临床上治疗发热，治以清热泻火、滋阴凉血者多；以温补阳气，引火归原者少。阳虚发热作为内伤发热的一种特殊证型，国医大师李士懋教授擅长使用温阳解郁法治疗阳虚发热。辨证准确、用药得当非常关键。对于阳虚阴盛，格阳于外的阳虚发热，临床症状可表现为身热而反欲近衣被，也可表现为身冷欲坐井中，欲卧泥地。除此之外，还应有口渴喜热饮、四肢厥冷、下利清谷、小便清长等一派寒象，舌脉多表现为舌淡苔白，脉浮大按之无力。治疗上应引火归原，选用四逆汤等温阳类方剂。

患者某，女，66岁。2006年8月5日初诊

现病史：患者10天前发热，体温40℃左右，遍身红疹，痒，不恶寒，输液后烧未退，增脘腹膨胀不能食，已1周未进食。便本干，服泻药后，便稀如垢油，昨晚体温39.5℃，服退烧药后汗出始退。身软无力，挽扶来诊，刻下症见：发热（体温39. 2℃），遍身红疹，痒，不恶寒，面泛青黄。舌绛，中无苔，两边有苔。脉沉细数无力。

中医诊断：发热。

辨证：阳虚发热。

治则：温阳，引火归原。

处方：四逆汤加味。

3剂，水煎服，日1剂，分3次服。

2006年8月7日二诊：昨晚体温38℃，无发热恶寒之感，脘腹胀满已轻，饮稀粥1碗。昨日大便两次，仍稀褐色，小便清如水。脉弦数，按之减，继予上方加干地黄15g，五味子6g，4剂，水煎服，1日3服。

2006年8月10日三诊：药后未热，甚觉疲倦，手足冷，脘腹略满，食增。1日可进粥、面片三四碗，大便溏，已不稀，日一两次。脉弦缓滑，力稍逊。舌嫩红苔薄白。处方：

7剂，水煎服，1日1剂，1日2服。

初诊时患者不恶寒，故此发热不属于太阳表证范畴，因《伤寒论》第3条云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”。脉沉细数无力，沉为病位在里，细脉虽然也主阴虚，但脉无力，此为阳虚，阳气不能鼓荡脉道，则脉细，故此时不以阴虚论治，数脉在此不以热看，《濒湖脉学》在数脉的主病诗中写道：“实宜凉泻虚温补”，此属阳虚发热，“阳气者，精则养神”，阳虚神无所依，见身软无力；“阳者，卫外而为固也”，肌表不固，故发红疹；脾阳虚，运化无力而腹胀、便干，面色青黄为土虚木陷之象。舌虽绛，不以阴虚来看，阳虚阴寒内盛，血行凝滞，可见舌绛，舌苔由胃气上蒸所形成，阳虚胃气不行，故舌中无苔。此案治则为温阳、引火归原，对于引火归原的含义，历代医家均有不同的理解，争论点主要是在“火”和“原”。《医略六书·杂病证治》：“肾脏阳衰，火反发越于上，遂成上热下寒之证，故宜引火归原法。附子、肉桂补火回阳，专以引火归原，而虚阳无不敛藏于肾命，安有阳衰火发之患哉？”“火”指肾阳，“原”指肾。肾为水火之脏，内寄元阴元阳，肾阳虚衰，阳气无根而浮越表现出真寒假热的症状。金匮肾气丸为治疗此证的代表方剂，赵献可曾论述：“惟八味丸，桂、附与相火同气，直入肾中，据其窟宅而招之，同气相求，相火安得不引而归原”。但为何此处用四逆汤而不用金匮肾气丸？须知金匮肾气丸适用于阳虚发热之轻者，而此患者高热已10余日，病程较长，金匮肾气丸中熟地黄等过于阴柔，制约附子温阳之力，故选用四逆汤回阳救逆之重剂以治之。同时配伍红参、黄芪大补元气，佐以山萸肉，补肾填精，《医学衷中参西录》谓其：“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性……且敛正气而不敛邪气”，取其酸敛之性，防止阳气暴脱，亦同四逆加猪胆汁汤之意，反佐防止阴阳格拒。二诊时证减未已，脉弦数按之减，李老师认为减脉介于正常脉象与无力脉象之间，与初诊相比，脉力见增，此为向愈之象，加入干地黄、五味子养阴生津。三诊时脉转滑，此为阳气来复，疲倦、手足冷为阳气不足，证未变当谨守病机，以原方加减，加茯苓、白术、山药培补中土，益智仁温补脾肾。

阳虚发热是内伤发热中的一种证型，其证候也不易辨认。故见发热，治以清热泻火、滋阴凉血者多；以温补阳气，引火归原者少。阳虚发热热势可高可低，但病程日久，恶寒倦怠，口不渴或渴喜热饮，饮而不多，兼有四肢不温，甚者厥逆，头晕嗜卧，腰膝酸痛，少气懒言，舌淡胖有齿印，苔白滑，甚者舌青，脉沉细无力等便可辨证为阳虚发热。这提示我们临床上见到发热病人，定要先别阴阳，辨清真假，才不会犯虚虚实实之错。临床经验提示遇到体温升高，但触之不热、喜近衣被，舌淡苔白患者使用温阳补气之法获得不错效果。