第三节　如何评价血管重建手术的成败

血管重建手术是血管外科的基本术式，血管外科医师理想的工作目标是彻底纠正患者血流动力学的病理生理状态，力求达到100%的血管再通畅，使人体组织和器官恢复正常的血运。

血管重建应该包含各类的血管移植术、转流术、各种介入治疗的扩张、支架、激光或各种机械方法的腔内阻塞物清除术等。这些治疗手段的目标均是想使已经狭窄或闭塞的血管达到再通畅。血管重建术后的通畅率受到各种因素的影响，评价手术的成败比较复杂。与工业生产的产品质量可以有统一的标准不一样，治病必须因人而异，由于患者的病情各不相同，同一种术式，同一位术者对不同的患者会有不同的治疗结果，因此我们应客观地评估血管重建术后的治疗效果，让术者和患者在术前术后对预后有充分的心理准备。

一、影响血管重建手术疗效的因素

一般而言，血管局限性阻塞病变，包括动脉局部创伤，急性栓塞，重要动脉分叉部位动脉硬化斑块等造成的狭窄或阻塞，远端流出道良好者，血管重建术可解决这一局部病变所造成的压差问题。外科治疗的目标应当是血流再通，但是很多血管病变由于患者高龄及周身动脉硬化的病理改变，血管有多节段的狭窄或闭塞，尤其是腘动脉以远3分叉中有1～2支或全部的阻塞者，重建术后仅靠侧支循环提供的血运无法保证病变远端组织血液的有效灌注，易导致血栓形成，重建血管再阻塞的几率极高。另外，病变血管的病理部位与手术效果也有明显的关系。若病变仅限于大动脉分叉的起始部，手术或介入治疗解决了这一主干道血流的通畅问题，手术效果应当很理想。但是像另外一些疾病如脉管炎，糖尿病性动脉硬化等，病变部位均为中小动脉甚至是微小动脉。外科手术想要解决其远端肢端的供血问题则相当麻烦，手术效果常很不理想。另外手术效果也与发病的性质和病程有关。慢性肢体缺血，远端流出道良好者，效果好；慢性肢体动脉闭塞伴急性血栓形成者，尽管作了取栓和血管旁路手术等，其手术效果差，截肢率和死亡率均高；急性肢体动脉栓塞者，及时手术取栓效果良好，若误诊或延误手术时机者，尽管做同样的取栓术其手术效果就很差。

同样也会影响重建术的疗效。若患者一般情况差，为减轻手术打击，血管重建术式只能简化，必然影响疗效。心脑肺肾等重要器官功能衰竭者，尤其是心肾衰竭的患者，术后液体的补充是治疗中的难题。足够量的液体补充有利于血液的稀释，但是此类患者往往补液受到限制。而心脏输出量的减少可造成血压的降低，长期低血压使术后灌注量不足，会引起远端自身血管和移植物的血栓形成或移植物的感染等，如果患者自身血液黏滞度高或血小板过低或既往有脑血管意外，术后抗凝受到限制而易处于一种高凝状态，则术后也极易造成移植物内、吻合口或血管本身的血栓形成，导致手术的失败。

目前多采用的移植物包括自体动脉，自体静脉及人工血管。其选择应按临床需要而定：如重建大口径的主髂动脉时，应首选人工血管；重建中小动脉多选用自体静脉；静脉旁路转流术常用自体静脉；儿童或青少年应尽量选用自体血管以便能随自身发育而增长；感染或严重污染区域应采用远侧清洁区域的自体血管；老年患者或一般情况差不能耐受长时间手术时，可选择人工血管以缩短手术时间。根据笔者经验而言，PTFE类人工血管质量比较稳定，组织相容性好，通畅率高，可作为人工血管中的首选。近年来，血管腔内技术的不断发展，很多导管器材的发明使血管的开通更加简单和快捷，血管的狭窄和闭塞的开通器械，各种裸支架和带膜支架的研发使腔内技术明显优于转流技术。

手术者的外科技术十分重要，吻合口径的大小，缝合术式是间断缝合还是连续缝合，吻合术的功底，是否有条件借助显微镜等辅助吻合器械等均可影响手术的成败，正确而熟练的操作能够减少出血，防止吻合部位的狭窄及闭塞，从而提高术后的通畅率。

对于保障吻合口和移植物的长期通畅也十分关键。在选择血管吻合口的部位时，应当认真考虑局部组织的条件，选择周围组织健康，血运丰富有利于血管及伤口的愈合及能充分暴露血管的部位，如果周围组织有急性或慢性的感染，这个部位就不适宜作血管的吻合，因为感染的组织炎性反应可能会侵蚀血管吻合口，造成吻合口破裂，引起严重出血，也可能造成吻合口假性动脉瘤，产生潜在的危险，而且感染部位的伤口不易愈合，会造成血管的外露，经常性的刺激会引起血管痉挛，血管壁增厚，管壁及吻合口明显狭窄，血管内形成血栓。另外血管周围组织严重的瘢痕，或血管床高低不平也会经常性地刺激血管引起痉挛，影响血管的愈合，在血管缝合时应利用周围健康的肌肉，筋膜等组织铺盖在血管的深面，创造平整良好的血管床，血管吻合口也不要选择在局部有明显外压的部位下面，特别是不要在肌腱和韧带后，以及经常活动的关节部位，以免因为血管的扭曲、移动、压迫等造成吻合口的狭窄和阻塞。

严格掌握手术的适应证和禁忌证，才能保证手术的成功，达到治病救命的目的。必须因人而异地制订手术方案，根据患者的具体情况，客观地估计手术成功的几率，选择最佳实施方案。一般而言，在患者健康条件许可的情况下应选择原位血管重建的术式，这样既符合患者的生理解剖条件也符合正常的血流动力学的生理情况，是最理想的选择。但是，有时患者一般情况极差，同时还伴有心血管或脑血管等疾病，对原位手术的打击不能耐受，或由于操作复杂，手术打击太大而易导致患者死亡，从而发生医患双方都不愿意看到的结果。这时应选择一些既可解决血流问题，又可使患者康复出院的非解剖位手术，如腋-股动脉，股-股动脉转流术等，达到治病的目的。此外在介入治疗已广泛开展的今天，对于一些口径较大动脉的局限性病变完全可以首选介入治疗，以求用微创达到血管通畅。我们应当清楚地认识到血管重建手术只是治疗血管疾病的一种手段，放宽手术指征或勉强手术极易造成手术的失败。

围术期的正确护理对于血管重建术的成败同样重要。首先应注意保护心脑肺肾等重要脏器的功能，以使患者能够安全经受手术的打击；其次术后抗凝对于保持移植血管的通畅也很关键，一般术后应用标准化肝素或低分子肝素5～7天，之后长期口服阿司匹林或华法林以防血栓形成，同时术后还应使用罂粟碱扩张血管及抗生素防止感染。术后近期并发症主要有吻合口的出渗血。术后抗凝的目的是预防血栓形成，但过量的抗凝可以造成局部伤口的出渗血，引起的吻合口和隧道的血肿也是近期影响血管通畅率的主要因素之一。术后患者的体位也很重要，要指导患者注意避免长时间压迫血管移植物，跨关节的移植物要尽量采用带环人工血管。

二、评估方法

既然影响血管重建手术的因素很多，用一种标准来统一评估手术的成败就很困难，原则上可从以下几点来评估：

1.血管重建后立即于术中进行检测可以了解重建血管的通畅情况，测试手术是否成功。术中测试若不理想时可能有吻合技术因素，也可能有血管内血栓形成或栓塞因素，当然也有血管痉挛的生理因素等。分析原因之后便于术中修正。术中测压是常用的方法之一。一般可利用麻醉时的有创压力监测系统，将无菌测压管直接连接压力传感系统，对重建血管重建前后进行测压对比。在重建血管通畅时，其血管重建后的近远心端压力应当是大致相等或远端略低于近心端，这是最理想的结果。重建血管腔内测压也可以与上肢桡动脉监测压力来对比，估计疗效。其远心端在有正常回血时压力应达到50～60mmHg。术中造影的使用可以更加直观的了解重建血管的通畅情况以及远端的血流灌注。在手术室有血管造影条件的医院必要时应进行血管造影，从形态学上了解手术是否成功。术中同样可以进行彩色多普勒超声的检查，它可以探及重建血管的波形，远端的压力，以及术前无信号的流出道在重建术后是否重新有血流灌注等。术中造影或彩色多普勒超声检查均可估计手术的成败，也可预测患者术后的疗效。术中检查不理想时，可再次手术，改正造成重建血管不通畅的原因，如吻合口狭窄，血栓形成或栓塞等。

2.血管重建术后即刻或者长期观察及随诊都可以考虑使用彩色多普勒超声、DSA、MRA等方法。在彩色多普勒超声检查中，一般术后较术前均有血流信号增强，波幅增高，压力提高等表现。踝肱指数（ankle branchial index，ABI）提高0.1则可认为有效。当然ABI提高的数值越高说明预后越好，患侧ABI的数值必须与健侧对照比较，ABI值越接近正常值，提示手术越成功，治疗达到“治愈”标准。彩色多普勒超声检查可作为判断手术成败的主要无创方法。我们曾做过临床研究，将彩色多普勒超声与DSA检查作对比，证明彩色多普勒超声准确率可达到87%，且由于其无创伤，收费低常作为术前检查及术后随诊的首选，其特有的节段性测压对于确定移植血管的起止部位有着重要的指导意义。彩超可以更为直观地观测移植血管的通畅程度，并可以通过波形、频谱、流速的改善来评价其病情的好转程度。DSA可作为判定重建术是否成功的标准，但由于存在创伤性其应用范围并不广泛。MRA同样可以直观地显示重建血管的通畅程度及侧支循环建立的情况，但由于价格昂贵其应用仍受到一定的限制。

三、从患者症状、体征和自我感觉的改善程度来评估

判断手术成败的客观标准就是患者术前术后其症状及各项体征的改善程度。这也是患者求医的最终目的，可以间接地判定重建血管的通畅情况。重建血管通畅时，血液重新灌注于之前缺血的肢体，可以使皮温升高，肤色由苍白变为红润，毛细血管充盈时间缩短，动脉搏动增强，患者的冷感、麻木感及静息痛减弱，跛行距离增长，同时缺血性溃疡可以逐渐缩小以至愈合。但是有些患者是不可能达到痊愈的，即使通过医师的努力，也只能使症状改善而不能消失。因此本项只能作为评估的参考。

四、科学地综合评估手术的成败

如何评价手术的成败是一个复杂的问题，涉及患者本身各种基本条件基础，病变的严重程度，患者的全身情况和医师的诊疗水平，医院的设备条件，以及医患双方对疗效满意程度的理解等。因此手术的成败必须全面综合地进行分析，因人而异地判断。

1.在大血管有短段病变，流出道通畅的患者中，如术后重建血管达到100%通畅，近远端压差基本消失，ABI等于或大于1.0，使病变远端组织恢复良好的血液循环，应视为手术完全成功。

2.对于大血管存在多节段病变，流出道条件不佳的患者，客观上不可能达到完全“治愈”的标准，如果术后肢体远端变暖，静息痛缓解，溃疡愈合，踝／肱比较术前增加应视为基本成功。

3.重建术后即使仍需截肢，但降低了截肢平面，保全了生命也就是手术的成功。

以上是关于手术成败分析的一些个人的观点，这个问题是一个难以用统一标准来回答的。在血管外科的手术中，患者血管病变各不相同，全身情况也不一样，手术方法可能一致或完全不同，作为一个医务工作者，在判断手术的效果时应当客观科学地分析，特别是在评论其他医师的手术时更应当持谨慎的态度。