内科学:心血管内科分册
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第一篇 症状篇

第一章 胸 痛

急性胸痛是急诊内科最常见的疾患之一,占急诊内科患者的5%~20%,占三级医院急诊内科患者的20%~30%。胸痛也是心血管内科常见急症,因胸部不适急诊就诊的患者中急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)约占20%。临床上的胸痛不应仅是指解剖学胸部范围内的疼痛感受,而应包括任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适,同时也包括可能由胸部疾病而导致的其他部位的疼痛。导致胸痛的病因复杂,病情的严重程度相差很大。对于高危患者,症状发作后启动治疗越早,疗效越好,获益越多。因此,急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是“致命性”胸痛,包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。

【胸痛临床诊疗流程】

1.评估病情和生命体征。

2.根据症状、心电图和心肌生化标志物明确是否为ACS,若为ACS,需立即启动ACS 治疗流程。

3.是否存在危及生命的急性胸痛(肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等)。

4.对于暂时无法明确病因的急性胸痛患者,需密切临床观察6~8 小时。

临床病例(一)

男,69 岁,突发胸痛半小时。既往无活动后胸痛病史,体位改变(下蹲到起立)后突发胸痛,疼痛位于胸骨后,并放射至背部及腰骶部,程度剧烈,持续不缓解。既往高血压病史,血压维持150/90mmHg。

体检:患者急病面容,伴大汗。心率96 次/分,律齐,未及杂音,双肺呼吸音清。右侧血压160/90mmHg,左侧血压220/110mmHg,双侧股动脉、足背动脉可及。腹软,未及杂音,未及明显剑突下搏动,双侧肾区叩击痛可疑(+)。胸背部皮肤未及明显异常,胸壁无压痛。

【问题1】对于该患者,考虑什么诊断,应做什么进一步检查?

思路1:作为急诊当班首诊医师,接诊以“胸痛”为主诉的病患,首先应思考引起胸痛的可能疾病,优先排除致命性急症。

知识点

引起胸痛的疾病分类

按疾病严重程度和急慢性病程分类:

按疾病部位分类:

知识点

红旗症状,即患者出现剧烈胸痛呈急性发作、持续性、进行性,需高度警惕致命性急症的可能。但必须强调的是,不能将胸痛程度等同于疾病严重程度,而对非红旗症状者放松警惕,两者并不完全一致。

思路2:为迅速分诊,应详询病史,针对性体检。注意,任何诊断都基于系统的病史问诊和体格检查,不能以辅助检查代替!

知识点

胸痛体格检查要点

1.生命体征 包括血压、脉搏、呼吸、体温。生命体征是否稳定,反映了疾病的严重程度,对于急诊病患的分诊以及疾病的诊断和治疗至关重要。发现患者血压<90/60mmHg,心率>100 次/分,应立即启动稳定生命体征治疗。疑诊主动脉夹层应测四肢血压,脉搏不对称或周围动脉搏动消失提示诊断;呼吸困难、低血氧提示肺栓塞或气胸。

2.皮肤 皮肤苍白、湿冷提示休克;皮下气肿提示气胸。

3.血管 颈静脉充盈或异常搏动提示肺栓塞;腹部血管杂音提示主动脉夹层。

4.心肺 急性心肌梗死可无阳性体征,如出现心脏奔马律、新发杂音常提示急性心肌梗死合并左心衰或心脏破裂等,新发主动脉关闭不全杂音要考虑主动脉夹层可能;气管偏移、单侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊鼓音、呼吸音减低或消失提示气胸;心动过速、呼吸急促提示肺栓塞。

5.腹部 是否有异常包块、压痛、反跳痛,鉴别诊断消化系统疾病。

6.下肢 单侧肿胀提示下肢深静脉血栓诱发的肺栓塞。

知识点

胸痛病史采集要点及主要鉴别诊断

思路3:胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同,与病情轻重程度不完全一致。对于女性或老年人,某些致命性急症,尤其是ACS 的临床表现可以不典型,并可能与其他疾病并存而被掩盖。因此,对暂时不能明确诊断者应密切观察,注意病情的动态变化,避免漏诊。

知识点

ACS 不典型胸痛的等同症状

1.呼吸困难。

2.下颌或颈部不适。

3.肩、肘、上臂不适,尤其沿着左前臂或手部。

4.上腹部不适。

5.背部(肩胛间区)不适。

临床病例(二)

女,72 岁,突发胸痛2 小时。半年前开始出现活动后胸痛症状,剧烈活动后诱发,疼痛位于胸骨后,闷痛,无放射,休息数分钟缓解。发病当天晨起后无诱因下胸痛发作,性质同前,但程度剧烈,持续不缓解,伴恶心,呕吐一次为胃内容物。既往高血压病史,服药及监测不规则。

体检:患者急病面容,伴大汗,神志清。心率104 次/分,律齐,未及杂音,双肺呼吸音清,未及啰音。血压90/65mmHg。腹软,胸背部皮肤未及明显异常,胸壁无压痛。

临床病例(三)

男,55 岁。3 天前无诱因下出现胸痛症状,伴持续气急。疼痛位于胸骨后及后背,闷痛,持续数小时,继而伴有持续性呼吸困难。否认高血压、糖尿病病史,1 个月前膝关节扭伤后长期卧床休息,无吸烟史,无慢性咳喘史,近期无感染史。

体检:患者呼吸急促,呼吸22 次/分,神志清。心率96 次/分,律齐,未及杂音。血压110/75mmHg。双肺呼吸音清,未及啰音,腹软。胸背部皮肤未及明显异常,胸壁无压痛。

临床病例(四)

女,49 岁,持续胸闷6 小时。一年前因“主动脉瓣关闭不全”在外院行主动脉金属瓣置换术。诉发病前3 个月复查心脏超声无异常。否认高血压、糖尿病及吸烟史。

体检:神清,急性病面容,体温37.2℃,血压70/50mmHg,呼吸24 次/分,四肢皮肤未见淤点淤斑。心率110 次/分,律齐,心底部可闻及金属叩击音,各瓣膜区未闻及杂音,左下肺吸气相可闻及细湿啰音,右肺呼吸音清。全腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及。

【问题2】急诊快速分诊的首选辅助检查是什么?

思路:外周血氧饱和度+心电图。结果快速回报,方便分诊。

知识点

胸痛的辅助检查

1.心电图 异常心电图包括ST 段抬高、ST 段压低和T 波低平或倒置,提示ACS可能。

2.外周血氧饱和度 血氧低警惕气胸和肺栓塞。

3.心肌标志物 肌红蛋白、CK-MB、TnT、TnI 动态性升高,提示ACS 可能。

4.D-二聚体 升高警惕肺栓塞,也常见于主动脉夹层。

5.影像学检查 包括胸片、胸部增强CT、冠状动脉造影、心脏超声等,帮助诊断气胸、肺栓塞、ACS、主动脉夹层。

疑诊ACS 者必须行18 导联EKG,且单凭EKG 阴性不能除外ACS,有部分急性胸痛患者EKG 正常,对这些患者,需对比既往EKG 图像并进行动态观察,结合心肌标志物结果综合分析,以免漏诊。

病例(一):心电图:V1~V3ST 压低。外周血氧饱和度为98%。血气分析:正常。心肌标志物:TNI 0.05ng/ml,CK-MB 1.6mmol/L。D-二聚体6mg/L,严密监测生命体征。随访心电图、心肌标志物动态变化,查胸部增强CT(图1-1-1、图1-1-2)。

图1-1-1 病例(一)胸部增强CT

图1-1-2 病例(一)增强CT 血管重建

病例(二):即刻心电图报告未见明显异常。外周血氧饱和度为97%。因时间紧急,心肌标志物结果未报。严密监测生命体征,对症支持,随访心电图、心肌标志物动态变化,半小时后心电图出现变化(图1-1-3),心肌标志物结果为:TNI 0.3ng/ml,CK-MB 20mmol/L。

图1-1-3 病例(二)心电图

病例(三):入院即刻心电图(图1-1-4),外周血氧饱和度为75%。血气分析:PO266mmHg。心肌标志物基本正常。胸片:未及异常。D-二聚体8mg/L。血常规、肝肾功能基本正常。严密监测生命体征,吸氧及对症支持,行急诊CT 检查(图1-1-5)。

图1-1-4 病例(三)心电图

图1-1-5 病例(三)胸部CT 检查

病例(四):入院即刻心电图(图1-1-6)。血氧饱和度为98%。心肌标志物:TnI 77.21ng/ml;CK-MB 2000U/L。D-二聚体7mg/L。血常规:WBC 13.34×109/L,Hb 127g/L,PLT 161×109/L。电解质在正常范围。后行冠状动脉造影时,主动脉根部造影显示鼠尾征。急诊胸部增强CT(图1-1-7)。

图1-1-6 病例(四)心电图

图1-1-7 病例(四)胸部增强CT

【问题3】根据上述流程,你是否可以独立做出初步诊断并正确分诊?

思路:结合病史、体征、辅助检查,综合分析快速做出诊断,对于暂时不能明确诊断的患者,必要时应予留院观察,避免因疾病早期征象不明显而漏诊。

知识点

常见胸痛急症的诊断

1.压榨性胸痛>15 分钟→查体无明显阳性体征→EKG、心肌标志物异常→ACS。

2.撕裂样胸痛伴休克→双侧血压不对称或周围动脉搏动消失→CTA→主动脉夹层。

3.呼吸困难进行性加重→皮下气肿、气管偏移、单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减低或消失→胸片异常→气胸。

4.胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥→心动过速、呼吸急促、颈静脉充盈或异常搏动→低血氧、D-二聚体升高→CTPA→肺栓塞。

病例(一):主动脉夹层,起始自主动脉弓部,延续至髂动脉。

病例(二):急性下壁心肌梗死。

病例(三):右肺动脉栓塞。

病例(四):主动脉夹层合并急性心肌梗死(夹层累及左主干)。

知识点

主动脉夹层的“三个不对称”

1.胸痛重而心电图不典型。

2.症状重而体征轻。

3.“休克”一般表现重而血压可正常或偏高。

【问题4】急诊接诊胸痛患者的诊疗原则是什么?

思路:稳定生命体征,快速诊断,及时处理致命性急症。

知识点

急性心肌梗死

疑诊急性心肌梗死应该尽快获取病史、体格检查,结合12(最好18)导联心电图和初次心肌标志物检测结果,综合分析,判断患者是否确诊ACS。

诊断ST 段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)需满足下列标准中的两项或两项以上:典型胸痛(心绞痛)持续时间20 分钟以上;心电图两个或两个以上相连导联ST 弓背向上抬高并且有动态变化;心肌标志物(CK、CKMB、肌钙蛋白等)动态演变。诊断一旦确立,早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。应该强调病史与心电图分析,不应该等心肌酶升高再作确诊。治疗的目标是尽快开通闭塞的冠状动脉,实现和维持心肌水平的血流再灌注。

非ST 段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTEMI)治疗的目的是尽快稳定已破裂的斑块病变,防止再发心血管事件,应该迅速对患者进行危险分层,对于高危者应早期进行介入治疗。

知识点

主动脉夹层

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂,血液经裂口入主动脉壁,使中层从外膜剥离,死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛,且有血管迷走样反应,休克一般表现重,但血压可正常或偏高且双侧不对称。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关,如脑卒中、心肌梗死或小肠梗死,若脊髓的血供受影响可引起下肢轻瘫或截瘫、肢体缺血,类似动脉栓塞表现。主动脉CT 扫描等影像学检查可以确立诊断。

临床工作尤其是急诊中评估胸痛患者时,必须对主动脉夹层提高警惕,采取“拟诊主动脉夹层直至确诊为其他疾病”的原则以避免漏诊。尤其要注重主动脉夹层与ACS 的鉴别,因为一旦误诊为ACS 而采用溶栓、抗凝、抗血小板治疗会导致灾难性的后果。大约有20%的A 型夹层患者有急性心肌缺血或急性心肌梗死的心电图改变,由于主动脉根部夹层血肿主要是向右后扩展,最易受累的是右冠状动脉,故而常发生下、后壁心肌梗死。因此,临床接诊急性胸痛患者时,必须重视外周血管的触诊(桡动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉);注意既往史的采集;如果出现异常的杂音,尤其是主动脉关闭不全的杂音,要特别当心。病例四的诊疗过程具有教育意义。主动脉夹层诊断一旦确立,应尽早开始药物治疗:积极给予镇静和镇痛治疗;迅速控制血压。有手术指征者,应该尽早手术。

知识点

急性肺动脉血栓栓塞(pulmonary embolism,PE)

低氧血症是PE 常见首发表现,故对外周血氧饱和度下降的患者需考虑到PE 可能。较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难、呼吸增快、胸痛、发绀、低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率高。

疑诊PE 时要及时做心电图(其形态为SQT倒置型,特征性改变为急性右心室负荷增大,如右束支传导阻滞、右胸导联T 波倒置等),D-二聚体异常升高,肺增强螺旋CT 见肺动脉充盈缺损可确立诊断。大块肺栓塞、有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。对已行抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝禁忌的患者,可以考虑安装下腔静脉滤器。

知识点

张力性气胸

张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,裂口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣,空气“只进不出”,致胸膜腔内压力不断升高,压迫肺使之逐渐萎陷,并将纵隔推向健侧,挤压健侧肺,产生呼吸和循环功能的严重障碍。

临床上常首先出现突发而剧烈的胸痛,呼吸困难,偶尔有干咳。体检患侧叩诊鼓音,语颤减弱或消失,患侧呼吸运动减弱,部分患者可及皮下气肿。纵隔移位可表现为心脏浊音界及心尖搏动移向健侧,呼吸音明显减低或消失。胸部X 线显示肺外周部分无肺纹理,见气胸线可以确诊。治疗上迅速排出空气是挽救生命的措施。

(何奔)

参考文献

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