第一节　象思维

中医象思维就是通过观察人体所表现出来的征象，运用联想、比喻、比对、象征、类推以及阴阳五行等推理模式进行演绎，以推测分析体内生理、病理状况的一种思维方法。

一、“脏象”的实质是建立在解剖学基础上的整体功能联系的内外相应、内外同构的“象系统”

中医学的“脏象”，简单地说就是“内藏外象”，是一个动态的生理、病理概念。“藏”，就是隐藏，一般认为隐藏于人体内部的脏腑器官，方药中教授进一步指出：“‘脏象’中的‘脏’字，并不是指人体内具体脏器本身，而是根据人体所表现于外的各种生理现象体征，再结合自然季节气候与这些现象的相应关系加以分别归类，并冠以当时所知的一些脏腑器官名称，实际上是以此为代号来归纳当时人们在与疾病作斗争中所积累的若干经验认识，这就是中医学中所说‘脏象’的含义，以及脏象学说提出的物质基础。”“脏象”中的“象”，《易传·系辞下》云：“易者，象也；象也者，像也。”《周易》中的“象”包括卦象、物象、意象、取象四层含义。《易传·系辞上》提到：“立象以尽意。”先人通过“观物取象”的方法，从卦的表层形象，去揭示象所蕴含的性质和意义。王冰指“所见于外可阅者也”，其含义包括现象、形象、征象，其实还应包括虽不可见、但可以感受的意象。随着人们对事物认识的不同，象的内容、层次、结构也有所区别，大致可分为物象、意象、道象三个层次。物象，即物态之象，指客观事物表露于外的形象、现象。对于意象的含义可谓各抒己见，就思维科学角度而言，意象是指一类事物共同性的形象信息抽象概括的结果，是由表象概括而成的理性形象，是事物表象与主体对其深层次理解的辩证统一。道象，反映事物各种本质属性之间的种种必然联系的规律，可作为推动事物发展趋势的根据。

脏象重在从“象”来把握内脏的生理活动规律，故具有解剖实体和集合功能的双重含义。从病理反证生理，是脏象认识生命本质的独特规律；重功能，轻形质为其主要特点。脏象通过对生命体进行观察，来了解脏腑生理、病理变化的征象。例如，脾藏于体内，运化、统血是其生理功能，饮食正常消化吸收，全身四肢百骸得养为其生理现象，而纳呆、腹胀、便溏是其病理现象。通过对脾之“象”的观察，可以推测“脏”的状态。“脏”与“象”是一个内外相应、内外同构的“象系统”，其实质是建立在一定解剖学基础上的整体功能联系的系统。

二、中医以“象”为纽带构建脾脏象理论系统，故借助意象思维识别隐蔽的“象的网络”关系

中医取象思维一般认为主要是取意象思维，意象思维是“在彻底开放而不破坏事物所呈现象之自然整体性的前提下，对事物进行概括，探索事物整体规律的思维，即为意象思维。”意象思维不仅包括了形象，还包括蕴含其中丰富的内在；不仅是动态的发挥，更是意象本身所具有的心灵逻辑的自觉运行；以及自运行之后得出的结论和规律。意象思维的主要形式包括观物取象、据象类比、据象类推、据象比附。其思维过程，是逐步识别各层象的网络关系的过程，使隐藏关系被揭示出来，从纵横方面拓展了对其“意”的认知。应用到脏象理论，据象可定脏，据象定脏是以象的自然的功能动态性质为标准对事物分类，《素问·阴阳应象大论》：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思，湿伤肉，风胜湿，甘伤肉，酸胜甘。”以五行为框架，将五脏、四时、方、气、味、色、体、官、液等联系在一起，构建了脾脏象理论。再如，《灵枢·玉版》：“胃者，水谷气血之海也。海之所行云气者，天下也；胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也。”《灵枢·五味》亦云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。”借助海之行云气于天下，推论胃之所出气血通过经隧而布散五脏六腑，在脾胃难分的内经时代，通过意象思维推论脾胃气血之源的功能等。

三、基于象思维的脾脏象理论内涵

脾脏象科学内涵的诠释同样离不开象思维的方法，参考郑洪新教授对肾脏象研究的基础上，试对脾脏象的科学内涵列举作以界定和阐述。

（一）生理之象

1.形态之象

《难经》在脾的形态方面描述得较为详细，对脾的重量、形状、大小以及其附带组织“散膏”进行描述，《难经·四十二难》：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”后世对脾之征象描述为“马蹄”“刀镰”“鸡冠”“犬舌”等。“脾”作为解剖学单位似为西医的脾和胰腺，“脾”的生理功能远非脾和胰腺所能囊括。

《灵枢·本脏》：“脾坚则脏安难伤，脾脆则善病消瘅易伤。脾端正则和利难伤，脾偏倾则善满善胀也……黄色小理者脾小，粗理者脾大。揭唇者脾高，唇下纵者脾下。唇坚者脾坚，唇大而不坚者脾脆。唇上下好者脾端正，唇偏举者脾偏倾也。”通过外在揣测脾的大小、坚脆、偏正的形态之象。

2.阴阳五行八卦之象

从脏腑位置角度而言，《黄帝内经》中确立了脾的阴阳属性，“腹为阴，阴中之至阴，脾也。”“至”在此处应该是“达”“到”的意思，是说脾位于阴中之阴与阴中之阳之间，从阴中之阳到达了阴中之阴，是阴中之至阴。今天看来其依据在于：胸背在上为阳，故居于胸中的心（火）为阳中之阳，肺（金）为阳中之阴；腰腹在下为阴，故位于小腹之中的肾（水）为阴中之阴，肝（木）为阴中之阳；脾（土）位居大腹，相对于胸中，可得称阴，但若与肝肾相比较，则又在上，堪称开始进入阴分之脏，故得至阴之名。可以说脾的阴阳属性是根据其在人体的位置而定义的。

从季节而论，根据《素问·六节脏象论》的论述，脾及与脾在功能上有着密切联系的胃、大肠、小肠、三焦、膀胱统称为至阴之类。此至阴即阴中之至阴的简称，“阴”表明脾属脏，而“至阴”之称，则似与其“通于土气”相关。据注家意见，此“通于土气”是说脾应长夏。长夏居于夏秋之间，正是由阳入阴之时，脾称至阴，或源于此。

以五行为纽带建立了脾与自然系统之象，体现了“天人合一”的特点，《素问·阴阳应象大论》：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思，湿伤肉，风胜湿，甘伤肉，酸胜甘。”又“谷气通与脾”。《素问·金匮真言论》：“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在舌本，其味甘，其类土，其畜牛，其谷稷，其应四时，上为镇星，是以知病之在肉也，其音宫，其数五，其臭香。”“脾属土”是在农耕经济发展下，以土“化”（生）万物功能的类比。《释名·释天》中，“土，吐也，能吐生万物也。”土原意指生长，引申为化生。因此，可以推测，最初将“脾”取象比类为“土”时，是取其“化”之象。《素问·太阴阳明论》曰：“土者生万物而法天地。”“脾属土”是在中央集权的宗法制度、神学思想、儒家文化中和思维影响下，以中央“运”（灌四旁）功能的类比。《管子·四时》曰：“中央曰土，土德实辅四时入出……春嬴育，夏养长，秋聚收，冬闭藏。”四时之气的生、长、收、藏皆得“土”助益的结果。汉代哲学家董仲舒《春秋繁露·五行对》曰：“五行莫贵于土”。《素问·玉机真脏论》提出了：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。

《易传·说卦》：“坤为脾”，《灵枢》九宫八风图与此相同。后天八卦脾配坤卦（阴土），方位在西南；胃配艮卦（阳土），方位在东北，坤之本意为地，艮之本意为山，五行均属土，土之方位更多的是配中央。

3.功能之象

（1）职能之象：

“脾为谏议之官”，出于（《素问遗篇》），结合当时语境来看当是将脾比作谏议大夫这一官职。君臣等级制度的发展为其思想的萌发提供了社会大环境。以五脏的生理功能及意义与君臣地位相比附，称脾为谏议之官，当是指基于脾位中央以灌四旁的作用原理，在脾主运化提供物质来源，以及脾主思藏意功能的基础上，协助心君调节、统摄人的情志、智慧活动。

（2）功能之象：

脾的主要生理功能运化、统血、升清，尤以运化为贵。脾主运化是脾运化水谷和运化水液功能的总称。包括消化水谷，吸收、转输精微和调节水液代谢。脾主统血是脾气统摄或控制血液，使之运行脉中的功能。脾运化水谷而化生气血，气能生血，血行脉中。“气主煦之，血主濡之”（《难经·二十二难》），气非血不和，血非气不运。气为血之帅，血随气而行。脾益气、生血、助血行、摄血而统血。其功能之象反映在生命基本物质，包括精、气、血、津液的化生运行，全身气机升降等诸多方面。

（二）因机之象

脾脏象的因机理论的建构也不离取象思维。如六种气候变化的不同特征与人体疾病情况相类比，其中脾为阴土属脏，喜燥恶湿，以升为健；胃为阳土属腑，恶燥喜润，以降为顺。通常情况下，太阴湿气当令，每多伤脾。《素问·脏气法时论》曰：“脾主长夏。”长夏与湿气相应，其时阳热下降，水气上腾，潮湿充盛，故长夏之时湿病多发。《素问·阴阳应象大论》曰：“在天为湿……在脏为脾……湿伤肉。”脾喜燥恶湿，湿邪易使脾病。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，水液代谢异常而出现的疾病多属于脾病。

（三）病理之象

如前所述，脾的主要生理功能为运化、统血、升清，其功能之象反映在生命基本物质，包括精、气、血、津液的化生运行，全身气机升降等诸多方面。其病理之象复杂多变，可见泄泻、呕吐、痢疾、便秘、胃脘痛、腹痛、痞满、黄疸、中风、鼓胀、胸痹、惊悸怔忡、不寐、嗜睡、健忘、咳嗽、哮喘、水肿、厥、郁、出血、痰饮、消渴、发热、虚劳、痹、痿、霍乱、疟疾、痈疽、眼睑下垂等。脾胃运化失常的一些表现如下：

1.肌肉消瘦

《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“脾胃俱虚，则不能食而瘦”。《素问病机气宜保命集·中风论》曰：“若脾虚则不用也，经所谓‘土不及则卑陷’。卑，下也。陷，坑也”。全身的肌肉，靠脾运化之精微的润养。脾胃健旺，气血化生充足，肌肉得养而丰满发达；脾胃虚弱，营养物质供给不足，则肌肉失养而瘦弱。

2.倦怠乏力、少气懒言

脾胃虚弱则倦怠乏力、少气懒言。《脾胃论·肺之脾胃虚论》曰：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收”。《脾胃论·调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论》曰：“素有脾胃虚损病……气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收”。脾虚不运，生化乏源，机体失养，故见倦怠乏力；水谷精微化源不足，宗气亦虚，故少气懒言。

3.流涎

《医学启源·五脏六腑、除心包络十一经脉证法》曰：“脾者……寒则吐涎沫而不食”。《医学启源·〈内经〉主治备要·六气病解》曰：“脾热甚则出涎”。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“水乘木之妄行而反来侮土……入脾为涎”。脾为胃行其津液，津液源于水谷，散布全身，津液上行于口，舌下金津、玉液二穴得以泌津液，布于口腔为涎，若脾胃虚弱，津液上行于口不得固摄，则易流出口外。

4.呕恶、便溏、食少

脾胃虚弱则呕恶、便溏、食少。《灵枢·大惑论》：“黄帝曰：人之善饥而不嗜食者，何气使然？岐伯曰：精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。胃气逆上，则胃脘寒，故不嗜食也。”《脾胃论·调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论》曰：“素有脾胃虚损病……小便或黄或白，大便不调，饮食减少”。脾胃虚衰，运化失常，气机失调，则见呕恶；脾虚失运，清浊混淆，则见大便溏薄；脾虚，无力运化，故见饮食减少。

5.腹痛

脾胃虚冷则腹痛痞满，《脾胃论·温胃汤》曰：“温胃汤专治服寒药多，致脾胃虚弱，胃脘痛”。《脾胃论·异功散》曰：“治脾胃虚冷，腹鸣，腹痛，自利，不思饮食”。《卫生宝鉴·药误永鉴·方成弗约之失》曰：“因劳役渴饮凉茶，及食冷饭……又伤冷物，心腹复痞满，添呕吐恶心，饮食无味，且不饮食，四肢困倦，懒于言语”。过食寒凉，阳虚阴盛，寒从内生，寒凝气阻，则见腹痛；脾阳亏虚，纳运失司，升降失常，故见脘腹痞闷。

6.痞满

湿极则痞塞肿满，《脾胃论·〈内经〉主治备要·五运病机》曰：“湿，地之体也。湿极甚则痞塞肿满，物湿亦然”。脾喜燥恶湿，寒湿困脾，脾失健运，气机郁滞，故脘腹痞闷胀满。

7.水肿

寒湿则生水鼓胀满，《医学启源·〈内经〉主治备要·六气为病》曰：“诸痉强直，积饮痞隔中满，霍乱吐下，体重胕肿，肉如泥，按之不起，皆属于湿”。《丹溪心法·中湿四》曰：“西北地高，人多食生冷、湿面、酪，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越，以致腹皮胀痛，甚则水鼓胀满，或通身浮肿，按之如泥不起”。脾主身之肌肉，脾喜燥恶湿，湿性重浊，脾失健运，水湿停聚，集聚腹中不散，则见鼓胀；泛溢肌肤，则见肢体浮肿。

8.嗜睡

《脾胃论·脾胃虚实传变论》：“脾胃一伤，五乱互作……肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧”。入寐是阴气盛的结果，多寐的病机为阳虚阴盛。金代李杲观察到，嗜睡主要由脾虚或湿胜引起。

（四）诊断之象

1.面象

《灵枢·论疾诊尺》：“目赤色者病在心……黄在脾。”《素问·风论》：“脾风之状……诊在鼻上，其色黄。”诊察时亦可见鼻上呈现出黄色；《难经·四十九难》：“入脾为黄。”病邪入脾，病人会面色发黄。脾主运化水谷，化生气血供给机体，脾胃健旺，化源充足，上养于面，见面色红润有光泽，脾胃虚弱，气血生化乏源，上不荣于面，则见面色黄萎，暗无光泽，故《医学启源·五脏六腑脉证法·脾之经》曰：“脾病则面黄色痿”。目、鼻、面，唇、舌象等理论丰富了脾病象的内容，并对临床实践提供诊断依据。

2.声象

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“水走肠间，沥沥有声”。脾胃运化失司，水饮内生，水走肠间，可见腹中肠鸣或雷鸣。《医宗金鉴·四诊心法要诀》：“脾歌而声漫，脾声失正，故知病生脾也”。

3.脉象

脾证候的寒热虚实均会表现于脉象。例如，《灵枢·禁服》：“寸口三倍，病在足太阴。盛则胀满、寒中、食不化，虚则热中、出糜、少气、溺色变”，《灵枢·论疾诊尺》：“安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”寸口阴气大于人迎三倍，说明病位在太阴，太阴之病有虚有实，所以寸口阴盛，则腹中寒气胀满，有寒中食不化也。阴虚则阳盛，肠胃中热，故大便泻下如黄糜。小便色黄，脉象小而涩，脾病故不思饮食。右关的脉象反映脾胃的生理病理情况，《诊家枢要·左右手配脏腑部位》曰：“右关，脾胃脉所出”。《脉诀刊误·诊候入式歌》曰：“土为脾，应右关”，又曰“脾胃脉从关里认”。右关外以候胃，内以候脾。

4.病证之象

证是由人的面象、声象、脉象等外在病理之象，推论疾病的病因、病机，进一步做出相关病证之象的判断，如《灵枢·本神》中根据“四肢不用，五脏不安”等病象首先提出了脾气虚证，“脾气不足，则四肢不用，后泄食不化。呕逆，腹胀肠鸣”（《诸病源候论·脾病候》），随着认识加深，以食少、腹胀、大便溏薄、神疲、肢体倦怠、舌淡脉弱等为常见病象归之为脾气虚证候。同时，也将脾气虚称为中气不足，《灵枢·口问》中的“中气不足，溲便为之变”，将脾气虚失于固摄与脾气下陷紧密联系，亦表明了脾气下陷证是脾气虚证的发展变证之一。脾气虚证多见于以消化吸收障碍、气血乏源、统摄无权为特征的疾病群，多见于泄泻、胃脘痛、腹痛、水肿、痰饮、痞满、痿证、消渴、痢疾、血证等疾病中。除了脾气虚证外，脾的证候还包括脾胃气虚证、脾气下陷证、脾气不固证、脾不统血证、脾虚营亏证、脾虚血亏证、脾虚血燥证、脾气虚风动证、脾阳虚证、脾胃阳虚证、脾阳虚风动证、脾虚湿困证、脾阴虚证、脾胃阴虚证、脾气郁结证、脾经风热证、脾经热毒证、脾胃湿热证、痰湿中阻证、脾实热证、痰热蕴脾证、脾胃气滞血瘀证、寒湿困脾证、脾经风寒证、食积脾胃证、脾气虚水泛证、脾阳虚水泛证、脾虚湿热证、脾虚痰湿证、脾虚食积证、脾虚虫积证、脾虚气滞证、脾胃阳虚气滞证、思伤脾气证、心脾两虚证、脾肺气虚证、肝脾不和证、脾肾阳虚证、脾胃不和证等。

（五）治疗之象

扶土抑木，亦称“健脾疏肝”法，适用于肝脾不和之证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”从小柴胡汤用药配伍来看，健运中焦之药占多数，补益不及之脾土，达到扶土抑木之效。

益火生土在五行相生中，火资生、助长土的作用。①按五脏的五行属性，心属火，脾属土，火生土是指脾土功能的正常发挥依赖于心火的温煦，用以说明心对脾的资助作用。②肾阳为一身阳气之本，肾阳温煦脾阳，脾阳根于肾阳。火生土又指针对因肾阳虚不能温煦脾阳或脾阳虚日久耗及肾阳所引起的脾肾阳虚证的治法。

培土生金适用于脾肺两虚之证，即脾气虚与肺气虚兼并存在。《素问·咳论》中指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳”，“此皆聚于胃，关于肺”。咳嗽的发生发展变化病变脏腑在肺、胃、脾三者。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，又“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，两方都是治疗肺痿的方剂，麦门冬汤以治疗虚热肺痿为主，甘草干姜汤治疗虚寒肺痿为主，两者的共同点是方中都寓有“培土生金”之意。