二、学术思想研究

朱丹溪的保养阴精思想

阴精是组成机体的基本物质，历代医家对此都非常注意顾护保养。仲景《伤寒论》亦以“存津液”为要旨，既有白虎、承气的泻热逐邪以间接保阴，又有麦门冬汤、复脉汤的直接补阴。刘河间创六气化火说，主张清热泻火、养阴退阳。迨至朱丹溪出，以阴精为中心，保养阴精为宗旨，对前人有关理论、经验大加发挥，从调养、治法、方药等方面作了深入的探讨。

朱丹溪，生平治学甚笃，通晓宋儒理学，后弃儒从医。学宗轩岐，而于河间、戴人、东垣、海藏诸家医书亦多究心，且能得其精义，有所领悟。常以天喻人，以物喻人，根据自然界阴阳的盛衰，如日月盈亏、水火胜负，认识到人身中阳常有余阴常不足，而湿热相火为病甚多，是以发病则阳易亢阴常乏。据此，提出了著名的阳有余阴不足论、相火论，摄生上主张静心节欲以制火保阴，顾护脾胃以保化源；治法既有从降火着手求保阴，又有从补益着手以养阴精；用药倡用凉润，反对燥烈。从摄养到证治，无不兢兢于抑制易亢之阳（火），保养易乏之阴（水），形成了保养阴精学术思想。

（一）摄养上的保阴思想

在人体的成长过程中，男子二八精通，八八精绝；女子二七经行，七七经止，精血随人之生长壮老而由弱而盛，由盛转衰。丹溪由此领悟到阴气之难成而易亏。结合五脏特性，“水火木金土各一其性，唯火有二”（《格致余论·相火论》），曰君火，曰相火，而藏精水的仅一个肾脏，人之一身少水而多火显而易见。火多于水易于妄动，水少于火难以制妄，人体中存在着火易亢水易乏的因素。相火藏于肾，与心所藏之君火相系属，心之君火易为物所感而动，“心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”（《格致余论·阳有余阴不足论》）。丹溪由此推论，欲保阴精，唯求制火，制火之关键在于防其妄动。他常从静养、节欲和膳食方面究心，主张静养以制君火，节欲以制相火，素食茹淡以保阴之化源。

“君火以明”，心为君主之官，主司精神意识活动。外事时时感应于心，五志六欲七情又都统之于心，心易为物所感而妄动，要使其动而不妄，唯一的办法就是息心静虑，使心不为物欲所迁、情欲所动。“正心收心养心，皆所以防此火之动于妄也。”（《格致余论·房中补益论》）丹溪还吸收了儒家的养生观点，强调人心听命乎道心，主之以静，通过精神意识调节，理智地控制各种精神活动，使火动之中节，不违于常。“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降无有穷已，故生意存焉。”（《格致余论·房中补益论》）水主静，火主动，水火高下相召，动静相制。因此，君火妄动，又能下耗肾水，引动相火，而静心养心则是控制火动伤阴的重要环节。“君火不妄动，相火唯有禀命守位而已，焉有燔灼之虐焰，飞走之狂势也哉？”（《格致余论·房中补益论》）这是对《内经》“恬淡虚无，真气从之”的养慎思想的发挥，强调了意识上的宁谧、精神上的清静，对保护阴精的重要性。

“相火以位”，“生于虚无，守位禀命，因其动而可见”（《格致余论·相火论》）。但动贵有度，妄动则伤阴，精自走泄。相火妄动的主要原因是情欲放纵，纵欲表现为火的亢奋，阴精的耗损。人之情欲无涯，则难成易亏之阴往往不足供给，竭其本源，变乱是作。远彼帷薄，放心乃收。去杂念，戒嗜欲，勿耽心于声色，恣情纵欲，是控制相火妄动的根本措施。根据人体脏气衰旺应天地四时阴阳消长的原理，丹溪推论出顺应四时的养生大法，教人避一年之虚、一月之虚、一日之虚，“暂远帷幕，各自珍重，保全天和”（《格致余论·阳有余阴不足论》）。所忌之理，在于防止相火妄动，保养阴精。盖动贵有时，欲贵有节，苟徇性放纵，恣情逸志，精既可因火动而暗耗于内，又可因肾失固摄而淫逸于外，乃至枯竭难图。临证所见，沉溺声色，邪思淫欲，确是致病之由，或头痛昏胀，躁动烦热；或心悸少寐，惊惕不安；或阳兴梦遗，腰膝酸软，均与欲动损阴有关。因声色淫欲害病者，终日精神颓废，纳减火升，不绝邪念，治之无功。“禀赋本薄，而且恣情纵欲，再伐后天，则必成虚损。”（《景岳全书·杂证谟》）虚损之证，“夫当壮年，便有老态，仰事俯育，一切随坏”（《格致余论·阳有余阴不足论》），可不痛乎！“恣其情欲，则命同朝露”（《备急千金要方》），骇人之语足可警世。

丹溪所说的欲，并不限于“男女之欲”，还包括了温柔、声音、颜色、馨香诸动火因素。他说：“古人谓不见所欲，使心不乱。夫以温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻，谁是铁汉，心不为之动也？”（《格致余论·阳有余阴不足论》）同时认识到饮食之欲，于身尤切，在节欲养性的同时，十分注意食物的选择，以顾护脾胃。这也是他保养阴精的一大特点。“胃气者，清纯冲和之气，人之所赖以为生者也。”（《格致余论·病邪虽实胃气伤者勿使攻击论》）“人之阴气依胃为养”（《格致余论·呃逆论》），保养脾胃，化源不绝，阴精方有所本。“胃为水谷之海，多血多气，清和则能受；脾为消化之气，清和则能运。”（《局方发挥》）因此在饮食摄养上，丹溪特别强调保护脾胃的清和调达。《慈幼论》说，“若稠黏干硬，酸咸甜辣，一切鱼肉木果、湿面、烧炙、煨炒，俱是发热难化之物，皆宜禁绝。”《养老论》说：“至于好酒、腻肉、湿面、油汁、烧炙、煨炒、辛辣、甜滑（滑，古时指菜肴柔滑的作料），皆在所忌。”其理殆在于此。

节慎饮食对于防止火动伤阴亦具重要意义。“安于冲和之味者，心之收火之降也；以偏厚之味为安者，欲之纵火之胜也。”（《格致余论·茹淡论》）贪求厚味，心火随起，沉恋于食欲，相火由生。饮食失宜，不但脾胃损伤，阴失化源，又因湿热蕴中，邪火随起，阴被暗耗。盖“脾主中州，本经自病，传化失职，清浊不分，阳亢于上，阴微于下。”（《局方发挥》）饮食之欲，不可不慎。对“精不足者补之以味”，丹溪有独特的见解，尝云味有出于天赋的，也有出于人为的。“天之所赋者，若谷菽菜果自然冲和之味，有食人补阴之功”；“人之所为者，皆烹饪调和偏厚之味，有致疾伐命之毒。”（《格致余论·茹淡论》）强调素食茹淡，以自然冲和之味补养脾胃清纯冲和之气。

（二）治法上的保阴思想

基于对人体生理上的少水多火、火易动水易亏的认识，丹溪在治疗上力倡制火养阴。火动伤阴的，制火为主，制火以保阴；阴伤火升的，补阴为主，补阴以制火。

对制火法的运用，《丹溪心法·火门》有详细论述：“火郁当发，看在何经，轻者可降，重者则从其性而升之。实火可泻，黄连解毒汤之类；虚火可补，小便降火最速。凡气有余便是火，不足者是气虚。火急甚重者，必缓之以生甘草，兼泻兼缓，参术亦可。”又谓凡火盛者，不可骤用凉药，必反佐以温散。黄连、黄芩、山栀、大黄、黄柏降火，生甘草缓火邪，木通下行泻小肠火，人中白泻肝火，人中黄大凉治疫，栀子仁性能屈曲下降，既能降火从小便中泄去，又能治痞块中火邪等，详叙火证轻重缓急治法，如数家珍，诲人不倦。

应当指出，他如丹溪自谓或人称补阴的，究其实质，大多在于泻火。如《丹溪心法》所载的大补丸、三补丸、补阴丸、大补阴丸等，虽径以“补”名之，但其功偏重泻火。其中大补丸以单味黄柏水丸，去肾经火，燥下焦湿；三补丸径用黄芩、黄连、黄柏治上焦积热，泻五脏火；补阴丸虽用龟板、地黄滋阴，但君药用黄柏，又合苦参、黄连、侧柏叶清泻，其重心不在补养；大补阴丸养阴之功不可否定，但其方首列知母、黄柏，功能先言“降阴火”，后称“补肾水”，寓意又见一斑。其方泻中兼养，常用于治君相交燔、阴精被灼之火盛伤阴，虚实夹杂证，与六味、左归之滋水以配火不同。冉雪峰注大补阴丸云：“阴气渐竭，燥火燔灼，烦躁身热，汗出不止，阴愈伤则热愈炽，热愈炽则阴愈伤，此际用六味等补水，水不能遂生，以生脉等保津，津不能终保，唯黄柏、知母大苦大寒，又益以地黄之润沃，龟板之镇降，以急平其火，急敛其火，急镇其火，急摄其火，去一分火热，即保一分阴液。”（《中风临证效方选注》）可谓深得其中意蕴，分析鞭辟入里。

揆度丹溪之所以言补，可能与他对人体生理病理特点认识有关。病变的发生，多因火动，火动则伤阴，故泻其有余之火即所以补不足之阴。“治以炒柏，取其味辛能泻水中之火”（《格致余论·相火论》）；“泻火为补阴之功”（《本草衍义补遗》）等论述，正是彰明此义。姜春华教授评价朱丹溪，谓其“在治疗上以泻火为主，补阴很少，其意泻火即所以保阴”（《中医专题讲座》），言之颇中肯綮。“肾欲坚，急食苦以坚之”，相火内动，必伤肾阴，肾失固坚则阴暗走泄，取黄柏辈苦以坚之者，以“其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也。”（《得配本草·卷七》）《先醒斋广笔记·卷二》也说：“肾欲坚，急食苦以坚之，黄柏是矣，肾得坚则心经虽有火而精自固。”临床所见，凡内伤郁火患者，总以清邪火为要着，纵使有伤阴症状，也只宜配用清养，补泻同用，而关键还在于清其火。盖阴伤是其标，火盛乃是病根所在，清火为主正是求其所因，制其所主，抓住病证的根本所在。泻火求保阴，其意与仲景泻热存阴相类，认准时机，及时投剂，能够顿挫病势，迅速控制病变。火得清阴自保，清火而养阴之意寓其中。

诚然，丹溪也重视养阴法的运用，尝云：“有补阴即火自降，炒黄柏、生地黄之类……阴虚证本难治，用四物汤加炒黄柏降火补阴。龟板补阴，乃阴中之至阴也。四物汤加白马胫骨降阴中火，可代黄连、黄芩。”（《丹溪心法》）同时，他还认识到了阴虚火动的病机，本此而析理、辨治。《格致余论》载：“《经》曰：阴虚则发热。夫阳在外，为阴之卫，阴在内，为阳之守，精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也，实非有热，当作阴虚治之，而用补养之法可也。”（《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》）所说“阴虚”，既是火烁的产物，又是发热之因。其发热全在阴虚阳浮，既非火邪燔灼，亦非外感热郁，因此治法强调补养。实开后世治疗阴虚发热之先河。王纶称其“发明阴虚发热类于外感”（《明医杂著·医论》），“发明”二字并非随便套用，也不是一般人所能胜任的。对老年人常见的“头昏目眵，肌痒溺数，鼻涕牙落，涎多寐少，足弱耳聩，健忘眩晕，肠燥面垢……”（《格致余论·养老论》）等现象，丹溪常从阴虚阳盛析理，认为年至六十、七十，精血俱耗，阴不足以配阳，主张滋补精血，养阴以配阳。其论中风，盛赞河间将息失宜、水不制火之说；论劳瘵，“主乎阴虚”，谓未有不因体虚，劳伤心肾，精竭血燥而得者；论咳嗽，“肺虚者人参膏、阿胶为主，阴不足者六味地黄丸为要药，或知母茯苓汤为妙，阴虚气喘四物汤加陈皮、甘草些少，以降其气补其阴”（《丹溪心法》）。论痿谓系因肺热传入五脏，散为诸症；而肺热又与阴亏相关，“嗜欲无节则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣……补北方则心火降，而西方不虚，何肺热之有？”（《局方发挥》）补北法在壮水，俾水充火蛰，热除痿振。代表方如虎潜丸，至今仍被人们所习用。

温习丹溪著作不难发现，许多病证均主张用四物补血，其意血属阴，养血即所以养阴，《阳有余阴不足论》推论的第一点就是“气常有余，血常不足”。汪石山亦认为丹溪所称阴虚，“乃营中之阴气虚，非特言肾阴也”。因此我们不能把他的养血和养阴分割开来。丹溪说的四物加炒柏，是降火补阴妙剂，其中黄柏降火，补阴则特指四物。《金匮钩玄》指出，治血必血属之药，欲求血药，其四物之谓。川芎系血中之气药，通肝经，行血滞；地黄血中之血药，性味甘寒，通肾经，能主真阴之虚；当归活血中主药，通肾经，能活血各归其经；芍药系阴分药，通脾经，能和血气，“若求阴药之属，必于此而取则”（《金匮钩玄》）。纵观丹溪医案用药，用四物汤的最多，复方中配用当归、川芎、芍药、地黄的亦占一定比重。如噎证论治，“噎病生于血干；夫血，阴气也”（《局方发挥》），阴血不虚，噎无由生，常以四物、牛羊乳补养阴血治疗本病，效亦堪夸。

丹溪养阴的另一特点是扶养脾胃，他认为，人体成形之后，阴气未充，犹有待于乳哺水谷的养育；及至年老，“阴不足以配阳，孤阳几欲飞越，因天生胃气尚尔留连，又藉水谷之阴，故羁縻而定。”（《格致余论·养老论》）阴气根植于胃气，只有脾胃健旺，阴精才能得以充养，病变方有转机。因此他主张顾护胃气，扶养脾胃，常以参术与四物相配，养阴扶脾，或径用参术取效，但其着眼点仍在养阴，故径以养阴谓之。如《局方发挥》论治鼓胀，认为脾土之阴受伤，转输之官失职，故生本病，治法用参术配四物以健脾养阴，且多效验。丹溪述：杨兄，年近五十，性嗜好酒，病疟半年，患胀病，自察必死，来求治。诊其脉弦而涩，重则大；疟未愈，手足瘦而腹大如蜘蛛状。予教以参术为君，当归、川芎、芍药为臣，黄连、陈皮、茯苓、厚朴为佐，生甘草些少，作浓汤饮之，一日定三次，彼亦严守戒忌。一月后疟因汗而愈，又半年小便长而胀愈，中间稍有加减，大意只是补气行湿。

（三）用药上的保阴思想

隋唐以降，人们盛用温燥补益，好服“暖药”养生，士大夫阶层好以热药济欲，几成共识。迨至宋代，《局方》订定颁行，不揣体质盛衰及病势轻重，概“用燥剂为劫湿病”，“用暖剂为劫虚病”，唯辛热是投。人们慑于官方修订，率遵以为定法，按法修制，专以香燥为用，常取桂附、丹药“多服常服久服”以为养生，温补之风一时盛行，似乎非桂附无以补益，非金石不足以养生。丹溪有感于此，慨著《局方发挥》，详数辛香之弊，力擗燥热之非。尝援引《内经》遗旨发论：“热伤脾，常服燥热宁不伤脾乎？又曰肾恶燥，多服燥热宁不伤肾乎？又曰热伤元气，久服燥热宁不伤气乎？又曰用热远热，又曰有热者寒而行之，此教人用热药之法……用热而不远热，非唯不能中病，抑且正气先伤。”（《局方发挥》）联系人体的生理病理特点，燥热不但能伤脾肾，而且因香辛升气，渐至于散，积温成热，渐至郁火，终则阳亢于上，阴微于下，导致有余之阳弥旺，不足之阴更虚，反益病情。

同时，丹溪在驳斥中倡明己见，尝云：“治口鼻出血……法当补阴抑阳，气降则血归经，岂可以轻扬飞窜之脑麝，佐以燥悍之金石乎？”“治皮肤燥痒……当与滋补药以养阴血，血和肌润，痒自不作，岂可以一十七两重之金石，佐以五两重之脑麝香桂？”（《局方发挥》）论火气逆升证治指出，气随火升，倘投丹剂，偏助狂火，阴血愈耗，其升愈甚，但宜从养肝益肾着手，补养阴血为治，“补养阴血，阳自相附，阴阳比和，何升之有？”

“东南之人，多是湿土生痰，痰生热。”（《丹溪心法》）丹溪祖居义乌，行医多在东南一带。东南之域，地土卑湿，气候温热，热迫湿蒸，湿热为病甚多，“六气之中，湿热为病，十居八九。”（《格致余论·生气通天论病因章句辨》）湿热病证，极易热化，资火烁阴，因此，在施治上不宜温燥，但宜“泻火补阴”，理义甚彰。这也是丹溪力戒辛热的原因之一。

金元四大家中，丹溪最晚出，他有机会吸收刘河间、李东垣、张子和的诊治特点，为己所用。他师河间认定火热之害，推重芩、连、栀、柏，谓味苦性寒之属，有“泻火为补阴之功”，但并不滥用苦寒，常配归芍甘润以保养阴精；本东垣注重脾胃，常用参术，称人参入手太阴，补阳中之阴，扶脾以求阴；法子和邪气宜攻击之说，认定火妄动这一病邪，主张清泻，但正气须保护，时时顾护易亏之阴血，其用药多取党参、白术、当归、芍药、川芎、地黄等甘温滋润之物。较诸后起的温病学养阴虽难以相比，但较诸唐宋温燥补养遗风不能不说是一个重要转折；较诸刘、李、张，其注重阴精之学术思想异峰突起，卓然可观。人称“养阴派”，良有以也。

（施仁潮）