第八节　升主动脉、主动脉弓、降主动脉

一、升主动脉、主动脉弓、降主动脉的解剖及与邻近组织的关系

升主动脉根部在心包内，发出后位于气管前面，稍偏向右侧，至胸骨角右侧半的后面，续为主动脉弓。弓部跨过气管前面向左，经左主支气管的上方，至气管和食管的左侧，在第4～5胸间盘左侧处续为降主动脉（也称胸主动脉）。主动脉弓下方有肺动脉干分叉。肺动脉干分叉处的上面与主动脉弓的下面之间有动脉韧带（动脉导管的遗迹）相连。韧带的左侧有左喉返神经绕过主动脉弓的下方至主动脉弓的后面，沿气管与食管之间沟内上升。升主动脉分支有左、右冠状动脉。主动脉弓的分支自右向左有无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，但时常有变异，有人统计上述正常3分支情况仅有50%。降主动脉续主动脉弓后，先居脊柱左侧，向下行渐转至脊柱的前面，至穿膈主动脉裂孔时则位于正中线上，以第12胸椎体下缘平面为界，向下续为腹主动脉。降主动脉的分支数目多而小。脏支有心包支、食管支、气管支和支气管动脉。壁支有肋间动脉、膈上动脉、纵隔支等。其中因肋间动脉是脊髓的主要供应血管，因此临床意义最大。在降主动脉或胸腹主动脉手术中，为了保护脊髓，通常要求重建T₈～L₂间的肋间动脉。

二、升主动脉、主动脉弓、降主动脉的临床意义和阻断与结扎原则

升主动脉、主动脉弓、降主动脉具有重要的临床意义，冠脉架桥、马方综合征、各种类型的胸主动脉瘤和主动脉夹层等通常需要暴露和解剖这些部位血管。常温下升主动脉、主动脉弓阻断时间2～3分钟，降主动脉在降低血压情况下可以阻断20分钟。因此上述各血管手术通常需要在体外循环下完成，如果出现血管损伤时必须进行很好修复。

三、升主动脉、主动脉弓、降主动脉的手术显露方法

仰卧位。

从左侧胸锁乳突肌前缘开始，经胸骨至剑突。

切开皮肤，皮下组织，暴露胸骨。钝性分离胸骨后的软组织，应用胸骨锯锯开胸骨，牵开胸骨，应用骨蜡和电凝止血。切开心包，两侧各缝数针与胸壁切口旁软组织固定，此时可以暴露升主动脉和主动脉弓（图2-8-1）。

图2-8-1　升主动脉、主动脉弓显露

右侧卧位，右腋部适当垫高，以使肋间隙增宽，右肩峰、三角肌等处应放在软枕以外，以免肩部、腋动脉或桡神经受压。两上肢均应向前伸直，用软枕隔开。右下肢稍屈曲，左下肢伸直，在两下肢之间垫以软枕。

起于肩胛间部，根据需要可采用第5～7肋间切口。

切开皮肤、皮下组织、筋膜、切开各层肌肉组织，剥离相应的肋骨骨膜和切除该肋骨，切开胸膜，牵开肋间隙，将肺组织推向内侧，分离粘连部分，即可暴露降主动脉中上段（图2-8-2）。

图2-8-2　降主动脉的显露