朱丹溪气血论治的探讨

气血论治是丹溪学术的重要组成，是其“攻击宜详审，正气须保护”治疗思想的具体体现，是对东垣学术思想的深入发挥。

（一）气血论治的指导思想

丹溪师事罗太无，印象最深有两件事：从一病僧治疗过程中，“大悟攻击之法，必其人充实，禀质本壮，乃可行也；否则邪去而正气伤，小病必重，重病必死”；二是见罗太无治病并无一定之方，“大悟古方治今病，焉能吻合”？这两个大彻大悟深刻地影响了丹溪的治疗观，一则重视正气，奠定气血论治的思想基础；二则主张辨证用药，不拘成方，成为《局方发挥》的基调。丹溪以东垣思想为指导总结罗太无经验，完善了自己的治疗思想：攻击宜详审，正气须保护。

保护正气的思想基础在于对疾病发生机理和药物性能的认识，虚证属精气之虚，必须扶正固不待言，即使邪实证的根本原因仍责其虚。“夫邪所客，必因正气之虚，然后邪得而客之，苟正气实，邪无自入之理”。正气主要指气血而言，“人身所有者，血与气耳”；“血气者，身之神也，神即衰乏，邪因而入，理或有之”，因此，这种治疗思想指导下的气血论治，其特点偏于补虚，所以丹溪孜孜于补气养血之治，多从气血不足的角度考虑问题。丹溪私淑弟子王纶所谓气血论治主以四君、四物，正是补气养血的代表方，恰如其分地反映了丹溪这一特点。

（二）气血辨证论治

《格致余论》讨论病证十八种，其中八证从虚立论；《金匮钩玄》责病因、病机之虚有79门之多，占了56.9%。从虚认病识证，体现了护正观点，这是丹溪一大特色。疟疾的发病特点是“弱质得深病”，胃气之伤是病变发展的重要因素，其治虽当汗解，却须参术之补以助汗，不可劫药以求速效；神志错乱当责虚病、痰病，总由“气血两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得动用”，方药主张用补脾益气、清热导痰，补益居祛邪之先。妇科诸疾尤重气血，难产之由责之气虚不运，“补其母之气，则儿健而易产”，立大达生散一方，参术归芍草补其气血之虚，紫苏、陈皮、大腹皮以行气滞；“难产之后，血气尤虚”，其治胞损淋沥，即以峻补成功。孕妇转胞由于“血少则胞弱不能自举”，治用四物加参术二陈之类；不孕“率由血少不足以摄精”，“欲得子者，必须补其阴血，使无亏欠，乃可推其有余，以成胎孕”。堕胎或由内火之动，或由血气虚损，所谓白术、黄芩乃安胎圣药，正是从这两方面着眼的。经水紫黑当责血热，然血为气之配，故“见有成块者，气之凝也；将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也；色淡者亦虚也……”。痈疽若发于多气少血之经，不可遽用驱毒伤血之利药，可用大料人参。《格致余论》从气血俱虚立论八证，涉及内、外、妇各科，很能反映丹溪的治疗特点。

气血实证从热从郁，但仍不忘顾及其虚。鼓胀病起于阴阳失调，气化浊，血瘀郁而为热，湿热熏蒸而成胀满，根本原因却在脾土受伤，治宜补脾为先，所附医案均以补气养血获安，所谓“知王道者能治此病”。呃逆属木邪夹相火上冲的气逆实证，本在土败木贼，泻火当兼扶土，诸案俱责其实，药用大补丸、益元散，仍以人参白术汤下，取吐则用参芦，可见其意所在。

（三）补气养血方法

“气用四君子汤，血用四物汤”，王纶一定程度上道出了丹溪气血论治重视补虚的理法方药特点。

四物汤是养血补血主方，见于《金匮钩玄》有二十九门，其中明言血虚无血的有十四门，阴虚五门，混言虚而不分气血二门，病后调理二门，血虚血热共用三门，合计二十六门从虚着眼。另有呕血、脚气、酒糟鼻三门责之血热。此外尚有用四物之药而不出其名的，如头风“属血虚，川芎、当归、芍药”；血虚头痛，“必用川芎当归汤”；痛风“多用川芎、当归，佐以桃仁、红花”；痢疾亡血，“倍用归身尾，却以生芍药、生地黄、桃仁佐之，复以陈皮和之”。诸方实属四物化裁，合而计之，全书用四物就有三十三门之多了。至于血虚而不用四物的，惊悸“主血虚，用朱砂安神丸”；痉“多是血虚有火兼痰，人参、竹沥之类”；产前胎动血虚用阿胶，仅此三门，可见丹溪补血用方之专。

东垣补气健脾的特点是升阳燥湿，喜用辛温升散的风药，丹溪认为“东南之人阴火易于升”，故补气多兼血药的阴柔滋润而不取风药的升浮温燥。《金匮钩玄》气虚诸门用升柴的，伤寒须发散外，即水肿、泄、浊、脱肛、小便不通、血崩等，俱为下焦病，可见丹溪掌握这类药物适应证的严格了。同样的道理，丹溪认为茯苓是“暴新病之要药也，若阴虚者恐未为相宜”，虽利湿化痰常用，由于不符合滋润阴柔的用药特点，一般的补气方中就少选用，这也影响了四君子汤的运用。《金匮钩玄》断为气虚三十七门，三十门有方药，四君子汤仅五见；而二十一门只出药不名方，人参、白术最多用，而回避了茯苓，即可明其中奥妙。所谓“气用四君子汤”，实未深究丹溪旨趣。

当然，丹溪注重气血并不主张一味蛮补。所谓“诸痛不可用人参，盖人参补气，气旺不通而痛愈甚矣”，即是其例。

笔者统计分析了《名医类案》《续名医类案》所载344则丹溪医案，其中指出病机169则，有血虚19则，气虚16则，不分气血27则，阴虚阳虚各5则（其中属气虚血虚6则），共有气血虚68则，占40.2%；所有319则出方药的医案中，出现频率最高的药物是甘草、白术、人参、陈皮、当归、芍药、茯苓、川芎，除陈皮外，全是补气养血药，212则使用成方的医案，四物44则，四君仅6则，其他补气血方17则。病机认识和运方用药规律基本一致，客观地反映了丹溪重正气重气血的治疗观点。

（四）气血论治与阳有余阴不足相火二论

阳有余阴不足论是谨身节欲的养生论，阴指生殖物质，又与全身气血不可分割。气血是生殖物质的源泉，《色欲箴》说：气阳血阴，人身之神，阴平阳秘，我体长春，血气几何，而不自惜？情欲伤阴，损耗生殖物质，归根结底仍要戕伤气血。《阳有余阴不足论》开宗明义就提出气血的有余不足及其随月盈亏而消长进退的看法，原因亦即在此。《相火论》倡言相火元气之贼，认为火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死，以真阴、元气相提并论，申明火热损耗气血真阴的病机特点。因此，丹溪主张清泻妄动之火使不伤阴耗气，从另一个角度表现保护气血的观点。丹溪所说的泻火为补阴之功正是这个意思。所以，气血论治与相火论，一从正气着眼，一从邪气立论，从不同侧面体现疾病发生发展过程中对邪正双方的观察分析，虽各有侧重，终究有着密切联系。两相结合，对疾病的认识更为全面、深刻，施治也更为准确周到了。

（五）气血论治到养阴学说的发展演变

丹溪气血论治注重脾胃生化之源，具有甘温濡润的用药特点，这一宝贵的学术思想、实践经验和用药风格，为后世养阴学说的发展和完善，提供了可贵的借鉴和经验。王纶注意到丹溪用药滋润阴柔的特点不同于东垣，从阴阳对立出发，认为丹溪主用血药补血而东垣气药补气，气虚之与血虚如冰炭相反，而阴、血性质上的共性，使他把气血论治发展到养阴学说。王纶认为阳有余阴不足就是精血既亏，相火必旺，用四物加黄柏、知母补其阴而火自降，此用血药以补血之不足者也，进而由补血引申为滋阴，常补其阴，使阴与阳齐，则水能制火而水升火降，斯无病矣。故丹溪先生发明补阴之说，谓专补左尺肾水也。在这个理论认识的基础上，他提出滋水降火的治疗法则和补阴丸方，首次把滋阴理论和方药直接紧密地结合起来，从而成为养阴学说的嚆矢。薛己在《明医杂著》的基础上提出真阴真阳说，赵献可、张景岳进而完成滋阴说。溯其源，可见丹溪气血论治的理论价值。

（刘时觉）