第三节 实验室和影像学检查
一、实验室检查
RA患者常见轻度贫血，一般是正细胞正色素性贫血，与RA的慢性病程及药物治疗有关，其程度与RA的病情活动度也有一定相关性。如果RA患者出现低色素贫血，则提示患者存在慢性失血的可能，尤其是使用NSAIDs的患者需警惕有无消化道慢性失血。RA患者也常见血小板升高，并且和疾病活动度有相关；很少发生白细胞升高，偶有轻度升高。RA患者很少出现白细胞和血小板减少，如有出现则多见于药物治疗的副作用，或者并发Felty综合征。
几乎所有的活动性RA患者均有ESR和C反应蛋白（C reactive protein，CRP）升高，并且与疾病活动性相关，其中CRP的升高还和骨破坏有一定的相关性。
急性活动期多见免疫球蛋白（Ig）的增高，以IgG最为明显，高滴度的IgM对本病的诊断有一定意义。总补体降低，C3轻度升高（关节滑膜液可见C3明显升高）。活动期时可见T细胞亚群CD4+/CD8+值增高。
RA关节滑液呈淡黄色、薄雾状，富含纤维蛋白，白细胞数在（5～25）×109/L，至少50%的细胞为多形核白细胞，无结晶，滑液中葡萄糖水平正常，培养阴性。
RA患者自身抗体的检出，是RA有别于其他炎性关节炎，如银屑病关节炎、反应性关节炎和骨关节炎的标志之一。
RF对于RA诊断的敏感性约60%～78%，但特异性相对较低，为40%～60%，但随着滴度的增加，其特异性亦有所提高。除RA外，高滴度的RF也可见于原发性干燥综合征和混合性冷球蛋白血症。同时，低滴度的RF还见于其他自身免疫性疾病及慢性感染性疾病，如细菌性心内膜炎、病毒性肝炎及结核等。此外，类风湿因子还可见于5%健康人和10%以上的老年人。虽然，类风湿因子的存在不能确定RA的诊断，也不能作为RA的筛查，但RF对于RA的预后判断确具有一定的意义，高滴度RF常提示病情较重，进展快，骨破坏严重，以及容易出现类风湿结节和血管炎等关节外表现。总之，当患者临床表现提示RA时，检查发现RF可确认诊断；如果为高滴度阳性，表明患者发生严重系统性病变的危险性高。
通过对DAS（disease activity score）、HAQ（health assessment questionnaire）以及影像学评分的连续观察，抗CCP抗体阳性的RA患者骨破坏较抗体阴性者严重。
APF可在早期RA出现，但其检出率与病程长短无相关性。APF阳性往往提示预后欠佳，尤其是RF阴性而APF阳性患者。APF对RA具有较好的敏感性（50%～80%）和高度的特异性（89%～94%），可以作为RA的血清特异性抗体。
AKA敏感性（40%～60%）相对APF和RF较低，但特异性（94%～98%）却比较高。AKA的滴度与RA的病情严重程度相关，它的出现提示预后不良。
AFA采用免疫印迹法或ELISA进行检测，结果的灵敏性和准确性较APF和AKA的间接免疫荧光法都有了极大的提高。AKA可能参与RA的发病，并可能与软骨和骨的破坏相关。其与APF、AKA三者互补，能提高RA的早期诊断率。
栗占国等发现MCV抗体和抗CCP一样可以出现在RA的早期，对RA诊断具有很高的敏感性和特异性，与RA的预后具有相关性。
抗Sa抗体可在疾病早期出现，并可提示病情严重，预后不良。虽然Sa抗体的敏感性低于AKA、AFA以及抗CCP抗体，但在RF阴性的RA患者中，抗Sa抗体的阳性率最高。
抗RA33抗体可见于早期RA以及SLE等自身免疫性疾病。
该抗体在RA患者的阳性率很低，目前关于GPI是否是RA的标记性抗体仍不能肯定。
但在这些抗体中，RF的阳性率最高。抗CCP抗体、抗MCV抗体和抗Sa抗体的特异性最高。故联合RF与上述抗体的检测能极大地提高RA的早期诊断率。CCP抗体是目前临床应用最广泛的RA早期诊断的一个自身抗体，且通过DAS、HAQ以及影像学评分的连续观察，抗CCP抗体阳性的RA患者骨破坏较阴性者严重。所以，目前绝大部分医院均开展了RF与抗CCP抗体的联合检测。虽然也与AKA、RA33、GPI、Sa等抗体联合检测，但因阳性率相对较低，目前仍未普遍开展。
二、影像学检查
在疾病早期，受累关节的影像学评估对诊断的帮助不大，随着疾病的进展，影像学异常变得更为显著，但没有一种影像学可确诊RA。影像学检查的主要价值是明确由疾病导致的软骨破坏和骨质侵蚀程度，尤其是估计疾病的侵袭性、检查改善病情药物的疗效或决定是否需要手术干预。
双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。参照1987年美国风湿病学会标准，根据关节破坏程度可将X线改变分为4期（图25～图28）。
研究发现MRI可以显示与类风湿关节炎有关的所有病理改变，包括滑膜、肌腱和韧带的炎症，关节内和关节外的积液，软骨的病变，以及骨的水肿和侵蚀。在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的早期诊断中。典型的RA的MRI改变首先是关节炎性反应初期出现的滑膜增厚，继而产生骨髓水肿，最后形成骨侵蚀（图29）。
高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗（图30～图31）。
