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第二部分 躯干部术后难愈性创面
6.开胸术后切口不愈合伴胸骨后窦道
【病例简介】
患者，男性，50岁。
主诉：前胸术后切口不愈合伴感染3个月余。
病史：患者40年前诊断为风湿性心脏病，20年前于当地医院行二尖瓣扩张手术，2012年10月11日于外院行二尖瓣置换手术，术后切口愈合不佳，2012年11月20日伤口破溃，渗出及分泌物多，后于外院行抗感染、清创换药治疗，伤口未见明显好转，并出现周围红肿，持续治疗2月余后伤口脓性分泌物渐多，遂来我院创面修复中心门诊就诊，以“前胸术后切口不愈合伴感染”诊断于2013年1月7日入院。入院时患者生命体征平稳。入院时伤口情况：前胸可见25cm左右手术切口痕迹，已拆线，上方可见两处切口愈合不佳创面，直径2cm，两处切口中间愈合皮肤下可探及皮下窦道，黄白色渗出及分泌物多，创周皮肤红肿；左胸部中段可见长约15cm横向陈旧性手术切口愈后瘢痕，略高于正常皮肤，质硬，呈暗红色。
辅助检查：白细胞1.2×10 9/L；血红蛋白101g/L；心电图：异位心律，心房颤动，ST-T段改变（下壁前壁），逆钟向转位，射血分数55%；细菌培养：金黄色葡萄球菌；胸部CT：胸骨有6根固定钢丝，3根位于创面内，胸骨后有一3cm×9cm腔。
入院诊断：①前胸术后切口不愈合伴感染；②低蛋白血症；③二尖瓣置入术后。
【治疗过程】
1.综合治疗措施 ①创面先行负压及冲洗治疗；②根据细菌培养及结果，针对性选择抗感染治疗：盐酸万古霉素抗感染；③调整全身营养状况：纠正低蛋白血症，加用肠内营养支持；④完善术前及各科会诊，协商围术期及术中处置。
2.创面处理 2013年1月7日入院时（图6-1）见前胸术后切口上方两处创面，直径2cm，两处切口中间愈合皮肤下可探及皮下窦道，黄白色渗出及分泌物多，创周皮肤红肿。完善术前检查后，请心内科、胸外科、麻醉科会诊后，根据患者全身情况分析，不适合做全麻手术，同时手术风险高，大范围开胸骨清创并行皮瓣（DIEP或肌皮瓣）否决，结合CT显示胸骨后窦道情况，常规简单清创及负压难以控制胸骨后感染；综合评议决定采用局部麻醉，窦道清创刮匙清创后，使用富血小板血浆凝胶填充胸骨后窦道及封闭创面，并行低负压吸引治疗。2013年1月10日，术前2小时，行全自动血液成分分离机单采自体血小板，分装3份后，2份冷冻储存，1份离心成富血小板血浆备用，后在局麻下行清创，开放皮下窦道，清除坏死组织、陈旧肉芽及分泌物后可见上方窦道口右侧有一4.5cm胸骨后窦道，与右侧窦道口相通（图6-2），窦道内大量黄白色分泌物，两窦道口深度3.5cm（图6-3、图6-4）；下方创面清创后，窦道口深度4cm（图6-5），与上方窦道口在胸骨下有窦道相通，长8cm（图6-6），使用窦道清创刮匙彻底清创后，用脉冲冲洗枪连接冲洗管反复冲洗，可见条索状坏死组织及分泌物（图6-7），彻底冲洗（碘附、庆大霉素盐水、百克瑞消毒液）确保胸骨后腔内无坏死组织及分泌物后，用20ml注射器抽取富血小板血浆，用导管深入胸骨后窦道，注射富血小板血浆填充胸骨后窦道，并用激活剂激活形成凝胶（图6-8、图6-9），创面外用纤维蛋白海绵覆盖（图6-10），外用负压封闭引流装置覆盖（图6-11）。术后7天更换负压装置，见创面清洁，可见有清亮渗出及富血小板血浆凝胶残余（图6-12），床旁消毒后，解冻1份富血小板血浆，用20ml注射器抽取富血小板血浆用导管深入胸骨后窦道注射填充，并用激活剂激活形成凝胶（图6-13），负压封闭引流装置覆盖。术后14天更换负压装置，见创面清洁肉芽增生明显，窦道有部分结实肉芽填塞（图6-14），床旁消毒后，解冻1份富血小板血浆，将富血小板血浆均匀覆盖于创面上，用激活剂激活形成凝胶，负压封闭引流装置覆盖。后每7天床旁更换负压装置（图6-15），术后第35天窦道完全封闭（图6-16），术后50天创面完全愈合。术后3个月（图6-17）、1年（图6-18）复诊，术区瘢痕愈合良好，未再出现红肿、破溃等不适。
图6-1 2013年1月7日入院时创面
图6-2 上创面与右侧窦道口相通，胸骨下窦道长4.5cm
图6-3 上创面右侧窦道口深度3.5cm
图6-4 上创面与右侧窦道口相连，胸骨下窦道大量黄白色分泌物
图6-5 下创面窦道深度4cm
图6-6 上创面与下创面窦道口胸骨下连通，长度8cm
图6-7 用导管冲洗枪反复冲洗胸骨后窦道，可见条索状坏死组织及分泌物
图6-8 彻底冲洗（碘附、庆大霉素盐水、百克瑞消毒液）后，用20ml注射器抽取富血小板血浆，用导管深入胸骨后窦道，注射富血小板血浆填充胸骨后窦道，并用激活剂激活形成凝胶
图6-9 激活剂激活形成凝胶
图6-10 创面外用纤维蛋白海绵覆盖
图6-11 外用负压封闭引流
图6-12 术后7天
图6-13 术后每次更换负压时，均解冻一份富血小板血浆，注射于窦道内并用激活剂激活形成凝胶
图6-14 术后14天
图6-15 术后2
图6-16 术后35天，窦道完全封闭
图6-17 术后3个月复诊
图6-18 术后1年复诊
【专家点评】
1.开胸术后切口不愈合是心胸外科术后常见的并发症，其病因多种多样，如脂肪液化、异物残留、感染、切口张力大、机体营养不良及免疫力低下等。对于此类并发症，除全身抗感染、营养支持等支持治疗外，切口的处理至关重要，现今主要的开胸术后切口不愈合的处理主要有换药、清创负压封闭引流、清创皮瓣或肌皮瓣覆盖。
2.该病例创面特点为创面较小，但存在广泛的皮下窦道，特别是胸骨后腔隙。以往处理胸骨后窦道，只能采取全麻下按原切口纵劈胸骨后清创，使用肌皮瓣（DIEP）转移覆盖继发创面；以往修复方案需要全麻，手术时间长，胸骨再次劈开后很难愈合，肌皮瓣覆盖创面手术创伤大。同时该患者已行2次心脏手术，短期内再次全麻手术风险极高。故在术前多学科会诊评估后，否定静脉全身麻醉方式，同时尽量选择手术创伤小的手术修复。这给此类术后难愈性切口提出了更多要求。
3.富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是自体全血经离心后得到的血小板浓缩物。PRP中含有大量生长因子及蛋白质。浓缩的这些PRP成分不仅为组织的修复提供了“浓缩的营养”，还为组织修复搭建了更好的修复环境，能促进和加速骨组织与软组织的修复。PRP在临床上用于组织修复只有十余年的发展历史，由于PRP来源于自体，制作简单，且安全有效，近几年在临床上的应用日益广泛起来，特别是在欧美国家，现已应用到了骨科、口腔颌面外科等多门学科。在我国，目前对于PRP的研究和临床应用还很少。一是因为国内鲜有制作PRP的专门设备，二是国内医生对于PRP还知之甚少。该病例使用PRP填塞清创后胸骨后腔隙及创面，促进肉芽生长使窦道腔隙封闭，同时促进创面愈合，使原本修复手术化繁为简，避免了大手术对机体造成的创伤。
4.PRP的制作 目前主流的制作方法是三种二次离心技术。但对于创面修复领域，这三种二次离心技术存在明显的缺点：制备量少，难以满足窦道填塞及覆盖创面的需要，浓度难以保证，反复抽血风险高，费用昂贵等。该病例使用方法已成功申请国家专利，操作方便快捷，提取量多，不影响患者血容量及凝血功能，一次提取多次使用，完全可以满足此类复杂创面修复的需要。
5.富血小板血浆填塞窦道及腔隙后，再使用激活剂激活制成凝胶，避免留有死腔，同时凝胶具有缓释作用；外用纤维蛋白海绵覆盖凝胶，不仅避免了凝胶因负压吸引流失，而且起到了部分组织支架作用；最外层使用负压封闭引流装置，不仅使创面完全与外界隔绝，同时也起到了充分的引流作用。
6.该治疗方案因患者个体条件制约，摒弃以往修复方式，独辟蹊径，用风险小的清创及富血小板血浆凝胶填塞胸骨后腔隙，修复开胸术后切口不愈合的办法，不仅避免了麻醉风险，而且减少了机体继发创伤，术后的床旁处置更加简洁易于操作，最终达到了满意的修复效果，值得创面修复领域大力推广。
（冯 光 张新健 郝岱峰）