神经纤维释放后，凭借其亲脂性，在邻近的血管平滑肌中迅速扩散并与鸟苷酸环化酶上的血红素基团结合，激活鸟苷酸环化酶，产生大量的cGMP，引起舒血管效应。正常动物静脉给予NOS抑制剂，可使血压上升。由此推断，生理状态下血管内皮细胞不断释放NO，使血管平滑肌维持舒张状态，从而发挥对血压的调控作用。原发性高血压患者的基础NO释放减少（详见第一章）。

RIA法、ELISA、CLIA法、ECLIA法、HPLC法等。

血清或血浆（EDTA或肝素抗凝）。

CLIA法：空腹血清胰岛素4～15.6mU/L；ECLIA法：空腹血清胰岛素17.8～173.0pmol/L。

原发性高血压患者多伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。高胰岛素血症致血压升高的机制包括：使肾潴留钠盐、交感神经系统过度兴奋、细胞膜离子转运失调和血管平滑肌细胞增生等。胰岛素抵抗是指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，因而正常量的胰岛素产生低于正常的生理效应，常与高胰岛素血症并存。多数学者认为，胰岛素抵抗是高血压的一个独立危险因素，与高血压的严重程度相关。测定血清胰岛素浓度有助于判断原发性高血压患者是否存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。

由于血清中存在抗胰岛素抗体，用RIA法测定胰岛素易造成假性增高。胰岛素治疗会干扰检测结果。标本溶血后可影响胰岛素测定。

原发性高血压（essential hypertension，EH）具有明显的家族性和种族性，有家庭史者的发病率明显升高。黑人和白人的高血压有不同的遗传因素。近年来随着分子遗传学的发展，其相关基因的研究非常活跃，采用候选基因法和全基因组扫描法，目前已鉴定了数十种高血压的相关基因。随着分子生物学技术的发展，对单基因遗传性高血压的认识日趋深刻，迄今已明确了多个单基因遗传性高血压的致病基因和突变位点，使单基因遗传性高血压的基因诊断在临床开展应用成为可能。

由11β-羟化酶基因的启动子区（调控区）和醛固酮合成酶的编码区嵌合而成，该嵌合基因不受血管紧张素Ⅱ和血钾调控而受ACTH调控，合成醛固酮，并引起18-羟皮质醇及18-酮皮质醇合成增多，引起糖皮质激素可治性醛固酮增多症。

肾远曲小管和集合管上皮细胞膜上含有上皮钠通道（ENaC），调控Na^＋的重吸收。ENaC由α、β和γ3个亚基组成。当编码ENaC的β与γ亚基基因（SCNN1B和SCNN1G位于16p12）发生错义突变、无义突变或移码突变，导致水、钠重吸收增加，钾丢失增多，容量扩张，血压升高，反馈性抑制血浆肾素活性和醛固酮分泌，导致Liddle综合征的临床特征。

HSD11BII基因位于16q22，该基因发生突变可导致11β羟类固醇脱氢酶（11βHSD2）无活性或活性降低，出现类似醛固酮增高的临床表现-高血压和低血钾，即称类盐皮质激素增多症（AME）。

丝氨酸苏氨酸激酶（WNK）家族，共有WNK1-4 4个成员，WNK1和WNK4基因（位于17p）突变导致远曲小管钠、氯重吸收增加，容量扩张，血压升高。亦称假性低醛固酮血症Ⅱ型（PHA-Ⅱ）。

CYP11B1和CYP17基因突变使11-β羟化酶和17-α羟化酶的活性丧失或功能下降导致水、钠潴留，容量扩张，血压升高。

目前认为作用最重要的易感基因是血管紧张素原（AGT）基因，它位于人类染色体的1q42-43，cDNA序列全长1030bp，基因组DNA全长12kb，包含4个外显子，4个内含子，是单拷贝基因。对犃犌犜基因的非编码区突变研究发现，T174M和M235T直接与高血压相关，而235T的多态性更为重要。其次是犃犆犈基因，犃犆犈基因定位在17q23，存在3种基因型，即II、ID和DD。多态性DD型与心、脑血管疾病的发生相关联。新近一些动物实验研究提示，原发性高血压大鼠的心、肾ACE2 mRNA和蛋白表达水平均显著降低，并伴有血压水平升高。在盐敏感性高血压大鼠中也存在ACE2基因表达降低，而且与高血压的水平存在一定的相关性，提示ACE2基因异常可能涉及高血压的发病过程。ACE2作为新的调控因子，越来越多的证据显示其在血压调节中的保护作用，将成为高血压药物治疗的一个新的靶点。另外，肾素基因与原发性高血压的关系也在研究中。

MMP-3的表达在转录水平受到启动子基因调节，近年研究发现人类MMP-3基因启动子区域-1171位点存在5A和6A两个等位基因，并证实5A/6A多态性造成MMP-3基因转录活性不同，5A纯合子的蛋白表达是5A/6A杂合子的4倍，而6A纯合子则比5A/6A杂合子低2倍。携带5A基因型高血压患者发生左心室肥厚的可能性是携带6A基因型高血压患者的2倍。

利钠肽受体A基因多态性与高血压和左心室肥厚明显相关。

尚有醛固酮合成酶基因，低密度脂蛋白受体基因、内皮素基因、脂蛋白脂酶基因、钙离子通道CACNA1C亚基基因、CACNB2亚基基因等基因多态性也可能与高血压的发生具有一定关联性。

上述检测指标对原发性高血压的诊断帮助不大，但有助于研究高血压的发病机制、指导临床用药和疗效观察以及预后判断。如检测血浆PGF_2α、PGE₂、ET-1、NO、TXB₂和6-Keto-PGF_1α的含量，可以了解收缩及舒张血管物质在高血压形成中的作用及相互关系。另外，TXB₂与6-Keto-PGF_1α比值对预测心、脑血管并发症的发生有一定的意义。

血浆肾素、血管紧张素、醛固酮是监测高血压疗效的可靠且灵敏的指标。降低原发性高血压患者血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平是治疗高血压的关键。

基因多态性检测和分型用于指导高血压临床诊治还处在探索阶段，除了遗传性单基因高血压病外，迄今为止，还没有一个基因及其变异被肯定与原发性高血压相关。对于年龄小于35岁的高血压患者，如有高血压家族遗传史，且具有低血浆肾素活性特征时，可以考虑进行基因筛查，有助于早期诊断病因，早期指导治疗，以利于控制高血压靶器官的损害。

（丁红香　官学强）