第十章　霍　　乱

霍乱（cholera）是由霍乱弧菌（Vibrio cholerae）引起的急性感染性腹泻病，其主要临床表现为腹泻、呕吐以及由此引起的体液丢失、脱水、周围循环衰竭、电解质紊乱、低钾综合征等，如不及时抢救，患者常死于低血容量性休克、代谢性酸中毒及肾功能衰竭。霍乱弧菌已发现200多种不同的O抗原血清群，其中仅O1群和O139群能够引起霍乱流行，其中O1群又被分为El Tor生物型（El Tor biotype of Vibrio cholerae O1，EVC）和古典生物型（Classical biotype of Vibrio cholerae O1，CVC）。由于霍乱起病急、传播快、波及面广、持续时间长，在一定程度上影响旅游、贸易等国际正常交往，因而被WHO在《国际卫生条例》中规定为必须实施国境卫生检疫的三种国际检疫传染病之一（另外两种是鼠疫与黄热病）。我国《传染病防治法》中也将其与鼠疫并列，同属法定甲类传染病。

到目前为止，全球已发生7次霍乱世界大流行，前6次由古典型霍乱弧菌引起，曾给世界许多国家和人民带来巨大的灾难。1961年开始的第7次霍乱世界大流行由埃尔托型霍乱弧菌引起，多年来已波及世界5大洲的140多个国家和地区，报告病例总数约400万例，但实际发病情况远远超过这一数字。据世界卫生组织（WHO）的一次专家会议估计，全球每年约发生550万霍乱病例，引起亚洲10万和非洲2万人死亡。南美洲自1991年发生本世纪以来的首次埃尔托霍乱大流行，几年来报告近百万病例。1992年在印度和孟加拉等国开始的由1种新型霍乱弧菌——霍乱弧菌O139（同义词：Bengal）引起的霍乱样腹泻病流行，不到半年即席卷整个印度次大陆。1992年10月19日，印度南部Madras市发生了由非O1群霍乱弧菌引起的典型霍乱样腹泻暴发，这种新型弧菌引起的腹泻迅速传播至印度各地，并在较短时间内迅速波及泰国、巴基斯坦、缅甸、中国、沙特阿拉伯等十多个亚洲国家，在美国、英国和日本也有输入病例的报道。由于分离的霍乱弧菌与当时已知的138群诊断血清均不凝集，岛田等将其命名为O139血清群，同时为了纪念此菌种的最初分离地——一个位于Bengal的海滨城市，将“Bengal”作为O139霍乱弧菌（Vibrio cholerae O139，VC O139）的同义词。有些学者甚至认为VC O139可能引起第八次霍乱世界大流行。

20世纪90年代，全球霍乱流行又一度进入高峰，全球140多个国家和地区报告发现了霍乱病例，每年报告病例约14万～59万例。由于全球卫生状况、污水处理系统和社会经济情况仍未有很大改善，21世纪人类仍将面临霍乱的严峻挑战。目前全球范围内仍以EVC引起霍乱流行为主，东南亚局部地区仍时有VC O139流行的报道，且VC O139引起的病例有逐年增加的趋势。

第一节　霍乱的历史和现状

一、古典霍乱

（一）古典霍乱的六次世界性大流行

印度的恒河及布拉马普特拉河下游三角洲地区是举世公认的霍乱地方性疫源地，直至19世纪初叶，其传播范围仍局限于此。霍乱的发展历史可以分成三个阶段：第一阶段是1817年以前，霍乱局限于东方，而实际上几乎局限于印度；第二阶段是1817—1923年，这期间霍乱不仅自印度蔓延到它以东和以西的若干国家，而且蔓延到几个大洲，形成世界性大流行；第三阶段是自1923年直到第二次世界大战结束后的若干年，古典霍乱差不多成为完全发生在东方的疾病。

20世纪初叶，由于交通逐渐发达以及宗教朝圣和战争等的影响，本病自印度向各地传播。从1817年至1923年的一百多年间，在亚、非、欧、美、澳等各州，先后曾酿成六次世界大流行，使人类遭受了巨大的灾难。这六次大流行的概况见表10-1。

分析这六次大流行的传播路线，可以清楚地看到有陆路和海路两条。陆路方面又有两条：其一是由印度经阿富汗、伊朗而至欧洲，例如第二次世界大流行就是1826年由孟加拉开始，经旁遮普（1827年）至阿富汗（1828年）、伊朗（1829年）、俄罗斯（1830年），直至西欧（1831年到达伦敦）；其二是由印度支那半岛、马来半岛而至远东。海路方面也有两条：其一是由印度至波斯湾或由印度经红海至非洲的埃及等地；其二是由印度呈放射状向四周散播。从六次大流行中所表现的特点，也可以看出本病的传播不仅与贸易、宗教、战争等活动密切相关，而且人类交通工具的发展对其传播产生显著的影响。例如前四次大流行中，俄罗斯总是经由陆路被传播的，但自1886年苏伊士运河通航后，霍乱便经海运而传入俄罗斯。其次，在传播速度方面也发生了显著变化。例如第一、二次大流行时，霍乱由印度传到欧洲需要5年时间，而第五次大流行时只5个月就到了。

（二）第六次世界大流行三十年后古典霍乱的主要动向

从1817年至1923年的一百多年间，霍乱以印度恒河三角洲为地方性疫源中心，先后在亚、非、欧、美、澳等各洲酿成六次世界性大流行；但自20世纪30年代后，即第六次霍乱世界大流行（1899—1923年）结束后，霍乱不仅在欧美各洲已完全消失，而且整个非洲除埃及1947年发生一次流行外也再无霍乱发生，从而使本病成了亚洲独有之物。霍乱自第六次世界大流行之后至1961年第七次霍乱大流行开始前这一时期的主要流行动向简述如下：

1.非洲

仅埃及一国发病。且埃及自1919年以后即无本病。在经历了近30年的平静之后，于1947 年9月出乎意外地在苏伊士运河区飞机场首先发生本病，由于措施不及时，最终席卷全国，在该年9～12月的3个多月时间内，共登记患者32 978人，死亡20 472人，病死率62. 08%。

2.亚洲

除印度次大陆呈现经常性地方性流行外，尚有十几个国家仍然发生霍乱，如：伊拉克（1932年）、伊朗（1938—1939年）、日本（1946年）、马来西亚（1946年）、叙利亚（1947年、1948年）、尼泊尔（1949年、1956年、1958年、1960年）、泰国（1958—1959年）、缅甸（1951年、1960年）、阿富汗（1941年、1946年、1960年）以及斯里兰卡、越南等。但总的来说，印度、孟加拉等国依然是世界霍乱的地方性疫源地中心。在印度，下列各邦经常有霍乱病人登记，即：西孟加拉邦、阿萨姆邦、奥利萨邦、比哈尔邦等。此外，在许多国际交往的城市和港口如加尔各答、孟买、马德拉斯和德里等每年皆有不少患者发生。但在印度的西北地区，自1959年以来即未再出现霍乱，例如克什米尔印战区（1952年后）、旁遮普（1953年后）和拉贾斯坦（1956年后）等等。巴基斯坦1958年以前的流行地区仅限于恒河和布拉马普特拉河下游三角洲的东巴基斯坦（今孟加拉国），而在1958年7月，突然经过卡拉奇传到西部（今巴基斯坦），在苏库尔、达杜及拉合尔等地有大批病人出现。1960年5～12月，仅旁遮普地区即登记患者7385例。至于东巴基斯坦（今孟加拉国）受霍乱侵袭的严重性当然是更具传统性。因此，直至1961年，印度和巴基斯坦（主要是今孟加拉国部分）的发病数字几乎就是全世界霍乱数字的总和。例如以1948—1952年的5年中世界霍乱的死亡登记为例，印、巴（包括今孟加拉国）两者即占98%，缅甸占1. 5%，此三者相加即为99. 5%，其余诸国仅占0. 5%；直至1961年5月后，由于埃尔托霍乱开始了史无前例的大流行并逐步取代了古典霍乱，才又形成了遍及世界五大洲的、以埃尔托霍乱弧菌为病原体的第七次霍乱世界大流行。

二、埃尔托霍乱

（一）历史回顾

1905年，德国学者F. Gotschlich在埃及西奈半岛的埃尔托（El Tor）检疫站中首次从自麦加朝圣归来的香客（pilgrim）尸体中分离出6株溶血性霍乱弧菌，为了与1883年R. Koch首次发现的不溶血的霍乱弧菌相区别，乃以其发现地点命名为埃尔托弧菌或溶血性弧菌，此即埃尔托霍乱的病原体。自此以后，虽也曾从自然水体或个别病人的粪便中分离到这样的溶血性弧菌，但历史上由此菌引起的疾病流行并无报告。直至1937年后，印度尼西亚苏拉威西岛的三次流行时，有学者依然认为埃尔托弧菌只是在偶然情况下，在一定的地区范围内，才对人有致病性，而且发病率不高。1944年以前在印尼所见的事实，正好支持这种推断，苏拉威西岛上由本菌引发的三次流行所见，的确呈现出只局限于望加锡附近沿海，而不向其他地区播散的地方性特色。也正因为如此，本病才被Van Loghem（1938）命名为“霍乱性肠炎”，其后（1949年）又被de Moor命名为埃尔托副霍乱（El Tor paracholera），以别于所谓真性霍乱（true cholera，即古典霍乱）。正是基于对埃尔托霍乱的这一认识和估量，第11届世界卫生大会（1958年）采纳了国际检疫委员会第五次会议（1957年）的决议，该决议规定将埃尔托霍乱排除于《国际卫生条例》规定的“检疫传染病”，不实施国际检疫。但事实本身的发展，却不得不迫使人们扭转既往对本病的片面认识，并相应推翻世界卫生大会的上述决议。1958年以后，除印尼外，泰国首先被怀疑有埃尔托霍乱流行，在1959和1960年该国霍乱流行期间所分离的70株凝聚性弧菌中，有10%为埃尔托弧菌。1960年9～12月该国东部边境城镇乌汶再次发生腹泻流行时，患者达400例，从其中大约23%的患者粪便或呕吐物中也分离到埃尔托弧菌，因而怀疑这时埃尔托霍乱已自地方性疫源地印尼传出，在泰国发生由古典生物型与埃尔托生物型霍乱弧菌引起的混合流行。

（二）第七次霍乱世界大流行

早年局限于印度尼西亚苏拉威西岛一隅20余年的埃尔托霍乱自1961年5月以来，在不到4年的时间内，即传遍东南亚及西太平洋海域的大多数国家和地区。1964年以后深入亚洲内陆，1970年传入非洲大陆和少数欧洲国家，1973年传入北美洲和大洋洲，1991年传入拉丁美洲。至此本病已持续世界性流行。第7次霍乱世界大流行，已给人类带来巨大灾难。其持续时间之长，波及范围之广，均超过前6次世界大流行中的任何一次（前6次大流行中持续时间最长的是第6次，计25年；波及范围最广的是第4次，计58个国家和地区）。所幸本次大流行中患者病死率低于既往6次大流行。这是多种因素影响和干预的结果。

1.第7次霍乱世界大流行的形成

1961年5月以来，埃尔托霍乱发生了一次在它历史上前所未有的大流行局面，除老疫区印尼外（1961年5月），先后报告疫情的还有沙捞越（1961年7月）、加里曼丹（1961 年8月）、香港（1961年8月）、澳门（1961年8月）、菲律宾（1961年9月）、北婆罗洲（即沙巴，1962年1月）、中国台湾（1962年7月）、西伊里安（1962年10月）、新加坡（1963年5月）、泰国（1963年7月）、韩国（1963年9月）、马来西亚（1963年11月）、孟加拉国（1963年12月）、柬埔寨（1963年12月）等国家和地区。当时日本本土虽未出现流行，但自1962年8月以来，曾不断自外来船舶中检出输入性病例或带菌者，亦对该国构成严重威胁。中国大陆，早在1961年6月印尼开始流行的1个月内即在广东沿海出现大面积的暴发或流行。所有这些事实，迫使第15届世界卫生大会（1962年5月23日）重新作出决定：将埃尔托霍乱正式列入《国际卫生条例》所规定的检疫传染病“霍乱”项之内，实施与古典霍乱完全相同的检疫措施。到了1964年1月，越南出现本病，印度也于当年4月在加尔各答报告埃尔托霍乱发生。特别值得指出的是，1964年7月本病出现于中国新疆塔克拉玛干大沙漠西缘地带并逐步扩散，在如此远离海洋的亚洲内陆沙漠地区发生和流行埃尔托霍乱，是本病在地理分布上不同于既往数十年的一个重大变化。1964年以后，本病继续深入亚洲内陆，进一步向西扩散，仅1965年内，即有巴基斯坦、尼泊尔、阿富汗、伊朗、巴林酋长国、乌兹别克等新疫区出现。1966年西亚的伊拉克出现霍乱，东南亚的老挝也发生较大的流行。1970年除亚洲的各老疫区继续发病外，本病又侵入将近20年来已无霍乱的非洲及近半个世纪中已无霍乱的欧洲，构成了亚、非、欧三大洲洲际流行的严重局面。这一年8～9月，亚洲的黎巴嫩、以色列、叙利亚、约旦和沙特阿拉伯等国宣布发生疫情，几乎在同一时期或稍后，非洲的几内亚、利比亚、加纳、突尼斯、塞拉利昂、利比里亚、象牙海岸、马里、多哥、贝宁、上沃尔特（今布基拉法索）、尼日利亚、尼日尔、埃塞俄比亚、吉布提及索马里等国也先后发病。至于欧洲各国，除前苏联黑海、里海沿岸地区外，发病的还有捷克斯洛伐克、土耳其（欧洲部分）和法国。当年报告病例的36个国家中，有28个是新受染的。到了1971年，本病不仅在前述老疫区继续发生，而且又侵犯了一批新的国家和地区。总计该年已有36个国家流行本病，但报告的发病数为15. 5万余例，这是自1961年以来报告病例数最多的一年，而且印度和印尼还发生了少有的严重暴发和流行。这一年新被侵犯的国家和地区还有：亚洲的阿曼、民主也门和阿拉伯也门；非洲的喀麦隆、乍得、毛里塔尼亚、塞内加尔、安哥拉、肯尼亚、乌干达、摩洛哥、阿尔及利亚；西南欧洲的西班牙和葡萄牙等。经过1970—1971年的较大流行之后，1972年全球基本平稳，1973年8月以后，本病又重新波及到一些新的国家和地区。在1974年以后的5年内，大洋洲的澳大利亚、新西兰、关岛、吉尔伯特群岛和瑙鲁等地相继出现发生于本土的或输入性病例。至此，全球五大洲均出现霍乱疫情，形成第7次霍乱世界大流行的严峻局面。1961年开始由埃尔托霍乱弧菌引起的霍乱第7次世界大流行，迄今已波及140多个国家和地区。据WHO专家会议估计，全球每年约发生550万例，其中以亚洲、非洲和拉丁美洲流行较为严重，引起亚洲10万和非洲2万人死亡，如不及时治疗，霍乱仍然是最危险的传染病之一。

2.第7次大流行过程

回顾第7次大流行过程，可分成以下几个阶段：第1阶段（1961—1969年），24个国家报告霍乱病例419 968例；第2阶段（1970—1977年），由亚洲、非洲、欧洲、美洲共73个国家报告病例706 261例；第3阶段（1978—1989年），83个国家报告病例586 828例；第4阶段（1990年至今）。90年代后，该病仍保持着高发病率。1990年全球总发病例数大于整个80年代中的任何一年，而1991年是第7次霍乱世界大流行以来情况最为严重的一年，这一年，本次大流行中从未出现过霍乱疫情的拉丁美洲，却异乎寻常地发生空前规模的暴发或流行。该洲80%以上的地区在热带范围内，雨量充沛，此前无论从自然条件或社会条件分析均难以解释为什么在本次世界霍乱大流行中从未发生霍乱的这一事实，但1991年1月底，疫情终于发生了。秘鲁首当其冲，数月之内，厄瓜多尔、哥伦比亚、巴西、智利、玻利维亚、墨西哥、危地马拉、巴拿马、萨尔瓦多、洪都拉斯、尼加拉瓜等国相继报告病例（病原体为埃尔托霍乱弧菌稻叶血清型）。当年全球有59个国家和地区报告霍乱病人594 694例，其中拉美诸国占391 220例。另外，非洲的发病数也高于本次大流行以来的任何一年，而且病死率平均高达10. 2%。1992年报告的病例数虽有所减少（461 783例），但所波及的国家和地区却增至68个。同年10月，首次在印度马德拉斯发生了由非O1群霍乱弧菌（O139）引起的新型霍乱，从而使这一疾病变得更加复杂。1993年报告的病例数降至376 845例，但波及的国家和地区却增至78个，而且O1群霍乱的流行范围远远超出了印度和孟加拉国并在亚、美、欧少数国家出现了输入性病例。1994年全球报告霍乱患者384 403例，较1993年上升2%，发病的国家和地区增至94个，成为大流行以来报告国家和地区最多的一年，以亚、非两大洲占绝大多数。通常仅有输入性病例报告的欧洲1994年的报告病例数也由1993年的73例上升为2630例，主要发生在前苏联及东欧的部分国家。以后，霍乱仍在亚洲部分国家或地区中继续发生，但除泰国外，发病各国仍以埃尔托霍乱占绝对优势。1995年报告病例降至108 507例，报告的国家和地区为78个。1996年报告病例数143 349例，总病死率与1995年的2. 4%相比增至4. 7%，报告国家和地区为71个。1997年有65个国家和地区合计报病147 425例，死亡6274例。1998—1999年全球霍乱继续流行，1999年有61个国家官方报告254 310例患者，与以往年份比较，官方报告病例数已下降13%，但报告的总病死率仍稳定在3. 6%左右。非洲大陆主要暴发于马拉维、尼日利亚、索马里、赞比亚和津巴布韦。亚洲报告病例数的增加主要来自阿富汗。自2000年以来，全球霍乱发病率平稳上升。2000年南非霍乱流行加剧，2001年阿富汗、乍得、喀麦隆、印度、西非布基纳法索、科特迪瓦和尼日尔等国均出现霍乱暴发流行。2005年，世界各国向WHO报告的霍乱病例急剧上升，52个国家共报告霍乱131 943例，其中2 272例死亡，与2004年比较，病例数增加了30%。2007年，全球报告给WHO的霍乱病例总数177 963例，病死率为2. 3%。与2006年官方报告数相比，病例数减少了25%。但比2002—2005年报告的平均病例数增加了46%。2010年报告给WHO的病例数达到317 534例。2011年5月，世界卫生大会认为要把重新出现的霍乱作为一个重要的全球公共卫生问题，履行互相协调的全球综合性霍乱控制方法。全球霍乱死亡数从2009年的4948例上升到2010年的7543例，总病死率为2. 38%，上升了52%。报告霍乱死亡病例的32个国家中有20个国家在非洲，总共死亡3397例，占全球死亡总数的45%。美洲海地报告死亡3990例，占全球的53%，这些死亡均发生在70天内。

三、O139霍乱的流行概况

（一）流行初期

据报道，1992年10月19日开始，沿孟加拉湾的沿岸城市包括印度的马德拉斯和加尔各答以及孟加拉国南部发生了典型的霍乱样腹泻病流行。最初在印度南部的马德拉斯暴发，随后在另两个城市相继发生暴发，分离的124株霍乱弧菌在O1群霍乱弧菌诊断血清中不凝集，用日本国立预防卫生研究所生产的非O1群霍乱弧菌（O2～O138）诊断血清也不能分群，因而认为这种细菌属于尚未记载的新型霍乱弧菌，此后被Shimada等命名为O139血清群霍乱弧菌或Bengal。1992年11月到12月底，印度加尔各答传染病医院检查的霍乱样病人中，非O1菌的比例高达95%以上，这些菌株同样不能用当时已有的诊断方法分型。1993年1月1日至4月16日入加尔各答传染病医院的13 275例腹泻病人中434（3. 2%）人死亡。1993年1月中旬到2月中旬，孟加拉国南部发生成年人腹泻暴发流行，大约万人发病，500人死亡。实际上流行是从1992年12月由南部开始，很快波及全国，到3月底已报告107 297例病人，死亡1473例。由于O139菌具有和CVC、EVC流行株相同的毒力特征，其引起的腹泻在临床上和流行病学上与O1菌引起的霍乱不能区别，因此WHO要求各国如发现这种新型霍乱弧菌引起的腹泻病，应按《国际卫生条例》中“霍乱”的有关规定报告。世界上一些著名的杂志、报刊均有这一方面的报道和评论。有学者认为这些流行可能标志着第8次霍乱世界大流行的开始。

（二）全球流行概况

1993年以来报告O139霍乱流行和发病的国家除印度、孟加拉国外，还有泰国、中国、巴基斯坦、马来西亚、尼泊尔、斯里兰卡、沙特阿拉伯、缅甸等国家。但流行地区主要集中在印度和孟加拉国，其他发病的国家未造成大的流行，但有不同程度的暴发和散发。在曼谷西南部的一个海港城市，从1993年11月到1994年7月发现366例霍乱病例（病原体培养），其中O139菌为165株，占45%。而前一年的相同时间内，通过细菌培养确定的319例病人全部是O1霍乱。报告输入病例的国家和地区有美国、英国、新加坡、日本、爱沙尼亚、德国、瑞士、丹麦和香港等。我国新疆坷坪县1993年发生O139霍乱暴发，至9月13日周围地区共报告200多例病人，4例死亡，检出带菌者225例。随后各地区也散在出现，1997年1000多例，1998年1000多例。此后我国海南、浙江、广东等地也发生有O139霍乱病例和小型暴发，但未发生较大流行。近年来，O139霍乱在全球的发病和流行情况呈下降趋势，没有像初发时期预想的那样严重，但其流行传播的速度和波及的广度，以及O139菌所具有造成流行和大流行的潜力，足以引起我们的高度重视。

（三）O139霍乱与O1霍乱流行的关系

O139霍乱从1992年10月开始在印度和孟加拉国流行，此后迅速蔓延，波及整个印度次大陆，并向邻国蔓延。1993年孟加拉国报告的霍乱病例绝大多数是O139霍乱，O1霍乱仅占很小比例。1992年11月以后从不同地区分离的518株霍乱弧菌，92. 7%为O139菌，说明原来的EVC也被O139菌所取代。然而O139霍乱不仅没有像最初推断的那样构成世界大流行，就是在其发源地也受到了O1霍乱的严重影响。如孟加拉国从1994年开始O1菌逐渐成为霍乱优势菌型，O139霍乱急剧下降，某些地区O1和O139菌同时存在。至于是何种原因导致O139霍乱发病急剧下降，目前尚不清楚。也有学者认为，印尼EVC从发现到世界大流行经历了几十年，在一定的时间范围内O139霍乱可能也会形成较大的流行，目前只是菌株、人群和环境等方面的条件尚未成熟。但根据O139菌的主要毒力特征和分子生物学特征，结合O139霍乱的初期流行情况，完全可以认为，O139菌具有造成霍乱流行和大流行的潜力。因此，对O139霍乱的研究和防治工作仍不能掉以轻心。

四、我国霍乱的流行历史和现状

（一）流行历史

霍乱在我国是外源性疾病，从国外传入我国的最早年代是在1817—1823年第一次霍乱世界大流行期间，相当于清嘉庆二十二年至清道光三年，在此之前我国并无此病。从这时起，直至1948年止的130年中，在我国大小流行几百次，而且六次世界大流行无一不祸及我国，给我国人民带来了深重灾难。比较严重且有详细记载的60多次流行中以1822—1824年、1826—1827年、1840年、1862年、1881—1883年、1892年、1895年、1902年、1907—1908年、1910年、1912年、1914年、1916年、1919年、1925—1926年、1932年、1937—1939年、1942年、1945年、1946年等的流行最为严重，几乎波及除青藏高原以外的所有地区。1862年流行中，每日死于该病者超过千人。1863年7月14日一天内，仅上海市区就有1500人死于此病。1919 年8月5日以后的6周内，哈尔滨市发生霍乱13 000余例，死亡4 500人。1932年大流行中，患者100 666人，死亡32 000人，波及河北、山东、江苏、河南、山西、陕西、安徽、浙江、湖北等省的306个城市。1941年末太平洋战争爆发后，大批难民内移，致使1942年在川、湘、鄂、桂、滇、赣、闽、浙、粤、黔、康及北京12个省市共288个县（市）发生流行，登记患者达65 857人，死亡29 838人以上。1945年，日本投降后，原驻印、缅的中国远征军被调回内战前线，致使所到之处霍乱流行，且先后波及上海、江苏、广东、河南、福建、湖南、广西、湖北、安徽、江西、山东、河北、四川、贵州、陕西等15个省、市的广大城镇及乡村，病者、死者不计其数，流行一直持续到1948年。

（二）新中国成立后流行状况

1961年6月中下旬以来，广东阳江县几个沿海公社卫生院的腹泻就诊量猛增，至7月初每天多达百余例（最多的一天达182例），发病公社也由开始的3个猛增至15个，而且患者症状几乎相同，按平日处理急性胃肠炎或菌痢的方法处理后不仅收效甚微，死亡比例也很大。由于解放前（1941年、1943年及1946年）在当地诊治过所谓“牛仔瘟”（村民对霍乱的俗称，亦称“虎烈拉”）的老中医及曾受其害的老住户坚持认为这次流行的是1949年新中国成立后从未再见过的“虎烈拉”（cholera的音译名），阳江县卫生防疫站遂于7 月5日向省卫生厅发出了“近十多天我县沿海15个公社发现疑似霍乱的病人453例，经抢救仍死亡51人”的紧急报告。省厅不敢大意，立即派工作组于7月6日晚抵达发病现场，在指导当地进行防治的同时，从正在发病的9名患者采集粪便9份及呕吐物2份共11份标本进行检验，结果检出6份为霍乱弧菌。省卫生厅立即将此情况如实上报中央卫生部。卫生部接到报告后及时指派病原微生物学专家2人于7月11日飞抵广东进行复查，于7月14日证实了广东省厅工作组关于霍乱弧菌的病原学诊断，并进一步确定是埃尔托生物型（Eltor biotype）和小川血清型（Ogawa serotype）。至此，本次疫情的性质已明确无误。8月30日《人民日报》即在该报第四版刊发了新华通讯社8月29日讯，公布了我国“广东省阳江、阳春等县发生副霍乱”这一重要新闻，并于31日由卫生部卫生防疫司司长亲自带领由近30位专业工作者组建的“卫生部工作组”飞赴广东，协助各地的防治事宜。由于我国自1949年以后的12年中从未发生过霍乱，因而这件事在当时无疑是一件极不平常的大事，各级党委和政府的重视程度也是空前的。

1993年5月我国新疆塔克拉玛干大沙漠西缘柯坪县发现新型霍乱患者，由此又拉开了我国O139霍乱发生发展的序幕。迄今为止，尽管O139霍乱的发病例数与地区随着时间的推移而逐年增多，但仍难看出有取代埃尔托霍乱并构成以O139霍乱为主的大流行趋势。综上所述，简言之，新中国成立前的近130年中（1820—1948年）我国流行的是古典霍乱；新中国成立后12年内（1949—1960年）古典霍乱在中国绝迹，随着1961年第七次霍乱（埃尔托型）世界大流行的开始，我国于当年六、七月份即在广东西部沿海的阳江、阳春、台山、电白、吴川、廉江等地及当时尚属广东（今属广西）的合浦、北海、钦州、防城、东兴等县市和今海南省（当时为广东的一个行政区）的海口、琼山、文昌、琼海及儋县等多个县市迅猛流行埃尔托霍乱（当时称之为“副霍乱”）。至当年底，广东全省已有35个县市的57个公社发生疫情，共分离到埃尔托弧菌1200余株，确诊患者4319例，死亡429例，病死率9. 94%。此即新中国成立12年后国内首次出现的埃尔托霍乱大流行之概貌。至于1993年起始于新疆柯坪县的O139霍乱，由于在全球也是一个新问题，今后如何发展，尚待观察。另外，香港、澳门两地同样有病例发生，台湾于1962年开始发生本病。

分析自1961年以来这50余年的霍乱流行趋势和进程，大体上可以粗略地分为6个时段。1961—1965年为早期流行阶段，疫情虽扩及沿海10个省、自治区、直辖市，但经过大力防治，于1965年已全面控制，当年全国报病仅89例，而且病死率也是自1961年以来最低的一年（由1961年的9. 94%至当年的2. 25%）。1966—1976年由于“文化大革命”，卫生防疫事业受到极大干扰和破坏，疫情报告制度处于瘫痪状态，可信度极差，期间有的年份仅报告1例患者（如1968年），有的年份1例患者也没有（如1970—1972年连续3年无1例报告），而1973年却又报告病例2121例，因此这10年的真实情况已无从了解，对已有情况也难断真伪。1977—1986年这10年为最严重的流行阶段，此期间大多数地区的发病报告例数均超过原先水平，地区分布与发病规模也较前明显增大，特别是1979—1981年疫情尤为严重，其中1980年的发病数高达40 611例，为历年之冠。1987—1992年发病数再次逐年减少，发病地区也逐年缩小，例如1987—1989年连续3年均稳定于6000例左右，再无达到万例的年份出现。进入90年代后，疫情更急转直下，发病数1990年降至639例，约为1989年6158例的1/10。1991年虽遭洪水灾害，但全国霍乱发病数仅221例，为1990年1/3，而且只局限于广东等少数省的个别地区，完全推翻了所谓“大灾之后必有大疫”的传统论断。1992年的发病数虽略有上升，但也仅423例，因此可以认为，上世纪90年代一开始我国霍乱又再次出现连续3年低发的好兆头。1993—2001年这9年疫情又出人意外的出现反弹，1993年的发病数由1992年的423例猛增至11 918例，是1992年的28倍，也是1991年的54倍，而且在新疆等地的局部地区还首次出现了O139新型霍乱的暴发性流行或散发病例。1994年疫情更趋严重，共报患者35 009例，是1993年的2. 94倍，地区分布从1993年的12个省、区、市扩展至24个省、区、市，全年的流行期也自1月16日开始直至12月7日结束共计321天。1995年的发病数（11 389例）虽较1994年有所下降（下降67. 5%），但仍保持在万例以上，且波及25个省、区、市，地区分布是自1961年以来最广的一年，其中涉及的地（市）范围也较1994年增加80. 6%，呈现出点多面广的特点。在发病时间上，也较1994年多出28天（从1月4日直至12月23日，全年共计349天）。此后的6年内（1996—2001年），除1998年为万例以上外，其余均保持在四位数水平，最高的为5146例（1999年），最低的为1260例（1997年），地区分布较前有所减少，陕、甘、宁、青、藏及内蒙古等省区已很少再有本地霍乱病例的发生或流行。2002—2011年这10年再次出现了持续、且相对稳定的低水平发病与流行的趋势，此期间除2002年与2005年两年分别发病670例和973例外，其余各年均在数十至一、二百例之间，尤其自2006年以后，发病最多的仅为168例（2008年），最少的为24例（2011年），而且自2007年以后的连续5年中再无一例死亡病例出现。综上所述，尽管疫情时起时伏，时多时少，但总的走向仍是向好的方面发展，特别在进入21世纪之后的近数年内更为明显。为了便于观察比较，兹将我国1961—2011年各年度霍乱发病与死亡状况列入表10-2。

第二节　病原学特征

一、分类

该菌可通过生物化学试验及其菌体O抗原的血清学多样性进一步分为200多个血清群，再根据霍乱弧菌的抗原特性、致病性等特点将霍乱弧菌分离株分为O1、O139、非O1/非O139三个主要血清群，其中O1和O139血清群的菌株可引起霍乱流行和大流行，非O1/非O139血清群霍乱弧菌环境分离株被确认为散发和局部暴发的病原体或非肠道致病菌，有可能是将来新流行株的天然来源。O1霍乱弧菌分为古典生物型和埃尔托生物型，这两个生物型可用溶血、血凝、噬菌体、多粘菌素B和Voges-Proskauer（V-P）试验的分析法或特异性基因加以鉴别；每个生物型还可进一步分为小川（Ogawa）、稻叶（Inaba）和彦岛（Hikojima）三个血清型，小川型菌株含有A、B抗原和少量C抗原，稻叶型菌株仅含有A、C抗原，彦岛型菌株含有A、B、C抗原（该型菌株少见而且不稳定）。O139霍乱弧菌没有划分生物型或血清型。相同血清群、生物型和血清型的霍乱弧菌菌株还可通过噬菌体型、脉冲场凝胶电泳型等分析方法进一步区分为不同的型或克隆。由O1和O139霍乱弧菌引起的霍乱分别称为O1霍乱（古典型霍乱、埃尔托型霍乱）和O139霍乱。

二、形态

霍乱弧菌革兰染色阴性、无芽胞和荚膜。菌体长1. 5～2. 0μm，宽0. 3～0. 4μm，弯曲呈弧形或逗点状，新鲜粪便标本涂片镜检，排列如“鱼群”样，菌体一端有鞭毛，活动力强。

三、培养特性

培养呈需氧，耐碱不耐酸，在碱性（pH 8. 8～9. 0）肉汤或蛋白胨水中繁殖迅速，能在表面形成透明菌膜。弧菌在营养琼脂或肉浸膏琼脂培养10小时后，其菌落增大，半透明，呈灰色。在选择性培养基中弧菌生长旺盛，常用者有胆盐琼脂、硫代硫酸盐-枸橼酸盐-胆盐-蔗糖培养基（TCBS）、亚碲酸盐琼脂等。生长温度为16～24℃，培养以37℃为最适宜。可繁殖的pH为6. 0～9. 2，适宜为7. 2～7. 4。为抑制其他细菌生长，用于最初分离的选择性培养基的pH为8. 4～8. 6，也有使用pH为9. 2的培养基。

四、生存力

生存力取决于多种因素，埃尔托型存活时间长。在未经处理的河水、海水中，可存活1～3周。由于埃尔托型霍乱弧菌可在某些水生动植物中生存，致使水体成为霍乱弧菌的重要贮存场所。在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食物上存活可达1～2周。水产品、海产品、加工过的熟食受到霍乱弧菌污染后，不仅能存活较长时间，还可大量繁殖，达到足以使人受染的数量，从而通过食物进行传播。霍乱弧菌对热、干燥、阳光直射都很敏感。加热是杀死霍乱弧菌最好的方法，水中弧菌经100℃煮沸1～2分钟即可被杀死，干热100℃亦可被杀死，对各种常用消毒剂，如含氯制剂、碘制剂均敏感。

五、生化特性

（一）糖发酵

霍乱弧菌能发酵多种糖类，两种生物型弧菌都能发酵蔗糖-甘露糖，而不发酵阿拉伯糖。分解糖类时产酸不产气。早年Heiberg（1934年）分析了384株弧菌，根据它们对甘露醇、蔗糖和阿拉伯胶糖的发酵作用将自然界弧菌分成6个群，1965年Smith又将其扩大为8个群。其中霍乱弧菌的两个生物型均属于HeibergⅠ群，少数非O1群霍乱弧菌也属此群，而多数属于Ⅱ～Ⅷ群。因此，这一分类方法不能区分O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌，对非O1群霍乱弧菌的分类也无实际意义。

（二）霍乱红反应

霍乱弧菌的两种生物型均能分解色氨酸产生靛基质，在蛋白胨水中能还原硝酸盐为亚硝酸盐，后者与靛基质结合称亚硝基靛基质，当加入浓硫酸时出现红色，即所谓霍乱红试验阳性。由于假阳性与假阴性问题，本试验已不作为鉴定霍乱弧菌的主要依据。

（三）V-P试验

检查弧菌分解葡萄糖是否产生乙酰甲基醇。大多数埃尔托型弧菌V-P试验阳性，而古典型弧菌除少数例外均为阴性，因此用以鉴别古典型与埃尔托型霍乱弧菌尚有一定意义。

（四）溶血性

羊红细胞溶血试验早年曾被作为鉴别霍乱弧菌的两种生物型的重要方法之一，古典型不溶血，埃尔托型溶血。第七次霍乱世界大流行初期分离到的菌株都是溶血的，但其后却出现了不溶血的埃尔托菌株，至今主要都是这种不溶血的变种引起流行。因此，溶血性已不能作为鉴别霍乱弧菌型别的主要标志。

（五）氧化酶试验和黏丝试验

弧菌属细菌均为阳性（其中麦氏弧菌氧化酶试验阴性，某些副溶血弧菌粘丝试验阴性），作为弧菌菌落的简易辅助鉴定方法有一定意义。

O139生化特性符合霍乱弧菌，但对弧菌抑制剂O/129（二氨基二异丙基蝶啶）的低浓度（10μg）和高浓度（150μg）均具有抗性。

六、主要抗原

（一）脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）

LPS是霍乱弧菌细胞壁的主要成分之一，由类脂A、核心寡糖和O-多糖侧链组成。类脂A黏附于细胞膜上，有利于维持细胞膜的完整性；编码核心寡糖的wav基因在霍乱弧菌不同血清群中高度保守；O抗原由rfb基因编码，决定血清型的特异性，是霍乱弧菌的分型基础，故又称为菌体抗原或O抗原。rfb基因在O139群霍乱弧菌中大部分缺失，仅保留rfbQ、rfbR和rfbS。这为区分两群霍乱弧菌提供了条件。O抗原是致病O1群和O139群霍乱弧菌的潜在黏附因子，具有较强的免疫原性，诱导强烈的免疫应答反应。O抗原特异性高，应用其能准确检测出O1群和O139群霍乱弧菌，是一种有效的霍乱检测抗原。

（二）霍乱肠毒素（cholera toxin，CT）

CT是霍乱弧菌的重要致病因子，是已知致腹泻肠毒素中毒性最强的肠毒素。96%以上的O1群和O139群霍乱弧菌都能产生CT，同源性为97. 1%～98. 9%。CT是由1个A亚基（CTA，相对分子质量为27. 2×103）和5个相同的B亚基（CTB，每个亚基的相对分子质量为11. 7×103）构成的一个热不稳定性多聚体蛋白。CTA是一条单链，合成后在194、195残基间裂解为二硫键连接的CTA1与CTA2。5个CTB亚基以非共价键方式连接成一个五聚体环状结构，其主要功能是与肠道上皮细胞GM1神经节苷脂受体结合，介导CTA1通过细胞膜。CTA2连接CTA1和CTB。CTA1具有ADP-核糖基转移酶活性，是CT的毒力部分，激活G蛋白将ATP转化为cAMP，导致腹泻。编码CT的ctxAB基因在霍乱弧菌产毒株中高度保守，位于霍乱弧菌丝状噬菌体CTXφ的核心区，属于可水平转移的移动基因组。丝状噬菌体CTXφ携带ctxAB基因感染不产毒霍乱弧菌时，与其染色体基因组整合，可导致出现新的产毒株。

（三）外膜蛋白W（out membrane protein W，OmpW）

OmpW的相对分子质量为22×103，其编码基因ompW位于霍乱弧菌染色体Ⅱ上。AKI培养基中的葡萄糖、甘露糖、果糖和麦芽糖均抑制ompW的表达，而阿拉伯糖和半乳糖没有抑制作用，因此预测该基因与转录和代谢途径有关。OmpW的表达调控依赖温度和盐浓度等环境因素，这可能与霍乱弧菌的环境适应机制有关。O1群和O139群霍乱弧菌OmpW突变株的肠道定居能力显著减弱，表明OmpW在霍乱弧菌黏附过程中起作用。利用核酸探针技术，发现所有霍乱弧菌中都具有ompW序列，而其他弧菌和细菌均不包含该序列，具有较好的特异性。不同血清群之间的ompW序列高度保守，可以作为霍乱弧菌遗传标志。

（四）毒素共调菌毛（Toxin Coregulated Pilus，TCP）

该菌毛与CT的编码基因均位于小染色体上，协同转录，因此命名为毒素共调菌毛，属于Ⅳ型菌毛。TCP是丝状噬菌体CTXφ受体，可介导霍乱弧菌黏膜肠道上皮细胞，是霍乱弧菌致病的必要毒力因子，单独存在时并不引起腹泻。TCP、CT等毒力因子受ToxR、ToxT和ToxS等级联调控系统控制。ToxR蛋白是一种跨膜结合蛋白，传导细菌生存环境中营养物质、离子、pH值、温度和渗透压变化，调控各种毒力因子表达；ToxT是转录激活因子Arac家族成员；ToxS协调ToxR识别ToxT启动子。TCP最适宜表达条件是AKI培养基、pH 6. 8～pH 7. 2，30℃静止培养；在LB培养基中pH 7. 4，37℃振荡培养则几乎不表达。tcp基因簇包含tcpI、tcpP、tcpH，tcpA，tcpB、tcpN、tcpQ、tcpC，tcpR，tcpD，tcpS、tcpT、tcpE、tcpF和tcpJ等15个基因，其中tcpA、tcpB、tcpN、tcpQ、tcpC，tcpR，tcpD，tcpS，tcpT，tcpE、tcpF和tcpJ为结构基因，而tcpH、tcpP和tcpI为调控基因，位于结构基因上游，这些基因在染色体上组成一个完整的操纵子结构。TcpA为主要结构亚基，相对分子质量约为20. 5×103。TcpA主要在O1和O139群霍乱弧菌中表达，具有很高的同源性，如EVC型和O139群的同源性在99. 9%以上，CVC和EVC型之间的同源性为80%。虽然与拟态弧菌tcpA具有一定的同源性，但有学者利用霍乱弧菌wpA探针检测，发现只有O1群和O139群霍乱弧菌包含tcpA片段，其他非O1和非O139群霍乱弧菌和拟态弧菌等均为阴性。

（五）甘露糖敏感血凝素（Mannose-Sensitive Hemagglutinin，MSHA）

MSHA也属于Ⅳ型菌毛，决定细菌的血凝活性。MSHA主要在O1群EVC型和O139群霍乱弧菌中表达，在O1群CVC型中有mshA结构基因，但仅以极低水平表达或不表达，且红细胞玻片凝集试验不能鉴别部分O1群霍乱弧菌表达低水平MSHA。因此，应用红细胞玻片凝集试验，可区分O1群EVC型和CVC型。msh基因簇包含mshI、mshJ、mshK、mshL，mshM，mshN、mshE，mshG，mshF、mshB，mshA、mshC、mshD、mshO、mshP、mshQ等16个基因，其中mshA、mshB、mshC、mshD、mshQ是结构基因，这些基因在染色体上构成完整的操纵子结构，编码的蛋白质与大肠杆菌的YhdA和MreB具有同源性。MshA是主要亚基，相对分子质量约为17×103。mshA基因突变对CVC型黏附能力没有影响，而使EVC型黏附能力显著下降但并不消失，使O139群黏附能力彻底消失。mshA基因在O1群和O139群霍乱弧菌中高度保守。Gubala等利用mshA基因PCR法检测不同血清群霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、拟态弧菌和绿脓杆菌，发现只有O1群和O139群霍乱弧菌含有mshA序列。

七、致病性

过去认为霍乱弧菌的致病作用在于菌体内毒素，而近年来的研究证明，霍乱腹泻的主要病因物质并非内毒素，而是细菌繁殖过程中分泌出来的外毒素，即霍乱肠毒素CT。这种外毒素性质的霍乱肠毒素可被高度纯化制成结晶纯品，其生物活性甚为强烈，0. 03μg～0. 2μg即可使家兔小肠结扎成段出现积液。

八、变异性

自发突变是霍乱弧菌的一种特性，特别在埃尔托弧菌表现更为明显。弧菌的形态、动力在一定因素的影响下，可从弧形变成直杆状，也可从有动力变为无动力。自急性期病人分离的弧菌菌落多为光滑（S）型，但从恢复期病人或长期带菌者中分离的菌株则有时呈粗糙（R）型。另外，皱褶型菌落也可恢复到原来的光滑或粗糙型。在溶血性上，埃尔托有非溶血变种。另外也有溶血株经传代失去溶血性或不溶血株经人工培养基传代后成为溶血株等不同现象。

九、对抗生素的敏感性

霍乱弧菌对广谱抗生素都很敏感，如氯霉素、多西环素、喹诺酮类。5μg/ml浓度对多数菌株有抑制作用，约25μg/ml浓度即有杀菌作用。对青霉素不敏感，对链霉素的敏感性因菌株不同而差异甚大。古典型霍乱弧菌比埃尔托型霍乱弧菌对抗生素更为敏感。但是，随着抗生素的广泛使用，已有耐药菌株出现。多粘菌素B（50U/ml）能抑制古典霍乱弧菌，而不能抑制埃尔托霍乱弧菌，但近年也发现一些对多粘菌素B敏感的埃尔托霍乱弧菌的变种。在选择性培养基中加0. 4～0. 5U/ml的庆大霉素可使其他肠道杆菌受到明显抑制，有利于霍乱弧菌的分离。

十、古典型、埃尔托型和O139型霍乱弧菌的鉴别

古典型、埃尔托型和O139型霍乱弧菌的鉴别见表10-3。

第三节　流行过程

构成O1群古典霍乱、O1群埃尔托霍乱和O139群霍乱流行过程的三环节是相同的，即传染源、传播途径和易感人群，分述如下。

一、传染源

霍乱是人类传染病，病人和带菌者是霍乱的主要传染源。迄今为止尚未证实人类以外的传染源存在。

（一）病人

病人分轻、中、重三型。一般来说，感染的多，发病的少；轻症多，重症少；严重脱水的典型病人仅占感染者一小部分。这一现象被形象地喻之为“冰山现象”。轻型患者在埃尔托霍乱所占比例更大。

国外有关这一现象的研究报告甚多，1970年东南亚地区埃尔托霍乱流行时的报道，当社会人群中有100名本病受感染者时，需要住院抢救的典型患者也只不过4例。需要住院抢救的埃尔托霍乱患者与实际存在的受感染者之比为1∶25。1972年Woodward等报告在孟加拉国农村中比较古典霍乱与埃尔托霍乱的流行特征时，发现该地区在1963—1969年有古典霍乱流行，流行期间重症病例与轻症及无症状感染者之比为1∶3. 6。同一地区在1969—1970年流行埃尔托霍乱时，重症病例与轻症及无症状感染者之比为1∶27. 5。

病人在发病期间，可连续排菌，时间一般为5日，亦有长达2周者。尤其是中、重型病人，排菌量较大，每毫升粪便含有弧菌107～109，污染面广泛，是重要的传染源。轻型病人易被忽视，常得不到及时隔离和治疗，健康带菌者多不易检出，所以两者在传播疾病上也起着重要的传染源作用。

（二）带菌者

指无临床表现而粪便中排出霍乱弧菌的人。带菌者分潜伏期带菌、恢复期带菌、慢性带菌及健康带菌三种。早在1892年德国汉堡流行霍乱时，Dunbar（1896年）最先观察到该病流行期间有健康带菌者和恢复期带菌者的存在。以后，Russell（1936年）作了比较全面的研究，认为霍乱在总人口中的带菌率为3. 5%，在接触者中的带菌率为9%。同时指出有些受感染者排出弧菌的时间可达30天之久。1937年上海市200例霍乱患者带菌时间的分析结果是78. 5%患者在发病2周后，99. 5%在发病4周后即不带菌，而最长的带菌时间为自发病之日起30天。

1.潜伏期带菌者

潜伏期排菌多在最末一两天，持续时间更短。人感染霍乱后约45%的病例在出现腹泻症状前已可从粪便中查到霍乱弧菌，从而说明带菌者的数量不一定很少。

2.恢复期带菌

指自临床症状消失后3个月内带菌，绝大多数患者恢复期带菌的时间不超过1周（约占80%以上），2周以内的约占90%，3周内的达95%，持续排菌4周以上者极少。排菌量一般少于急性期病人，约为每克粪便中含菌102～105。

3.慢性带菌者

如持续排菌超过3个月，则称慢性带菌者。历史上德国报告古典霍乱患者的最长排菌时间为30天，印尼报告埃尔托霍乱的最长排菌时间为27天。慢性带菌者既往报道很少。第七次世界霍乱大流行以来，各地不断发现有个别患者病后带菌的时间竟长达3个月以上，甚至多年。对于此类带菌者的发生机制，很多人倾向于胆囊或胆道带菌，认为与该患者是否有慢性胆囊炎有密切关系，但迄今尚无定论。

4.健康带菌者

健康带菌者的排菌时间较短，其中不超过7天的占85%，2周内占97. 6%，但也有长达19日和24日的。埃尔托霍乱的健康带菌率一般高于古典霍乱1倍以上，而且与接触机会多少和密切程度有关。Dizon综述统计各类接触者的带菌率时，家庭接触者的带菌率最高（4. 0%～21. 7%），邻居其次（0. 34%～8. 4%），一般社会接触者最低（0. 02%～1. 30%）。另外有资料报告病家为4. 9%，病房陪护为4. 36%，邻居为1. 25%，说明接触程度愈密切，健康带菌率愈高。另外，对埃尔托霍乱患者确无任何接触史的疫区居民随机抽样检查中，发现也有0. 34%～0. 56%的人健康带菌，历史上印尼曾报告为0. 4%。我国新疆柯坪县O139霍乱流行时，对6803名各类人群粪检结果，带菌率最高的是病人陪伴者，为16. 34%，其余依次为病人家属（8. 44%），病人邻居（5. 83%），疫区人群（2. 48%）和交通检疫人员（1. 67%）。

二、传播途径

霍乱的传播途径比较复杂，水、食物、生活接触和苍蝇均可单一地或交错地传播本病，由于水与食物最易被污染，因而它们在传播本病中的作用也最为突出。

（一）经水传播

霍乱是胃肠道传染病。病人及带菌者的粪便或排泄物污染水源后引起传播。经水传播的特点是常呈现暴发，病人多沿被污染的水体分布。在水体含菌浓度较低或细菌毒力较弱及人群免疫水平较高的地方，也可断续出现散发病例。水在本病传播中之所以起主要作用，是因为：①水极易受到霍乱弧菌的污染；②弧菌在水中的存活时间较长，一次污染后可使水体较长时期内保持感染力（O139霍乱弧菌水中存活时间较O1霍乱弧菌长）；③由于水的污染，可使许多经水冲洗的生冷食物受到污染；④在本病流行的地区和季节，人们多有饮用生水和用生水冲洗生冷食品的习惯，同时洗刷食具及生活洗漱中亦多用生水，受感染机会较多。

回顾历史上古典型霍乱几次较大流行，无一不与水有关。如1854年伦敦霍乱大流行、1892年汉堡霍乱大流行、1908—1909年圣彼得堡霍乱大流行、19世纪加尔各答的多次霍乱流行及1960年泰国的埃尔托霍乱流行等都是由于水的污染造成的。

（二）经食物传播

经食物传播霍乱的作用可能仅次于水。经食物传播的特点是发生病例的数量常与食品供应方式（集中或分散）、食用方式（分餐、聚餐等）有关，长途贩运被染菌的食物时，还可引起远程传播。近年来发现，不论埃尔托生物型或O139霍乱弧菌，均能通过污染的鱼、虾等水产品引起传播。国内外流行地区不断从蟹肉、鱼类、贝壳类及生冷熟食品中分离出霍乱弧菌。由于该菌在这些食品上的存活时间可达数日或更长，从而促进了霍乱的食物型传播。据报道，生食、半生食、盐腌生食等食用方法的霍乱患者约占饮食传染的80. 3%，熟食冷吃者占9. 97%。此外经食物造成的航海、航空远距离传播的事例，自1972年来也多有发生。

（三）经生活接触传播

生活接触传播多发生于人员密集、卫生水平差的条件下，手的作用比较突出。对疫源地进行检验的结果，常可发现现场被霍乱弧菌严重污染，同时接触者中发病及健康带菌情况不断出现，使人不得不考虑生活接触传播所起的作用。但实际生活中，接触型传播与水或食物传播并不是易于截然划分的。对密切接触者之间续发病例的出现是否由于与原发患者通过生活接触的方式传播需要考虑以下几点：①首发病例是否是确诊患者；②接触时间是否在首发患者的传染期限内；③接触的密切程度是否足以引起续发感染；④自最后接触至发病是否符合本病的潜伏期；⑤能否排除共用水源和共饮食的历史；⑥同一时期内（如5日内）邻近地区有无同样病人出现。

（四）经媒介昆虫传播

从现有报道看，苍蝇是最常见的传播媒介。在疫区捕蝇检查的结果证实蝇体表面带有霍乱弧菌，阳性率0. 7%～4. 4%。而且弧菌在蝇肠腔内可存活2～3天。因此，苍蝇在卫生不良的环境中传播霍乱的可能性完全不能除外。另据报道，在病家捕获的蟑螂也有类似苍蝇带菌的情况。但由于这些被检蝇或蟑螂都是自病家或隔离病房中捕得的，同时对其带菌时间长短、过程及在传播过程中实际作用大小研究还不多，故对其流行病学意义尚难定论。

综述各传播途径在霍乱流行中的不同作用，可使我们明确认识到做好“三管一灭”的各项工作，是从根本上控制和消灭霍乱的最有力措施。

三、易感人群

（一）人群易感性

人群对霍乱弧菌普遍易感，没有性别、年龄、民族和职业的本质性差别。由于胃酸具有强大的杀弧菌作用，因而一般受感染后不一定发病，只有在大量进水、饮食或胃酸缺乏，并进入足够量的霍乱弧菌才致病。此外，胃酸和胃黏膜的完整状况将直接影响到机体对本病的易感水平。现已证明，人体感染本病后，可产生抗菌和抗毒免疫，病后可获一定程度的免疫力，能产生抗菌抗体和抗毒素抗体两种。前者的抗体主要为杀弧菌抗体和凝集素抗体，是弧菌的菌体抗原或细胞壁抗原引起的；后者是由肠毒素引起的。目前认为霍乱的病后免疫很可能就是抗菌与抗毒两种免疫的结合。但病后免疫持续时间短，病人可再次感染。据William等报告，1963—1970年在达卡实验观察的结果，再感染率1. 6%，两次间隔时间为1. 5～60个月，平均19. 3个月。同型弧菌间两次感染的间隔比异型者要长，前者平均27. 3个月，后者8. 8个月。另外，生活在疫区的健康人群由于少量多次的隐性感染也可获得一定程度的免疫力。有人对疫区和非疫区中未经预防接种的健康人群血清凝集素测定的结果，发现曾是疫区或现在是疫区的人群免疫力显然较非疫区人群要高。前者血清凝集素的平均滴度可达1∶40，后者却为阴性。Mosley等在霍乱地方性地区所做的血清学调查也表明同样的现象。0～5岁的儿童几乎没有杀弧菌抗体，而14岁以上的青年及成年人却抗体滴度增高。此外，对O1霍乱弧菌有免疫力的成年人，不能免遭O139霍乱弧菌的感染。

以上是针对病原进行讨论。如果从易感者机体角度分析，本病的免疫可分为全身性和局部性两种。前者的抗体主要为IgG和IgM，起着杀弧菌抗体的作用，后者为IgA，是通过肠黏膜分泌出来的，虽不具有杀弧菌抗体的作用，但仍然有良好的保护效果。近年的研究指出，血清抗体（全身免疫）和肠道抗体（局部免疫）两者都是重要的。

（二）人工免疫

在人工免疫方面，传统的霍乱菌苗虽有一定的预防效果，但其保护率和有效期限均不够理想。

1.胃肠道外接种的疫苗

对过去采用的用酚或热灭活的霍乱弧菌全菌体菌苗，通过胃肠道外途径接种两剂，每剂相隔2周，然后进行现场观察。考核证明，这种疫苗仅能提供50%的保护作用，其保护的持续时间几乎不超过6个月，并且不能防止病原体的传播，因而世界卫生组织已不推荐在人群中使用这种菌苗。

2.口服疫苗

到20世纪70年代中期，由于认识到O1群霍乱弧菌是非侵入性的，并且对肠道免疫系统作用的进一步了解，认识到经口免疫能最大程度上刺激肠道的免疫反应，从而把重点转到口服疫苗的研究上。

（1）口服灭活疫苗：

Svennerholm等1986年报告了口服B亚单位-灭活全菌霍乱弧菌组合疫苗，该疫苗含有1mg B亚单位和1011个用热或福尔马林灭活的霍乱弧菌，菌体包括了该菌的2个生物型和血清型。在孟加拉6. 3万人中对这疫苗进行了随机的、有安慰剂对照的、双盲的现场试验。受试者受到3剂疫苗的接种，两剂间相隔6周。接种的疫苗有加（WC/BS）或不加（WC）B亚单位的全菌，安慰剂为灭活的大肠杆菌K-12。试验的结果，这2种苗是安全的，在接种后的初6个月，WC/BS的保护力为85%，WC苗为58%。但6个月后B亚单位的增强作用消失，到观察期结束的36个月，其保护作用WC/BS为50%，WC为52%。观察到在接种6个月后，对2～5岁儿童的保护作用明显低，仅为23%～26%，而5岁以上为63%～68%。对这种疫苗有人作出的评价包括：该疫苗对幼儿的保护作用持续时间较短、对O型血人群保护作用较低、需要多次接种、生产B亚单位和大量灭活的菌体费用较大，因而使免疫预防所需的经费较多，难以在发展中国家推广使用。

（2）环境无毒株口服疫苗：

在印度和巴西外环境分离到无肠毒素原的O1群霍乱弧菌，在印度和美国的志愿者试验了其作为活的口服疫苗时的保护作用，结果使人失望，虽然这些菌株没有什么副作用，但其在小肠的定居力很差，仅引起极微弱的血清学反应，最重要的是，于志愿者在有对照的实验攻击试验中，环境株不提供保护作用。

（3）基因重组口服活疫苗：

Forrest等将编码霍乱弧菌O抗原的基因重组入减毒伤寒杆菌Ty21a内，并获得表达。在澳大利亚和北美志愿者对这株候选疫苗菌株进行人体试验，结果仅提供25%的保护，但能降低腹泻的粪便量和减少排菌。

（4）重组DNA技术研制的减毒活疫苗株：

以重组技术使霍乱弧菌中编码CT-A（A-B+）或全CT的基因缺失（A-B-），曾先后构建了多株疫苗候选株。曾用未查出类志贺毒素的古典型霍乱弧菌569B株通过基因工程技术使CT-A1缺失94%，使其失去肠毒素的生物活性，从而构建了CVD103（A-B+）株，随后对该CT-A1缺失株用汞抗性基因插入染色体中hlyA所在位置，构建出CVD103-HgR，使其与O1群霍乱弧菌野生株相区别。对CVD103-HgR的安全性及免疫原性，在美国、瑞士、泰国、印度尼西亚等多个国家进行了4000多人的随机、有安慰剂对照的、双盲试验，证明是安全的。在北美，给成年志愿者口服单剂5×108cfu CVD103-HgR，结果有92%志愿者的血清杀弧菌抗体滴度呈4倍或4倍以上的升高。在北美志愿者进行攻击试验来研究其保护作用，对受到野生型O1群霍乱弧菌毒株攻击而发生重（总粪便量≥5. 0L）、中（粪便量3～5L）型腹泻的志愿者，能给予完全的保护。对包括各型腹泻的总体保护作用，用古典型霍乱弧菌攻击时，保护作用82%～100%。用埃尔托霍乱弧菌攻击时，保护作用为62%～67%。CVD-HgR疫苗产生的保护作用较快，免疫后7天即可产生完全的保护，至于接种菌苗产生保护性免疫的持续时间尚未确定，但至少为6个月。

第四节　流行特征

无论古典型、埃尔托型或O139型霍乱，均表现有下列流行特征。

一、地区分布

地区分布多以沿海为主，埃尔托霍乱沿海分布的特点较古典霍乱更为突出。总的说来，沿海沿江地区的发病率高于平原，平原高于半山区和山区，盐碱地区高于非盐碱地区。这主要因为霍乱多经水路传播，沿海沿江地区交通便利，渔民活动频繁，传染机会多，同时沿海及盐碱地区的水源含盐量高，水质偏碱，加之温度、湿度有利于霍乱弧菌的生长繁殖。且这些地区的居民又多有饮用河水、沟水、塘水及生食或半生食海产品、水产品的习惯，这就更加促进了霍乱的发生和流行。例如我国广东省1961年沿海疫区的病例分布为：近海区发病率为2. 55%，平原区1. 49%，半山区1. 06%，山区0. 14%。埃尔托霍乱的“沿海分布”特点在我国各疫情省比例上也表现十分明显。60年代发生病例的10个省、自治区、直辖市中，除新疆以外的9个均属于沿海城市。但内陆同样可以发生霍乱的流行。霍乱流行一般先沿海后沿海岸线向内陆扩展，甚至在山区和沙漠干旱地带发生流行（图10-1，见文末彩图）。1964年本病出现并流行于新疆塔克拉玛干大沙漠西缘地带以及1970年侵入非洲撒哈拉大沙漠地域，便是最有说服力的证明。1999年阿富汗报告的病例数占亚洲总病例数的60%以上，表明霍乱在地理环境分布上虽以沿海为主，但可以向内陆扩展，甚至广泛山区和沙漠干旱地带发生流行。1994年之后，全球霍乱发病虽有下降，但报告的国家和地区仍较多，呈现出点多面广的分布特点。新中国成立以来，广西20世纪90年代前的霍乱流行主要集中在沿海地区，90年代起则呈现出沿海与内陆地区并存的新格局，给防治工作带来新的挑战。2000年后全球霍乱病例主要集中在西半球，非洲每年报告的病例数占全球霍乱病例数的86. 77%～96. 88%，其中2000年最低，占86. 77%，其余年份均在90%以上。

二、时间分布

发病没有严格的季节性，一年四季均可发病。例如印度恒河三角洲的古典霍乱，印尼、菲律宾等处的埃尔托霍乱均有此表现。离赤道越近，这种表现越明显。但北纬15°以北各疫区的季节性分布则有明显的夏秋季节性发病升高，主要集中于7～10月。历史上著名的伦敦（1854年）、汉堡（1892年）和圣彼得堡（1908—1909年）霍乱水型暴发的季节高峰分别为8～9月、8～10月和7～8月。有研究表明，季节性霍乱具有自限性的特征，即霍乱暴发的终止与其噬菌体的宿主调节有关。霍乱的发病还与气候、气温、气压有关。霍乱流行季节还表现为因地区而不同，发病高峰取决于当地的具体条件，特别是地理纬度、气象等。孟加拉国的高峰期为9～11月，3～5月也可为小高峰期；在南美的太平洋沿岸为夏季（1～5月）；在热带丛林地区，则常发生于6～9月。我国幅员辽阔，南北气候条件不一，但霍乱仍以夏秋季节最为严重（图10-2）。范日新（1945）对旧中国1929—1944年霍乱月登记病例分析，以6～11月为最多，7～8月为高峰期。另据新中国成立前上海市霍乱（1926—1948年）发生的月份分布观察，在17个发病年中，最早发病在4月，最晚发病为12月，7～10月为高峰期。但我国湖南常德地区1938年开始的霍乱流行一直延续到1939 年2月才终止，当时正值严冬大雪，实属罕见。

20世纪90年代后，霍乱首发病例的日期普遍前移，在我国1995年首发病例日期普遍较1994年前移，发病时间也较1994年增加28天；1994年1月在印度德里曾发生2例儿童霍乱患者。德里每年都有几百例确诊患者，通常4月份是霍乱开始发生的季节，此前从未在1～2月检出霍乱弧菌。从世界范围看，霍乱首发病例的日期有前移趋势。另一方面，随着全球气候变暖，霍乱流行期有延长趋势。

三、人群分布

人群分布上无年龄、性别、民族和职业的本质性差异，任何年龄、性别、职业和种族的人都有可能感染本病，都是本病的易感者。其发病率有所不同，主要取决于各自的易感水平，特别是各自暴露机会之多少。也有研究表明，乡村的人感染居多。一般新疫区发病年龄普遍偏大，而老疫区往往以幼儿较多，这是因为这些地区居民的免疫水平随年龄增长而升高的缘故。1972年非洲马里初次流行霍乱，高发人群为15～35岁者，而地方性老疫区孟加拉小儿发病率显著高于成人，5岁以下儿童的发病率较成人高出10倍。

近年来，在全球范围内，由战争、动乱、自然灾害导致的流动人口日益增多，流动人口中霍乱暴发流行逐渐引起WHO和各国卫生工作者的关注，流动人口中的霍乱流行及国外输入病例已成为霍乱防制工作的重点。欧美、日本等经济发达、居住条件良好、安全饮水有保障、就医条件优越的国家，其霍乱病例来源多与食用水产品的贝、蟹等海产品和国外输入病例有关。伊拉克2007年8月14日从北部基尔库克开始的霍乱暴发流行，10月3日该病传播到整个伊拉克18省中的9个省，已经有3315例急性腹泻患者被确认为霍乱患者。流动人口因居住条件差，安全饮用水没有保障，卫生意识淡薄，成为霍乱的多发和高危人群。在我国，随着改革开放的深入和市场经济的建立，国内外的人员、物资交往日渐频繁，人口流动，在霍乱流行的诸多因素中日益突出。1994年上海市外来人口发病占总数的43. 68%，1995年为50. 3%，深圳市宝安区1986—1995年的10年中，外来流动人口占霍乱感染数的比例高达80. 0%～93. 8%。流动人口已成为霍乱发病的多发和高危人群。

四、霍乱流行中病原体的变化

病原体的生物型和血清型不断发生变化。例如前六次世界大流行（1817—1923年）的霍乱均由O1群古典生物型霍乱弧菌所引起，而第七次大流行却为O1群埃尔托生物型所引起，病原体的生物型发生了质的变化。至于血清型的变化，无论既往的古典霍乱或60年代以来的埃尔托霍乱，均以小川血清型占绝对优势，但自70年代后期开始，优势又被稻叶血清型所取代或二者并存或又以小川血清型为主。1992年以后，又出现由非O1群霍乱弧菌O139引起之霍乱。

O1群霍乱弧菌埃尔托生物型对外界环境的抵抗力较古典型强。埃尔托生物型可分为两类菌株，即流行株和非流行株。这两类菌株在致病力、分子遗传学特征和引起疾病的流行病学特点方面均有显著不同：流行株的致病力强，具有引起流行和大流行的潜力，非流行株存在于自然水体中，一般不致病或仅引起散发的腹泻病例；流行株具有特征性的染色体DNA酶切图谱，与非流行株的酶谱截然不同；流行株与非流行株存在较多差异基因，表现在毒力、毒力相关基因、代谢及其他噬菌体等可转移的基因成分。O1群霍乱弧菌依菌体抗原成分的不同，分成小川、稻叶和彦岛3个血清型，血清型别不论在实验室或现场均可发生转变。如小川型引起的流行末期出现少数的稻叶型，稻叶型在广泛流行中也可成为压倒优势的菌型。

在我国，霍乱流行菌型亦在变迁。无论既往的古典霍乱或60年代的埃尔托霍乱均以小川型占绝对优势。70年代后期优势被稻叶型取代，1978年流行高峰再起时，除新疆、天津仍以小川型为优势菌外，全国各疫区均以稻叶血清型为优势菌。此现象一直持续到1983年。1984年，北方各疫区（天津、河北等）重新出现了以小川型为绝对优势的情况，而南方诸疫区仍以稻叶型为优势菌。90年代优势菌为小川型，2001年为稻叶型。

1992年10月，印度马德拉斯首次发生非O1群霍乱弧菌引起的新型霍乱，半年时间内，沿着孟加拉湾的海岸线，在印度的马德拉斯、加尔各答及孟加拉国南部沿海地区广泛流行。运用分子生物学手段对O139菌株进行研究的初步结果，证实该弧菌是产毒性霍乱弧菌（Toxigenic Vibrio Cholera），具有产生霍乱毒素的能力，同O1群霍乱弧菌流行株具有一致的毒素基因。目前有关O139群霍乱弧菌的来源主要有三种观点：①O139群霍乱弧菌的出现是埃尔托霍乱弧菌发生突变导致其血清型特异性抗原改变的结果；②一种以前未检测到的非O1群血清群的不产毒菌株在获得一系列的可能是来自埃尔托霍乱弧菌的毒力基因后成为霍乱弧菌的产毒血清群；③O139群霍乱弧菌在环境中本来就存在，只是由于其数量少而未被检测到，但是某些未知的环境条件的改变是其数量迅速增加而成为优势菌群。直到目前为止这三种可能无一能被断然排除或肯定，许多研究结果支持第一种观点，但要明确O139群霍乱弧菌的来源还需要进行更深入细致的研究。O1群霍乱弧菌与O139霍乱弧菌引起的霍乱在发病季节性、地理分布以及传播的危险因素方面相似，因此预防措施亦相似，且O139引起的霍乱并不影响O1群霍乱的发生。O1群与O139群同时流行或散发，但面积不断发展。段广才等研究了霍乱弧菌的15个酶基因位点，认为O1群的古典生物型CVC、埃尔托流行株ESEVC和O139群均为遗传学现状稳定、群体遗传结构紧密的群体。

我国于1993年在新疆出现O139的局部暴发流行，这是迄今我国发生最早和最严重的一起O139霍乱流行。此后我国海南、浙江、广东等地也发生有O139霍乱病例和小型暴发，但未发生较大流行。

五、流行形式

霍乱的流行形式有两种：暴发型和慢性迁延型。暴发型流行来势迅猛，短期内发生大量病人且高度集中，发病曲线升降明显，重症患者多，病死率相对增高，多发生在本病最初侵犯该地区时。如果这些地区的城镇或农村给水、卫生条件恶劣，则更易出现暴发型流行。如60年代的东南亚地区，70年代的非洲和拉丁美洲诸疫区，均出现过严重的暴发流行。慢性迁延型流行则表现为在一个相当长的时间内，每周仅少数或个别病例出现，发病曲线绵延起伏或呈锯齿状，往往持续很久，但就一个局部疫区观察，却看不出明显高峰。如以色列1972年仅有7例患者断续分散出现，其表现与某些老疫区相似。北美、澳洲及欧洲少数疫区也有此种表现。这两种流行形式常常并存，一般新疫区以暴发型多见，老疫区以迁延型多见。流行形式也与病原体的不同类型有关。如古典型霍乱从历史多次流行情况看，暴发型较多；埃尔托霍乱在流行过程中有时虽也呈暴发形式出现，但更多情况下还是以广泛范围的散发形式表现出来，一户一例或一村一例的情景相当普遍。如1940年苏拉威西岛流行埃尔托霍乱时，14个村庄每村只有1例，4个村庄每村只有2例，有5例的只有1个村庄。

这些不同的流行形式，常与病原体的类型、当地人群免疫力及所采取措施密切相关。

六、扩散方式

霍乱自流行区向外扩散的方式有二，一为近程传播，亦称近距离传播；另一为远程传播，亦称远距离传播或“跳跃式”传播。近程传播是疫点或疫区的逐步扩大，实际上是老疫区的依次延伸。新老疫区紧密相连，主要是通过外环境（尤其是水）的污染或病人、带菌者在疫区周围活动而实现。远程传播是沿交通线迅速从一地传到另一地，或从一国传到另一国，新老疫区之间互不相连，甚至相距甚远，常使人感到突如其来，一时查不清来龙去脉，故又称“跳跃式”传播。远程传播方式在埃尔托霍乱中更为明显。在国际上借海道航运而实现者最为多见。例如历史上前六次霍乱世界大流行中各地疫情多首发于海港便是例证。60年代以来，埃尔托霍乱借助现代化交通工具，特别是航空传播的事例日益增多，从而给国际卫生检疫工作提出挑战。此外，某些大型集会，特别像“朝圣”一类宗教活动引发霍乱扩散要特别重视。如1974年12月20日，沙特阿拉伯在前来麦加朝圣的一群尼日利亚香客中，查出稻叶血清型埃尔托霍乱患者90例，且调查资料证实首例患者是一名潜伏期到此的朝圣者。

七、地方性疫源地与周期性

1948年世界卫生组织将霍乱地方性地区定义为：“多年有霍乱临床病例的持续性存在，并且有发病的季节性升高者”。这一定义没有空间概念。Kamal教授将疾病的地方性地区定义为：“从流行病学来讲，一种传染病的地方性就是在一个地区有一种疾病或感染存在，而该地的社会状况或环境条件并不能有效地阻止其蔓延”。这个定义虽也没说明“地区”的范围和“存在”的长短，但却明确提出地方性的形成必须从社会因素和自然因素两个方面来考虑，缺一不可。印度恒河下游三角洲是古典霍乱的地方性疫源地，该地区的特点是：具有低而常被水淹的土地，在季节性大河水涨时，这些地方即被淹没形成三角洲，加以当地气候湿热及人口稠密等因素的影响，使这些地区的霍乱常年不断，呈现出明显的地方性特点。历史上前六次霍乱（古典型）大流行（1817—1923年）及90年代开始的O139霍乱均起源于印度。印度尼西亚的苏拉威西岛是埃尔托霍乱的地方性疫源地。第七次大流行（埃尔托霍乱）却起源于印度尼西亚。Sanyal还指出菲律宾、越南、泰国、印度和某些中东国家已成为埃尔托霍乱的继发性地方性疫源地了。上世纪70年代，霍乱侵入非洲后的大流行，在非洲许多地区，特别是沿海地区，由于温度、湿度、雨量、人口密度及卫生条件适于霍乱的传播，从而已变成地方性的了。Tudor等提出埃尔托霍乱倾向于在新侵犯的地区固定下来，形成新的地方性疫源地。霍乱地方性疫源地的形成因素比较复杂，除温度、雨量、湿度等自然因素外，还取决于该地区某些社会因素，如贫穷、动乱、灾荒、人口密度与流动频率、住宅卫生设施、就医条件以及其他有利于本病蔓延的风俗习惯和宗教信仰等。

至于霍乱有无流行间歇周期即所谓周期性规律，无论古典霍乱、埃尔托霍乱或O139霍乱，均不能得出肯定性的回答，到目前为止，尚不能证实霍乱有周期性流行的特征。

第五节　预防控制

分为经常性预防措施和发生疫情时的应急措施两大方面。

一、经常性预防措施

（一）建立健全各级防病领导机构

一旦发生病人时能做到“五早一就”（即早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告和就地处理），并采取相应措施。及时发现病人和疑似病人，进行隔离治疗，并作溯源检索，建立完善的报告制度，这是控制霍乱流行的环节。

（二）建立健全各级各类医院的腹泻肠道门诊

所有城镇医院均应建立肠道门诊，接诊所有腹泻病人，以便及时发现患者和疑似病例，进行隔离治疗和做好疫情报告，以防传染源扩散。确诊病人按规定进行隔离治疗。腹泻病门诊可因地制宜，一般有以下3种：一是在条件较好的综合医院内开辟单独的腹泻病门诊区，有单独的出入口、挂号处、候诊室、检查室、药房和专用厕所；二是在不具备上述条件的医院开设单独的腹泻病门诊室，一般要求有两间以上的用房，使其在正常开展腹泻病诊治的同时，有条件隔离观察疑似霍乱的患者；三是在条件简陋的基层医疗单位，于普通门诊室内增添腹泻病专用诊察台（桌），把交叉感染的限度降到最低。本门诊不论何种形式，均应有专职固定的医护人员和严格的消毒隔离制度。对于前来就诊的所有腹泻病患者均应坚持登记和采便检查。

（三）对密切接触者进行粪便检查和预防性服药

密切接触者应做粪便培养，每日1次，连续2日，第1次粪查后给予服药可减少带菌者，一般应用多西环素200mg口服，次日口服100mg。儿童每日6mg/kg，连服2日。应用诺氟沙星，每次200mg，每日3次，连服2日。

（四）加强卫生宣教，移风易俗

霍乱是可以预防和治疗的，提高群众自我保健能力，改善个人卫生习惯。特别是要加强对城市流动人口的饮食卫生管理。重点落实：①保证不喝生水，不吃生冷不洁的食物；②坚持饭前便后洗手和炊具生熟分开，碗筷要专用，必要时应予煮烫；③不随地便溺，不乱倒污物垃圾，保持环境卫生；④消除苍蝇孳生地，人人动手灭蝇；⑤发现吐泻病人要赶快报告并争取及时就医；⑥病人的吐泻物要及时消毒处理，不可乱倒；⑦病人的衣物等不可拿到井边或池塘清洗；⑧不到病家串门，不到疫村去赶集。

（五）开展“三管一灭”

即落实管理水源、管理粪便、管理饮食和消灭苍蝇的各项具体要求，从根本上改善群众饮食，饮水的卫生条件，把好“病从口入”关。要因地制宜，采取各种形式从根本上解决群众饮用水的卫生要求。加强饮水消毒和管理，确保用水安全，良好卫生设施可以明显减少霍乱传播的危险性。城市自来水要保证符合饮用水卫生标准。粪便管理要从城乡不同情况出发，通过改建厕所、修建沼气池、封存发酵及高温堆肥等多种方法，做到无害化处理，使其不污染水源，不孳生蝇蛆，不再用新鲜粪便施肥。要认真贯彻《食品卫生法》，加强市场卫生管理。凡不符合卫生要求之食物，均应通过宣传、加强改进措施或予以取缔。要结合城市建设，从根本上消除苍蝇孳生地，确实做好环境卫生，消灭苍蝇等传播媒介。

（六）搞好国境卫生检疫和国内交通检疫

一旦发现患者或疑似患者，应立即进行隔离治疗，并对交通工具进行彻底的消毒，严防霍乱自国门传入或传出。凡当地或邻近地区发生疫情时，在交通要道的车站、码头、机场、港口及渔场渔港等处应分情况设立临时交通检疫站（包括留验所），实施交通检疫。在来自疫区的车、船、飞机及其他交通工具中，如发现有上吐下泻或其他疑似症状之患者，检疫站人员应负责陪送至就近隔离病院或留验所隔离处理。其余同车、船、飞机中旅客或交通员工应全部于检疫站进行登记，并按接触程度不同，分别予以留验或就验5日。在此期间如发现疑似症状应立即送隔离病院观察处理。另外，鉴于当前霍乱在全球的流行现状，必须按我国《国境卫生检疫法》及实施细则的规定加强国境卫生检疫。根据WHO 1973年的规定及目前世界上一些国家不要求出示霍乱预防接种证书的情况，我国也从1980年1月1日起不再要求入境人员出示霍乱预防接种证书，但对来自霍乱疫区的人员应加强监测，对交通工具上的饮水、食品和卸下的垃圾污水等，仍应加强卫生监督和消毒处理，发现疑似病人和接触者时，应按规定进行隔离或留验。

（七）加强疫情监测，掌握疫情动向

这是霍乱经常性预防措施中的一项重要内容，如果结果准确，则可提供富有针对性的防治科学依据，以最低的代价达到最大的效能。

目前一般的做法是：

1.建立监测点；

2.收集有关资料；

3.整理分析资料；

4.进行交流反馈。

为了更好地发挥霍乱监测作用，近年来国内外已逐步建立霍乱流行病学模型，运用数理统计方法，从流行病学理论上总结实践经验，从而摸索霍乱动力学方面的规律，并广泛应用于防疫实践，全面评价防治措施的实际效果。

二、发生疫情时的应急措施

一旦发生疫情，不论规模大小，都要按有关规定认真处理，做到就地扑灭，不继续扩散。主要措施如下：

核实诊断，确定疫点和疫区之范围并及时同步处理

接到疫情报告后，根据前述诊断原则和具体标准，综合判断其性质。如是确诊患者，应尽快隔离治疗；如系高度可疑，也应与确诊患者同样处理。运送病人时，要派专人护送，并随带盛放排泄物、呕吐物的容器，防止沿途污染水源或地面。载运病人的工具要由收治病人的医疗单位负责消毒。与此同时，应根据流行病学指征，迅速确定疫点和疫区的范围并同步处理。

1.疫点、疫区的划定

（1）疫点：

指发生病人、疑似病人或发现带菌者的地方。根据流行病学指征，一般以同一门户出入的住户，或与病人、疑似病人、带菌者生活上有密切联系的若干户为范围划为疫点。根据传染源的实际污染情况，一个传染源也可有一个以上的疫点。

（2）疫区：

为防止由疫点向外传播造成续发感染，原则上以疫点所在地为中心，根据其具体地理位置、水系分布、自然村落、交通状况等特点划定疫区之范围。在农村一般以一个或几个村，也可以一个乡或毗邻乡为范围。在城市以一个或几个居委会或一个街道的范围划为疫区。

2.疫点处理

（1）坚持“早、小、严、实”的精神：即时间要早，范围要小，措施要严，落在实处。疫点内有可能被污染的物品未经消毒不得带出。

（2）隔离传染源：病人、疑似病人和带菌者原则上一律就地隔离治疗，减少扩散。

1）病人隔离：住单人病室，室外挂黄色隔离标志，以示严密隔离，通向走廊的门窗关闭，门口置鞋垫（经2%～3%甲酚皂溶液浸湿），门外放0. 5% 84消毒溶液一盆，病员在隔离期内禁止走出病室，待症状消失6日后隔日大便培养，连续三次阴性者，方可解除隔离。慢性带菌者大便培养连续七日阴性，胆汁培养每周一次连续二次阴性，方可解除隔离。

2）接触者隔离：与病人接触密切的易感者，须隔离五日，同时进行医学观察三日与三次粪检，每日一次粪便培养细菌学连续三次阴性，方可解除隔离，同时给予预防性服药，如口服诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星等，以防发病。

3）带菌者隔离：带菌者应隔离治疗，直至停药后粪检连续2次阴性为止。如系慢性带菌者，则大便培养连续7天阴性，胆汁培养每周1次，连续2次皆阴性时方可解除隔离，但仍需进行一定时期的流行病学观察。

（3）消毒灭蝇：认真做好疫点内的消毒与灭蝇工作，特别要注意病人、疑似病人和带菌者吐泻物的消毒处理。对水缸、食具、衣物及有可能受到污染的地面、墙壁等均须分情况妥善处理。消毒是切断传播途径的重要手段，要做好疫源地消毒和预防性消毒工作，主要以化学药物消毒为首选，对不同的消毒物品应该正确的选择不同的消毒剂。只有这样才能达到理想的消毒效果。

1）疫源地消毒：发现疫情时，立即对疫源地进行流行病学调查，查明引起本病发生或流行的原因，确定疫源地范围，进行封锁，设立临时交通检疫，对疫源地内居民进行大便细菌培养检查，同时做好卫生宣传教育工作，搞好饮食卫生和饮水卫生，清除垃圾污物，加强粪便管理，积极杀蛆灭蝇，改善环境卫生。对可疑污染区进行消毒处理。

2）预防性消毒

①病人粪便、呕吐物的消毒：病人在发病期间，绝大多数均在连续大量排菌，尤其是中重型病人，排菌量较大，每毫升粪便含有107～109个霍乱弧菌，是重要的传染源，因此粪便、呕吐物的消毒尤为重要。可加二倍量的20%的漂白粉乳液并拌匀，静置2小时，稀便可直接用漂白粉，用量为粪便量的五分之一，消毒1小时后倒掉，注意不宜选用酒精、甲酚皂溶液（来苏儿）等能凝固蛋白类的消毒剂，痰盂、便盆可用3%漂白粉浸泡2小时。

②医务人员手的消毒：凡有可能接触病人时，必须戴手套，离开病房须先将戴手套的手浸于0. 5%的84液中浸泡，再用流水冲洗，肥皂洗手，摘去手套后，仍应仔细地依照刷手法将手彻底洗刷，包括前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指缝等处。刷洗范围包括被污染的部位，并要超过一些，注意污染的手不可直接开关水龙头，站立时，身体与洗手池应保持一定距离，以防隔离衣污染洗手设备。

③病室的消毒：每日于晨间护理后，用2%～3%甲酚皂溶液擦拭床旁桌椅、门窗的扶手处，以及所有病人有可能触及到的地方，并用甲酚皂溶液喷洒地面，注意保持其有效浓度，地面干时及时喷洒。待病人出院后，进行病室的终末消毒。

④用物消毒：所有物品一经使用，必须经过消毒处理，方可带出病室，如止血带、瓶套、输液瓶、注射器、输液器、手套等，用后须分类浸泡于0. 5%的8. 4消毒液中30分钟，体温计、听诊器用后直接浸泡于1%过氧乙酸溶液中，病人食具、茶杯可于病人饭前饭后以0. 5%过氧乙酸溶液浸泡30分钟后，用清水冲洗刷净，病房内所有的污染纸张、鞋套、手套、浸泡过的注射器、输液器及隔离衣清洁面向外卷好投入塑料袋内密封，袋外注明标志，并喷洒2%～3%甲酚皂溶液，送焚烧炉焚烧。

⑤终末消毒：病人出院前应洗澡并换上清洁衣服，污染衣服可煮沸消毒20分钟，然后用清水洗净，最后用肥皂洗涤流水冲净，病人的证件、钞票等物品必须经过40%的甲醛熏蒸（每立方米80ml，加水10ml，密闭24小时），方可带出病室。病人离去后，将一切用品均置于室内，然后关闭门窗，打开床旁桌椅，棉被抖开挂好，床垫竖起，以2%过氧乙酸8ml/m3进行熏蒸消毒，密闭2小时后，打开门窗通风换气。对于无使用价值的物品如污染的纸张、所有一次性用品均焚烧。医疗用品如治疗盘、血压计、听诊器、手电筒等可用0. 5%过氧乙酸擦拭，体温计用1%的过氧乙酸浸泡30分钟连续两次。病室墙壁地面、病床、门窗扶手以及内外走廊、厕所、洗手池等可疑污染的东西或地方均用3%来苏消毒液擦拭或喷洒，以求彻底消毒。

（4）登记和管理接触者：病人隔离后，要认真调查与病人接触过的人（特别是在饮食和生活中有密切接触史的人）并进行登记和检疫。要认真了解和观察他们的健康情况，特别是每日大便的次数和性状，在有条件的地方，还可进行粪便检查。要限制他们的活动，直至自最后接触之日起超过5日或粪检连续2次（每天1次）皆阴性时。对其排泄物要随时消毒，特别要注意防止污染水源。必要时可根据药敏试验的结果，给密切接触者选择适当药物投服，防止发病。

（5）开展以饮用水消毒、食品卫生、环境卫生等为主要内容的疫点内卫生活动及有关知识的宣传教育工作。

（6）疫点的解除：在认真经过上述各项措施，特别是在病人隔离和疫点进行终末消毒后，经过5整天再未发生新病例、可疑病例或带菌者时，即可解除对该疫点的管理。如其间发现了新的病例或带菌者，则最后一个病人或带菌者隔离处理后算起，重新再延长5天。在特殊情况下，如新疫区、新菌型的出现、流行早期、港口、旅游地、对外开放点及人口稠密地区等，可实施疫点封锁并从严管理。

（7）疫区处理：对于疫区应采取的各项管理措施，基本上同前所述。其中卫生宣传教育尤为关键。要经常提醒疫区居民不到疫村走亲访友，不举办婚丧酒宴和节日聚餐，要及时报病，坚决不喝生水，不吃生冷不洁食物，把好病从口入关。如发现阳性水源，要认真管理，禁止捕捞和移植其中的水生动、植物，直到完全阴转为止。

第六节　临床特征与治疗要点

一、临床表现

（一）发病机制

霍乱弧菌对酸十分敏感，经口吞入后多被杀死。Hornick等曾在志愿者中口服霍乱弧菌进行观察，结果当吞入活菌量在108～109个时，才能使26. 3%（5/19）的受试者感染而发生腹泻症状。若服用NaHCO3 （2g）中和胃酸后，则104～108个菌的感染量即可使感染率增加到84. 6%（44/52）。霍乱弧菌经口通过胃到小肠后，黏附于小肠黏膜表面，在肠腔的碱性环境中迅速繁殖并产生霍乱毒素，毒素作用于小肠黏膜，引起肠液的大量分泌。导致大量水分由细胞内进入肠腔，超过肠道的吸收能力，以致出现大量腹泻和呕吐。大量腹泻的持续时间与疾病的严重程度常成正比，霍乱患者所有的临床表现和生化异常都是由于等渗液体的大量丧失造成。

霍乱弧菌经口进入小肠，在碱性小肠液内迅速大量繁殖，并黏附定居于小肠内，分泌霍乱肠毒素等毒素。小肠黏膜上皮细胞刷状缘存在霍乱肠毒素的受体-神经节苷脂（GM1）。GM1的化学结构包括亲水性糖链和疏水性长链烷基两部分，亲水性糖链暴露于上皮细胞表面，疏水性长链烷基嵌在上皮细胞膜内。霍乱肠毒素分结合亚单位（binding subunit，亚单位B）和激活亚单位（activiting subunit，亚单位A）。亚单位B—GM1迅速紧密而不可逆地结合后，亚单位A得以借此结合而穿入细胞膜，作为第1信使诱导前列腺素（PGE等，第2信使）的合成和释放增多。前列腺素刺激腺苷酸环化酶活性增高，催化三磷酸腺苷（ATP）转化为环磷酸腺苷（cAMP），从而使细胞内cAMP大量增加，cAMP作为第3信使促进细胞内一系列酶反应的进行，使细胞的分泌功能大大强化，引起水及电解质大量分泌。大量无蛋白等渗液及电解质分泌入肠腔，其碳酸氢根（HCO3-）含量是血浆的2倍，其钾离子含量是血浆的5倍。因小肠上皮细胞脱落和胆汁分泌大减，故出现典型的米泔水样泻出物。可因严重脱水而发生周围循环衰竭，因泻、吐，大量失钾而引起低钾血症，因碱储丧失而引起代谢性酸中毒，因低钙、低钠，神经肌肉连接点兴奋性增高而发生肌痉挛，因脱水使肾缺血及组织缺钾而引起肾功能衰竭。当泻、吐得到纠正后霍乱内毒素方有机会吸收入血，可引起反应期发热。霍乱病人小肠黏膜并无炎症，毛细血管通透性也无变化，造成腹泻的病理、生理基础纯属功能紊乱性质。

（二）发病过程

霍乱的感染类型多样，其中无症状感染者和轻型病例占多数。埃尔托型霍乱弧菌引起的无症状感染和轻型病例比古典型引起的要多。霍乱的临床表现主要分为潜伏期、泻吐期、脱水期和反应期4个阶段。

1.潜伏期

数小时到5天。1～2天者最多见。国际检疫中规定的最长潜伏期为5天。

2.泻吐期

多以突然腹泻开始，腹泻是这一时期的首发和最常见症状，继而呕吐。一般无明显腹痛，无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数，量多，2000～4000ml/d，严重者＞8000ml/d，初为黄水样，不久转为米泔水样便，少数患者有血性水样便或柏油样便，腹泻后出现喷射性和连续性呕吐，初为胃内容物，继而水样、米泔水样。呕吐多不伴有恶心，呈喷射状，其内容物与大便性状相似。约15%的患者腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失，出现循环衰竭，表现为血压下降，脉搏微弱，血红蛋白及血浆比重显著增高，尿量减少甚至无尿。机体内有机酸及氮素产物排泄障碍，患者往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状。血液中钠、钾等电解质大量丢失，患者出现全身性电解质紊乱。缺钠可引起肌肉痉挛，以腓肠肌和腹直肌最常见。缺钾可引起低钾综合征，如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、鼓肠、心动过速、心律不齐等。由于碳酸氢根离子的大量丢失，可出现代谢性酸中毒，严重者神志不清，血压下降。持续时间数小时到3天，儿童有时会发热，成人一般不会。由于腹泻和呕吐物中含有大量的病原菌（每毫升可达106～109个），因而可使外环境遭到严重污染，增加传播机会。

3.脱水期

持续时间是数小时，也可能是2～3天。轻度脱水会引起口渴，皮肤弹性稍差，神志清醒；重度脱水则出现典型“霍乱面容“，如眼窝内陷，面颊深凹，眼裂增大，皮肤干燥，声音嘶哑。如果严重失水，血液就会浓缩，从而出现循环衰竭，导致失水性休克，主要症状是脉搏细弱，血压下降，烦躁昏迷，呼吸急促等。另外，脱水期还会出现电解质紊乱、肌肉痉挛、疼痛等症状。重症霍乱病人主要临床表现为剧烈腹泻、呕吐、脱水、循环衰竭及代谢性酸中毒等。如抢救不及时或不得当，可于发病后数小时至数十小时内死亡。

（1）一般表现：

主要因脱水引起。轻者：失水为体重的5%以下，有口渴、皮肤干燥、唇干、舌少津、眼窝凹陷。通常失水达体重的2%～3%时即有口渴感；重者：失水达体重10%或以上则烦躁不安，表情惊慌或神态淡漠、呆滞，声音嘶哑，唇舌干裂，眼窝下陷，眼周黑圈，鼻端尖高，两颊凹陷，皮肤皱缩、弹性消失，手足螺纹皱瘪，类似“洗衣服手”或称“瘪螺疹”。上述面部症状和体征谓霍乱貌，是霍乱的典型表现之一。腹部呈舟状，肠鸣音减少，体表温度逐渐低于正常，进而四肢厥冷、出冷粘汗，而肛表温度升高，则进入寒冷虚脱阶段。

（2）循环、呼吸系统症状：

血容量急骤下降，出现循环衰竭症状和体征。表现极度烦躁不安，呼吸急促，口唇、指甲发绀。脉搏细速，120～140次/分，严重者触摸不清。因血液浓缩，毒素的作用以及电解质紊乱，心肌发生损害，则心音低沉、微弱或第2心音消失，或出现收缩期杂音、期外收缩、胸骨后痛等。血压下降或测不到。这些症状和体征若持续8～10小时以上，恢复的可能性很小。呼吸和循环系统障碍，出现缺氧表现及呼吸代偿表现，少有机能障碍。

（3）泌尿系统症状：

由于有效循环量减少，引起肾供血量不足，肾滤过减少，病人出现少尿（24小时尿量＜400ml），重者尿闭（24小时尿量＜50ml），此刻如不及时处置，则体内代谢产物堆积，血清尿素氮升高，肌酶增多，酸性产物增加，发生代谢性酸中毒。临床上出现头痛、恶心、呕吐、呃逆、口中尿臭等尿毒症症状。

（4）水、电解质失衡症状：

随着体液的大量丢失，电解质也丧失。据测定，病人腹泻的每升便中Na+含量约为105～135mmol，K+为11～25mmol；如按24小时腹泻量5～6L计，则每日失Na+为30～40g，失K+5. 5 ～9. 8g。失Cl-约41～45g。由于Na+、K+的丢失，体内碱贮备下降，出现严重酸中毒，引起明显的肌肉痉挛，特别是腓肠肌和腹直肌，发生痉挛性腿痛和腹痛。

前三期一系列症状中腹泻、呕吐、肌肉痉挛这三大症状，构成霍乱的三联症，是临床诊断霍乱的重要依据。

4.反应期

也叫恢复期，随着脱水和电解质、酸碱紊乱的纠正，大多数症状消失，表现虚弱，部分病人有发热反应。可持续1～3天。前期肾功能损害重者，此期可有多尿，但均可逐渐恢复。约有23. 5%的病人可在腹泻停止1～2天后，由于循环改善，组织中的残余毒素吸收或继发感染，而发生反应性发热，体温一般为38℃左右，持续1～3天，自行消退，少数可≥40℃，对于患儿可危及生命。

霍乱的临床症状轻重差异较大，一般认为O1群霍乱弧菌中古典型引起重型者较多，埃尔托型引起轻型者多，O139群引起者重型也多，高达85%，其中44. 3%病人伴有痉挛性腹痛。在流行区，人群免疫力提高，发病也较轻。

霍乱在临床上分为三种临床类型即轻、中、重，见表10-4。

病程一般为3～7天，平均5天。部分病人因并发症而延长。常见并发症有胆道感染，可为弧菌隐藏于此成为带菌者，也可继发其他细菌感染，还可并发心肌损害、呼吸道感染、泌尿系统及皮肤感染。孕妇易致流产、早产、死产。

（三）诊断和鉴别诊断

1.诊断原则

根据夏秋季节霍乱流行期间的疫区内，凡有腹泻，伴有呕吐，从粪便或吐泻物检出O1群或O139群霍乱弧菌或血清检查对O1或O139群霍乱弧菌的抗体有明显升高者予以诊断，病人的临床症状可由轻度到重度不等。

2.进行诊断的具体标准

（1）疑似霍乱诊断标准

1）凡有典型临床症状，如剧烈腹泻、水样便（黄水样、清水样、米泔样或血水样），伴有呕吐，迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛（特别是腓肠肌）的首发病例，在病原学检查尚未肯定前。

2）霍乱流行期间有明确接触史（如同餐、同住或护理者等），并发生泻吐症状，而无其他原因可查者。

具有上述项目之一者诊断为疑似霍乱。

（2）确定诊断标准：

1）凡有腹泻症状，粪便培养O1群或O139群霍乱弧菌阳性；

2）霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状、粪便培养O1群或O139群霍乱弧菌阴性，而无其他原因可查者。

3）在流行期间的疫区内有腹泻症状，作双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈4倍以上或杀弧菌抗体测定呈8倍以上增长者。

4）在疫源检查中，首次粪便培养检出O1群或O139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者。

（3）临床诊断标准：

在当地已有病原学确诊的首批霍乱病例定性后，对报告的病例除依据病原学确诊外，有下列情况之一者，可作为临床诊断病例并正式上报疫情。

1）在流行期间，疫点（区）内凡有典型的霍乱症状（如突然发病不发热，剧烈吐泻无腹痛，迅速出现脱水，循环衰竭及肌痉挛等），即使粪便培养阴性者，也应临床诊断为霍乱病例。

2）同确诊的霍乱病人有明确的接触史（同餐、同住或护理等）并发生吐泻症状，而无其他原因可查者。

3）在发生霍乱同源性暴发时，对首例或一些相关病例已经作出病原学确诊后，与暴发有关的其余病例可根据临床表现和流行病学史作出临床诊断并进行疫情报告。

4）在疫源检索中，首次粪便培养阳性前后各5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型病例，并作疫情报告。腹泻无症状者按带菌者报告。

3.鉴别诊断

霍乱在临床上有几种情况须注意与其他病因的腹泻性疾病相鉴别：在当地发生的首例或第一批霍乱病人时；轻型霍乱病人（据报道，我国在1994年发生的霍乱病人中，轻型占52. 3%）可能被误诊为其他腹泻性疾病时；离开霍乱疫区不足5天而有腹泻的病人时。此外，在霍乱流行区或高发季节，其他非霍乱性腹泻易误诊为霍乱。

现列举若干须鉴别的疾病及其与鉴别诊断有关的特点，以作为诊断线索。

（1）金黄色葡萄球菌食物中毒：

本病由该菌的肠毒素引起，特点是先吐后泻，以吐为主。起病时先有流涎、恶心，不久即出现频繁的呕吐，呕吐物常有黏液、胆汁或血液。腹泻虽为水样，但量较少，且多有恶臭，同时或先有腹上区不适，腹上、中区阵发性腹痛等。往往能提供病前进食可疑不洁食物史。

（2）沙门菌胃肠炎或食物中毒：

本病以腹泻为主，部分病人表现为霍乱样腹泻，但腹泻时往往有部位不定的中度腹痛与腹部压痛，水样泻出物可伴恶臭。呕吐出现早，但较轻，且常有恶心，加之病程短，很少发生肌痉挛，多有明显发热。从某种可疑食物与病人粪便中培养出同一病原菌，如肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌或猪霍乱沙门菌等，则有确诊价值。

（3）副溶血性弧菌食物中毒：

本病先有腹痛、畏寒发热，后有呕吐与腹泻，且腹痛以腹上、中区阵发性绞痛为特点。泻出物可为血水样或有脓血样。如病前有食用海产品史，或多名食用者陆续发病，则有助于本病的诊断。取可疑食物及病人粪便培养，如生长副溶血性弧菌可确定诊断。

（4）肠产毒性大肠杆菌肠炎：

本病以显著的腹泻和相对较轻的呕吐，不出现米泔水样泻出物和呕吐物为特点。亦很少发生肌痉挛现象。起病时多有中度发热，也可有腹痛，腹部有下坠感，或里急后重。本病常见于婴幼儿，还可在成年旅游者中发病。确诊不仅需在粪便中培养出大肠杆菌，并需鉴定其血清型别，和测定有不耐热的与耐热的肠毒素。小肠、结肠炎耶尔森菌胃肠炎本病以腹泻、腹痛与发热为主要表现，但很少出现呕吐。儿童病人的腹泻以水样稀便为主。最终应利用肠道细菌选择性培养基或耶尔森菌选择性培养基，分离出小肠、结肠炎耶尔森菌以确定诊断。

（5）病毒性胃肠炎：

本病可由多种病毒引起，以呕吐、腹泻为主要症状，有时不易与霍乱鉴别。不同之处是：在吐泻同时往往有恶心、腹痛，或有发热、上呼吸道症状，加之泻出物除呈水样外，常有黄绿色稀便或糊状便，夹杂着酸臭味，多见于秋、冬季。如鉴别诊断遇到困难，宜取粪便做电镜检查（注意有无形态特异的轮状病毒）或免疫电镜检查（诺如病毒），也可查病毒抗原（如A组轮状病毒抗原、诺如病毒抗原、腺病毒抗原、嵌杯状病毒抗原等）；还可查血清特异性抗体（如抗诺如病毒抗体、抗嵌杯状病毒抗体及抗星状病毒抗体等）。

（6）胰性霍乱：

本病以大量水样便（3～10L/d）伴低钾血症（因每日可随粪便丢失钾盐200～400mmol）为主要表现，貌似霍乱而需鉴别。但本病无呕吐，有时伴颜面潮红与手足抽搐，但无腹直肌、腓肠肌痉挛，往往有多次发作史，多见于中、老年（尤其是女性）。测血浆前列腺素EZ（PGEZ）升至1000ng/L以上（正常＜300ng/L）有确诊价值。

需与霍乱鉴别的疾病还有细菌性痢疾、亲水气单胞菌肠炎、阿米巴痢疾以及急性砷中毒等，可借助各自的临床要点、疾病的演变过程，并做好粪便的病原学检查等加以解决。旋毛虫病偶需与霍乱鉴别，前者的确诊有赖于肌肉活检（发现其幼虫）及血清学检查。

二、治疗要点

及时、足量、正确地补充液体和电解质是治疗霍乱的关键所在。病情危重的先就地抢救，并按“甲类”传染病要求隔离管理。

（一）静脉补液

适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水病人。补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠正酸中毒补钙，见尿补钾。对老人、婴幼儿及心、肺功能不全的病人补液不可过快，边补边观察治疗反应。输液量宜根据失水程度决定。在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾。及时补充钾盐对儿童病例尤为重要，因其粪便含钾量高，腹泻时容易出现低钾血症。要在密切的临床观察和可能的化验条件配合下进行。应视脱水程度、血压、脉搏、尿量及血浆比重确定补液量与补液速度。关于药液种类的选择，由于近年研制的“541”溶液（即1000ml水内含氯化钠5g，碳酸氢钠4g，氯化钾1g）中电解质的含量与霍乱大便中各相应离子浓度近似（都是等渗液），可取得良好效果。此外还有腹泻治疗液、2∶1溶液和林格乳酸钠溶液等。通常选择与患者丧失电解质浓度相似的541液，其配制可按以下比例组合：生理氯化钠550ml，1. 4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10ml，以及10%葡萄糖140ml。乳酸钠液、541液等。补液量及速度依照病情轻重、脱水程度、尿量、血压、脉搏和血浆比重而定。成人患者24小时补液量：轻型3000～4000ml，中型4000～8000ml，重型8000～12 000ml。儿童患者补液量：轻型100～150ml/kg，中型150～200ml/kg，重型200～250ml/kg。成人重型开始补液可用生理盐水，速度可按每分钟40～80ml补液2000～3000ml，脉搏增强后改为每分钟10～30ml，如血压还无回升可加用肾上腺皮质激素及血管活性药物，血压回升后改用2∶1液或541液。4岁以上儿童输液速度为每分钟20～30ml，婴幼儿要减慢约每分钟5～10ml，注意心衰、肺水肿的发生。在补液过程中，应根据化验室检测及时纠正酸中毒和电解质紊乱，特别要防止低钾和低钠综合征的发生。

（二）口服补液（ORT）

由于发生霍乱时，病人肠道的吸收功能并不改变，霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力仍然完好，葡萄糖的吸收能带动水的吸收，水的吸收又带动相同等量的钠离子、钾离子等电解质的吸收。口服补液不仅适用于轻、中度脱水病人，重度脱水病人在纠正低血容量性休克后，也可给予口服补液。自20世纪60年代后期至今，国际上大力推广对霍乱患者的口服补液疗法。口服补液盐（ORS）对轻度和一部分中等度脱水病人一开始即可使用，对重度脱水和休克的病人经静脉输液抢救，血压、脉搏、血浆比重等均恢复正常并停止呕吐后，可用口服补液维持。此法安全、有效、经济、简便，极易普遍推广。口服补液盐的配方：1000ml内含葡萄糖22g、氯化钠3. 5g、碳酸氢钠2. 5g、氯化钾1. 5g，或第二个配方为葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3. 5g、枸橼酸钾2. 5g加水至1000ml。轻度失水以口服补液为主，口服剂量最初6小时成人为750ml/h，小儿最初4小时用量按体重（kg）×73ml/kg计算，以后口服补液总量为腹泻量1. 5倍。入院8～12小时内补进入院前累计损失量加上入院后继续损失量和每天生理需要量（成人每天约2000ml），以后即以排出多少补充多少的原则给予口服补液。

（三）抗菌药物及抑制肠黏膜分泌药

两者均为辅助治疗。抗菌药物能减少腹泻量，并可缩短泻吐期及排菌期，但只能作为液体疗法的辅助治疗，不能替代补液措施。如在输液同时给予，不仅可缩短病程，减少排便量，且可降低病后带菌率。常用药物有多西环素、环丙沙星、诺氟沙星、复方磺胺甲唑。已报道有耐药菌株出现，且O139血清型霍乱弧菌常对复方磺胺甲唑及链霉素耐药。近年我国报道的几株O139霍乱弧菌显示对环丙沙星、头孢哌酮、头孢噻肟大多敏感，故可作为首选，但最好根据药物敏感试验选择用药。常用药物有多西环素，成人200mg，2次/天，小儿6mg/（kg•d），分2次口服，连服3天。四环素成人0. 5g，4次/天。环丙沙星0. 25～0. 5g，2次/天。诺氟沙星0. 2g，3次/天。可选其中之一，疗程为3天。O139血清型霍乱弧菌对四环素、环丙沙星、多西环素、氨苄西林、氯霉素、红霉素等敏感。抗分泌药有氯丙嗪、黄连素、吲哚美辛（消炎痛）及肾上腺皮质激素等。

（四）补钾与纠酸

对严重腹泻脱水引起休克、少尿的患者应早期应用含钾量不甚高的541溶液。儿童低钾按100～300mg/（kg•d）氯化钾计算，分4次口服或静脉滴注（浓度应低于0. 3%）。快速补液时如每小时超过2000ml则应密切注意心脏变化。如酸中毒严重则应酌情另加碳酸氢钠纠正。

（五）并发症的治疗

主要有代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭、急性肺水肿、心力衰竭、低钾综合征及反应热等。对于中毒性休克患者或重型患者经输液疗法，估计液体已补足，但血压仍低或测不出者，可以用氢化可的松100～300mg，或地塞米松20～40mg加入输液瓶内滴入，并在另一输液瓶用异丙基肾上腺素0. 5mg，或多巴胺20mg，或阿拉明20mg加入5%葡萄糖生理盐水100ml中滴注，密切观察，随时调速。应用异丙基肾上腺素时应注意，如心率在130次/分以上或心律失常时应减慢滴注速度或暂时停用。对急性肺水肿及心力衰竭应暂停输液，给予镇静剂、利尿剂及强心剂。对急性肾功能衰竭者应纠正酸中毒及电解质紊乱。对伴有高血容量、高血钾、严重酸中毒者可采用透析治疗。

（六）对症治疗

如对肌痉挛等。

（七）出院及其标准

待患者临床症状消失后6天，大便培养每日1次，停药后连续2次阴性时，即可出院。如无大便培养条件，患者自发病之日起隔离治疗已满7天以上时，也可出院。对接触者检疫5天。疑似患者出院标准同确诊患者。

（王颖芳　段广才　编　刘殿武　审)

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