第四节　颅　后　窝

颅后窝(posterior cranial fossa)是颅腔的一个特殊而又重要的部分,这是因为:第一,此窝系颅腔内被硬脑膜分隔出的另一个“腔”,窝顶为小脑幕,窝底由蝶骨、颞骨和枕骨构成;第二,颅后窝向上经小脑幕切迹与颅腔的其他部分相通,向下经枕骨大孔通向椎管,这些交通口均为危险之处,颅后窝占位性病变可使其内容物向上经小脑幕切迹、向下经枕骨大孔形成脑疝,而小脑幕上方的病灶也可使小脑幕上内容物经小脑幕切迹疝入颅后窝;第三,颅后窝内有小脑、脑干、第 Ⅶ～Ⅻ对脑神经的全部行程和第Ⅲ～Ⅵ对脑神经的部分行程,故颅后窝疾患可累及小脑和脑干,并可能出现后10 对脑神经中任何一对的功能障碍(图1-3-78)。

一、颅后窝的骨性境界和构成

颅后窝由蝶骨体后面、颞骨岩部和枕骨构成。 此窝骨质最厚的部位在颈静脉结节附近,厚度在新生儿为9mm,在成人为20mm;最薄的部位在枕骨大孔后方约2mm、距正中矢状面约30mm 处,相当于颅后窝最深部,厚度在新生儿为0.7mm,在成人为0.8mm,有时此部骨质缺失。 颅后窝骨折较颅前窝和颅中窝少见,而此区有大量肌覆盖,出血和渗漏的脑脊液不易外流,故骨折后往往不易辨认,易被忽视而更具危险性。 颅后窝骨折常发生于枕骨大孔附近,若未伤及颞骨岩部,则症状多不典型;若骨折线通过斜坡,则可出现咽后壁血肿;有时于伤后数日出现乳突部溢血征(Battle征)。

（一）颅后窝的境界

1.前界

为蝶鞍的鞍背,其外上端有结节状的后床突,小脑幕前端和蝶岩上韧带附着于此。

2.前外侧界

为颞骨岩部上缘,即岩嵴,有小脑幕前外侧缘附着,沿此缘有岩上窦。

3.后外侧界

为横窦沟,向后终于枕内隆凸,小脑幕后外侧缘附着于此。

自后床突至颅后窝最背侧点的最大距离为8.2(7.4～9.2)cm,由岩嵴的三叉神经压迹外侧缘至横窦沟下缘的矢状径为6.6(5.8～7.7)cm。 颅后窝底在6 个月以下婴幼儿位于Frankfurt 平面下方12mm 处,4 岁时低至15mm,至成人则降至23mm 处。 以横窦沟下缘至岩嵴为准,颅后窝的容积为121.8(89.3～165.3)cm3;若按抬高的小脑幕下方的间隙计算,其容积为164.7(138～197)cm3。

（二）颅后窝各壁及其主要骨性结构

1.前壁

为斜坡(clivus),自上而下由鞍背、蝶骨体后面和枕骨基底部构成,长3.4(3.1～4.0)cm,而X 线测量鞍背上缘中央至枕骨大孔前缘的长度为4.2～5.4cm,中区宽2.8cm(图1-3-79)。

(1)斜坡的形态:

斜坡上端为两侧颞骨岩部尖端连线,较窄厚,在幼年时借软骨与蝶骨相连接,一般在19～20 岁时完全骨化;鞍背后方毗邻大脑脚底和脚间窝;中央部有一浅窝,与脑桥基底部相邻;下部与延髓腹侧部相邻。 少数斜坡上存有骨性管道,有人称为斜坡管或基底管等,可出现在斜坡的不同部位,并可成对出现。 Nayak 等(2007)曾在1 例成年男性颅骨标本中发现一长0.6cm 的横行骨管,位于斜坡中1/3 段、枕骨大孔前缘上方1.8cm 处,与两侧岩下窦沟相续,提示其内可能存有连接两侧岩下窦的静脉。 斜坡前方邻接垂体窝和蝶窦,故垂体瘤可侵蚀鞍背而累及颅后窝,蝶窦的肿瘤和感染也可累及中脑脑桥连结部。 斜坡也是脑膜瘤和脊索瘤的好发部位。 在矢状位MRI T1WI 上,正常成人斜坡内高、低信号呈不同比例混合,且随年龄增长,高信号比例增加,低信号减少;低信号处与脑桥等信号或稍高信号(Kimura等,1990)。

(2)斜坡的分段:

Sekhar 将斜坡分为3 段,即上斜坡、中斜坡和下斜坡。

1)上斜坡(upper clivus):

自鞍背及后床突至展神经穿入Dorello 管处,包括颞骨岩部尖及此处的三叉神经。 上斜坡的前界为蝶鞍和蝶窦,后界为基底动脉及其向中脑发出的分支,两侧界为海绵窦内的颈内动脉和神经等结构以及小脑幕裂孔和颞叶。

2)中斜坡(middle clivus):

自Dorello 管至颈静脉孔神经部,包括第Ⅸ～Ⅺ对脑神经。 中斜坡的前界为鼻咽和咽后组织,后界为基底动脉及其分支、椎-基底动脉结合部和脑桥,两侧界为颞骨岩部尖和第Ⅶ、Ⅷ对脑神经。

3)下斜坡(lower clivus):

自第Ⅸ～Ⅺ对脑神经至枕骨大孔下缘,包括枕髁和舌下神经管。 下斜坡的前界为鼻咽和咽后组织,后界为椎动脉和延髓,两侧界为舌下神经、乙状窦和颈内静脉。

2.前外侧壁

由颞骨岩部后面构成,是由岩上窦、岩下窦和乙状窦围成的三角形骨面,小脑中脚和小脑半球与之相邻(图1-3-80)。 岩下窦沟(sulcus for inferior petrosal sinus)自颞骨岩部尖端向下沿岩枕裂延伸至颈静脉孔。

(1)内耳门(internal acoustic pore):

为前外侧壁最明显的特征性结构,面神经、前庭蜗神经和迷路动脉经此穿入内耳道(internal acoustic meatus)。 内耳门多呈扁圆形(77%), 前后径为7.45(5.54～8.76)mm, 上下径为5.61(3.89～6.69)mm;其外侧唇距正中矢状面2.8(2.2～3.4)cm,距外耳门后缘3.0(2.3～3.6)cm,与横窦沟下缘的矢状距离为5.4(4.6～7.0)cm;两侧内耳门外侧唇的间距为5.7cm;上缘距离小脑幕附着处3.5(1.5～6)mm。 在内耳门上壁的外侧部常有一骨性突起,称为内耳道上结节(suprameatal tubercle)。此结节的上方为岩上窦和小脑上动脉,外侧为上、后半规管形成总骨脚,后下方即为内耳道及其内容。 内耳道上壁、前壁和下壁光滑,而后壁微凹,长度差异较大,自内耳门各缘至内耳道底横嵴中点测量前、后、上、下壁的长度依次为12mm、7mm、8mm 和10mm。 内耳道顶的厚度为3.4(1.5～6.5)mm。其内也含有脑膜的突起和蛛网膜下隙,此隙一直伸达内耳道的外侧端。 硬膜外经颞骨岩部入路手术时,应保护好内耳道硬脑膜的完整性,这是防止损伤面神经和前庭蜗神经的关键(图1-3-81)。

神经外科和耳外科等手术时,常参照下述结构以定位内耳道,避免损伤相关结构:①弓状隆起,在其范围内,试探性磨出上半规管的透明线作为标志,一般内耳道底投影点与弓状隆起最高点之间的距离为9.4mm;②面神经管裂孔,距离内耳道底较近且易于辨认,首先连接颧弓根部颅内定位点与面神经管裂孔的颧面线,自此裂孔向后引颧面线的垂直线,在垂直线上距离面神经管裂孔后方4.5～5mm 处再向内侧3mm 即为内耳道上壁,如此可避免不慎磨穿上半规管的危险;③岩大神经与弓状隆起的夹角平分线或与弓状隆起前方呈60°夹角方向,后者更为可靠。 显露内耳道时,自此定位线开始磨除骨质,并向内、外侧扩展,内侧可至内耳门,外侧以垂直嵴为界,须避免向膝状神经节和岩大神经方向磨除。 因耳蜗内侧壁与内耳道底之间仅间隔2mm 厚,故应注意避免损伤耳蜗;而在内耳道后方可大胆磨除内耳道与上半规管之间的骨质。 这样,从后方、上方和前方磨除骨质,以270°显露内耳道。

(2)弓状下窝(subarcuate fossa):

位于内耳门上外侧,有小静脉通过,并有硬脑膜突入窝内。 据中国人资料,此窝出现率为54.84%,多呈点状、管状或沟形,长(3.0±1.41)mm;而国外记载其长5(0～13)mm,宽2.4(0～7.5)mm。 弓状下窝与内耳门外侧唇的距离为0.55(0.30～0.80)mm,与岩嵴的距离为0.43mm。 弓状下窝深部为岩乳窦管前端,此管经上半规管下方开口于乳突窦。 此窝有时存有1 或2 个骨孔,通过有静脉和迷路动脉分支(弓状下窝动脉)。

(3)前庭导水管外口(external aperture of vestibular aqueduct):

位于内耳门后下外侧,呈裂隙状,向内通入前庭导水管,是内淋巴管和内淋巴囊通过的孔道,故又称内淋巴囊裂。内淋巴囊为内淋巴管末端膨大而成,突入硬脑膜,可与乙状窦相连(61%)甚或覆盖乙状窦(39%);位于内淋巴囊小窝内,此窝为内淋巴囊裂下外侧的浅压迹。 据庞刚等(2003)记载,前庭导水管外口形态变化较大,可呈弧形(59.68%)、“M”形(25.81%)、人字形(11.29%)或直线形(3.23%),长(8.47±3.42)mm(以两端直线距离为准),宽(0.86±0.36)mm(以中间部为准);其前内侧端距离内耳门后缘(9.71±1.38)mm,距离岩下窦沟(14.87±2.15)mm,距离颈静脉孔(5.65±2.33)mm,距离乙状窦沟(7.85±2.42)mm;后外侧端距离岩上窦沟(8.40±1.98)mm。 前庭导水管外口的宽窄与整个前庭导水管的发育一致,故影像学检查此管可以外口作为标志。 CT 检查此口显示率为91.8%,95%可信区间为4.23～6.39mm。 前庭导水管外口与岩乙状窦交叉点可作为磨除颞骨岩部后面的重要标志。

3.后外侧部

宽大,主要由枕鳞和颞骨乳突部构成。在枕骨大孔与横窦沟之间为小脑窝,其内容纳小脑半球。 两侧小脑窝由枕内嵴(internal occipital crest)分开,此嵴自枕内隆凸走向枕骨大孔后缘,有小脑镰附着。 有时颅后窝后部有一正中沟,容纳小脑下蚓,称为蚓压迹(vermian fossa)或Verga 小脑中窝,此时形成2 个枕内嵴。 据Kale 等(2008)记载,蚓压迹的出现率为8.22%,可呈三角形(4.43%)、四边形(2.53%)或不规则(1.26%),平均高27.8(14.5～45.6)mm,宽18.4(10.2～27.6)mm。

(1)枕骨大孔(foramen magnum):

在项部平对枕外隆凸与第2 颈椎棘突连线的中点,形状各异。 据Lang 记载,枕骨大孔有5 种类型:①双半环形,在儿童占18.4%,成人占41.2%;②卵圆形,在儿童占20.4%,成人占22.4%;③近卵圆形,在儿童占25.5%,成人占17.6%;④菱形,在儿童占31.6%,成人占11.8%;⑤环形,在儿童占4.1%,成人占7.1%。 此孔前、后缘的中点分别称为颅底点和颅后点;长径为35.4mm,宽径为30mm,前缘厚度为4.8(2.1～10.2)mm,后缘厚度为5.4(1.9～9.0)mm。 据中国人资料,枕骨大孔呈卵圆形者占55.0%,呈葫芦形(相当于双半环形)者占18.8%,菱形者占11.1%,南瓜子形者占10.8%,圆形者占4.2%,长、宽径与国外测量相近。 延髓及其被膜经枕骨大孔与脊髓及其被膜相连,但硬脊膜在枕骨大孔边缘与枕骨结合紧密,故颅内和椎管内的硬膜外隙互不相通;副神经脊髓根、椎动脉及其发出的脊髓前、后动脉、硬脑膜窦与椎内静脉丛之间的连接部、齿突枕骨韧带、齿状韧带最上齿等也通过此孔。 有时枕骨大孔内唇极度发达,此为枕椎的表现。 枕骨大孔过小或不对称是颅颈部畸形的早期征象之一,常系因完全性或不完全性寰枕融合所致。 枕骨大孔在软骨发育不全症患者特别小,病人出现脑积水可能是由于脑脊液循环通过枕骨大孔平面受阻所致。 慢性颅内压升高、脊髓空洞症或髓内外肿瘤病人的枕骨大孔可以扩大,脊索瘤和转移瘤也可侵蚀枕骨大孔使其扩大。

(2)舌下神经管(hypoglossal canal):

也称髁前管,位于枕骨大孔前外侧缘的上方,管长约9mm。 内口宽约5.7mm,高约4mm,位于枕髁中、后1/3 交界处上方约5mm,纵轴与正中矢状面约成45°角,距离正中矢状面约1.2cm;外口位于颈静脉孔内侧、枕髁前、中1/3 交界处。 据Lillie 统计,舌下神经管完整者占50%,被一骨性间隔不完全分开者占34%～39%,完全分隔为2 部分者占11%～17%;而Lang 记载,舌下神经管分隔为两管者占25%(左侧)或12.7%(右侧);据中国人材料,舌下神经管被小骨片分隔为2 管者占11.86%±0.61%,分隔为3 管者占7.45%。 硬脑膜延伸入管内,覆盖管壁,出外口后即与颅底下面的骨膜融合。 舌下神经管的硬脑膜入口处与椎动脉间距为9(4～15)mm。 在50%的例子,舌下神经纤维进入2 个分隔的硬膜孔。 此管有舌下神经、咽升动脉脑膜支、脑膜静脉、延髓静脉与咽静脉丛的吻合支通过。 Batujeff 等(1889)首次报道左侧舌下神经管内有原始舌下动脉1 例,此动脉入颅后行于斜坡中段并发出分支,类似基底动脉;此外,小脑下后动脉也起自管内,并发出1mm 粗的管内支分布于枕骨大孔前的硬脑膜。 手术中磨除枕髁后1/3 即可暴露舌下神经管内口的后外侧壁;沿此壁向前继续磨除,即使不进入神经管,也可磨除枕髁后2/3;而舌下神经距离管上壁约4.4mm,充分磨除管壁可达到神经移位的目的。 Bulsara 等(2008)采用CT 技术测量舌下神经管内口与斜坡内面中线处的距离为(7.4±2.3)mm,外口与斜坡外面中线处的距离为(20.3±2.7)mm;内、外口距离枕髁上面分别为(11.0±1.4)mm 和(19.1±2.4)mm,而外口距离枕髁最低点(12.4±2.1)mm;内口与髁导静脉的间距为(12.2±3.0)mm。

(3)髁管(condyloid canal):

也称髁后管,舌下神经管的上外侧常有髁管的内口(73%)。 髁管可开口于颈内静脉孔(85.7%)或乙状窦(14%),极少数通入舌下神经管(0.3%),故髁管的静脉并非全是导静脉。 据Rutz 记载,髁管双侧缺如者占22%,左侧缺如者占10%,右侧缺如者占14%。 髁管颅内的管壁通常很薄,有时骨质疏松。 自内口内侧缘中点至外口下缘的长度为9.6(3.8～17.5)mm。

(4)颈静脉孔(jugular foramen):

位于内耳门的下方和岩枕裂的后端,横切面类似直角三角形,尖朝前内侧,后内侧边为枕骨侧部,后外侧边为枕骨的颈静脉结节,前边为颞骨岩部(图1-3-82,图1-3-83)。 颞骨岩部和枕骨侧部向孔内常各发出一大小不等的颈静脉内突,其中颞突较为恒定,在颈静脉孔前外侧壁分隔静脉部与舌咽神经;而枕突变异较大,其两侧的凹陷分别通过有舌咽神经和迷走神经、副神经。 当此两突充分发育时,可连接成骨桥,从而将颈静脉孔分隔为2部,即前内侧较小的神经部和后外侧较大的静脉部。 两部开口在从前向后的方向显露最清晰。 神经部较恒定,大小为6.16(3.92～7.32)mm×6.18(4.60～7.30)mm,内有岩下窦和第Ⅸ～Ⅺ对脑神经通过;静脉部变异较大,大小为7.82(5.12～13.32)mm×9.02(4.06～12.44)mm,内有颈静脉球,后者的变异常为颈静脉孔变异的主要原因。 有时自颞骨岩部边缘伸入孔内2 个小骨棘,进而将孔分成3 部,前内侧部有舌咽神经和岩下窦通过,中间部有迷走神经和副神经通过,较大的后外侧部容纳颈静脉球,并与乙状窦相通连。 咽升动脉的脑膜后动脉也经颈静脉孔入颅。 颈静脉孔完全分开者在儿童为11.6%,在成人为14.6%。 颈静脉孔左侧较大者占15.4%,右侧较大者占61.6%,两侧相等者占23.0%;亦有记载颈静脉孔右侧较大者可达72.7%。

颈静脉孔的分区方法较多,除上述两种方法以外,还有Hayek(1929)将颈静脉孔分为前内侧部(通过有岩下窦和舌咽神经)和后外侧部(内有迷走神经、副神经和颈静脉球)2部。 而依据颈静脉孔的分隔分为前内侧的岩部、后外侧的乙状窦部和两者之间的颈内部,岩部和乙状窦部均为静脉部,前者较小,内容岩下窦,后者较大,内容乙状窦;颈内部即为神经部,通过有第Ⅸ～Ⅺ对脑神经。 手术中可明显看到神经部,其表面的硬脑膜向孔内凹陷,颈内嵴与枕骨内表面之间的硬脑膜将其分隔(90%)为上方的舌咽通道和下方的迷走通道,前者呈小而深的漏斗状,是舌咽神经入孔的通道;后者呈大而浅的卵圆形漏勺状,面积为前者的两倍,通过有迷走神经和副神经。 在颈静脉孔上缘多有唇样突起(98%),其中在舌咽通道最明显,最长可达2.5mm,而在迷走通道最长不超过1mm。 舌咽通道和迷走通道多位于同一唇样硬脑膜下,其间可有硬脑膜返折分隔(90%)或无分隔(6.7%),而两通道完全分开者仅占3.3%。

颈静脉孔内口多呈鸟状,纵径约14.5mm,横径约7mm;外口多呈烧瓶状,纵径约17mm,横径约9mm,前方为颈动脉管外口,外侧为茎突,后内侧为舌下神经管外口;颈静脉孔的深度约12mm。 颈静脉孔外侧界距离乳突尖端23mm,距离鼓乳缝15mm。 内、外口之间为颈静脉窝(jugular bulb fossa)或称颈静脉穹隆,是颈静脉孔向颅外移行时静脉部膨大形成的骨性穹隆陷窝,其位置有内移和外移现象。 自下向上看,颈静脉窝较颈静脉孔外口更为明显。 颈静脉窝与前庭导水管内口、内耳道、面神经管垂直段相邻,当其内移时可达内耳道下方,其间仅隔以薄骨板;而颈静脉窝较深且大时,可达前庭导水管水平,并往往紧邻面神经管垂直段,其间仅隔以薄骨板或无骨板相隔,面神经管与颈静脉窝的病变可相互波及。经迷路手术时应注意这两种情况。

手术中若需暴露颈静脉孔,可切断头后外直肌,向外侧磨除颈突,但须注意避免损伤椎动脉,因为椎动脉穿出寰椎横突孔向内侧的弯曲恰在颈突下方。 这样,即可暴露乙状窦与颈内静脉移行处。 对于更远侧的手术暴露,则需自二腹肌沟内将二腹肌游离,暴露茎乳孔及其内面神经,部分乳突切除可增加面神经乳突段的暴露。

(5)乙状窦沟(sulcus for sigmoid sinus):

自横窦沟外侧端沿颞骨乳突部延伸至颈静脉孔,两者移行处有乙状窦沟界缘,为自前上外侧斜向后下内侧的骨嵴, 有时成双。 乙状窦沟宽10.45(8.21～13.48)mm,上曲与颅外面及外耳道后壁的位置关系极密切,其中与外耳道后壁的距离为12.57(0.24～25.36)mm,此距离在外耳道上嵴后方5mm 处为11.8(0～25.0)mm。 上曲上方颅骨的厚度为5.26(3.57～9.31)mm,少数情况下则如纸薄。 此处厚度对于乳突附近的手术及乳突小房感染的蔓延极为重要,如少数人乳突小房炎症可蔓延至乙状窦和横窦,引起脑膜炎及乙状窦和横窦的栓塞。

乙状窦骨板的厚度及其位置常因乳突气房发育程度不同而各异。 乳突气房发育良好者,乙状窦骨板较薄且位置偏后,其与外耳道后壁的间距较大;乳突气房发育较差者,则乙状窦骨板坚实且位置前移,其与外耳道后壁的间距较小或甚为接近。 后者在乳突手术时易损伤乙状窦而致严重出血或可发生空气栓塞,从而影响手术进行甚或危及生命。 据统计,乙状窦沟的上界和前界与乳突上嵴及外耳门后缘存有一定距离者占81.3%, 乙状窦沟前缘紧贴乳突上嵴或超过者占13.6%,乙状窦沟降部前缘与外耳道上嵴下缘的距离在5mm 以内者占5%。 乙状窦沟左侧较深者占21.3%,右侧较深者占74.6%,宽约10mm,一般在平外耳门中点处较宽广。了解乙状窦沟的大小及表面位置对施行乳突及中耳手术避免损伤乙状窦具有一定的意义。 乙状窦与乳突表面的距离在乳突下部较远,中部次之,上部最近,故在施行乳突及中耳手术时应注意,越靠近乳突上部,越应慎重。

(6)乳突孔(mastoid foramen)和乳突导静脉管(mastoid emissary vein canaliculus):

乳突孔的出现率为63.4%～76%不等,其中多数与颅后窝相通,从而形成乳突管(mastoid canal);少数在乳突孔周围有1～2 个副乳突孔,呈盲端,常有筛状针眼大小的小孔。 乳突孔及其管道87.8%位于枕乳缝之前的颞骨乳突,12.2%则位于枕乳缝上。 乳突管长2.0～14.0mm,内径为0.5～4.5mm。 因乳突孔及其管道常较小,加之位置和结构的特点,一般认为其内可能有与颅内静脉或颅骨板障相交通的静脉以及分布于乳突气房的血管通过。 急性乳突炎发作时,乳突孔处有压痛。

乳突导静脉管为乳突管中特殊类型,管内通过有乳突导静脉和枕动脉的1 条脑膜支。 其内口位于乙状窦沟上曲处,此管呈直线或弯曲行至乳突基底部,开口于外耳道平面,有1/3 位于枕乳缝,1/3 在此缝附近。 此管管长约12mm,内口直径为3.4mm,外口直径为3.3mm。 在颅内为双管者占4.5%,而外口有时为双孔(左侧1.5%,右侧19%)、三孔或多孔(1.5%)。 此管双侧缺如者占20%,左侧缺如者占11.5%,右侧缺如者占4.5%。 据Louis 等(2009)记载,乳突孔和枕孔(occipital foramen)的数目在0～4 个不等;乳突导静脉出现率为72%(左侧)或98%(右侧),长7.2(3.8～11.8)cm,管内段直径为3.5(1.1～5.6)mm;枕孔的出现率为4%(左侧)或7%(右侧)。 在85%的例子中,乳突导静脉和枕导静脉均为多支进入相应颅孔;其余15%则为单支进入颅骨。 盛波等(2011)采用CT 血管成像技术研究发现,乳突孔的数量及位置变异较大,而乳突导静脉管走行多样,其内口明显少于外口,内、外口数目比率为0.651,乳突导静脉管和星点与乳突尖连线相交成45°角。 外口主要在星点与乳突尖连线后方1.5cm 范围内、星点侧靠近中点1.5cm 范围内;内口大多在星点与乳突尖连线前上方1cm 范围内,主要集中在星点与乳突尖中线两侧1cm 范围内。 经颞骨乳突手术时应予注意,以免发生严重出血及空气栓塞或静脉血栓形成等并发症。

寰枕融合畸形和颅底凹陷症等是枕骨大孔区较为常见的畸形,国内外采用CT、MRI 等影像学技术以判断相关颅骨和寰、枕椎的发育程度以及和颅底凹陷有无存在,主要测量参数有:①颅底点-颅后点线(McRae 线),即颅底点与颅后点的连线,齿突尖一般在此线下方;②Boogaard 角,为斜坡背侧面(鞍背至颅底点)与McRae 线的夹角,为122°(119° ～135°),颅底异常大多与此角减小和颅后窝高度下降有关;③Chamberlain 线,即硬腭后缘与颅后点的连线,寰椎前弓位于此线下方,齿突尖不超过此线上方5mm(文献记载齿突尖在此线1～6mm 不等);④McGregor 线,即硬腭后缘与枕鳞下表面最低点的连线,寰椎前弓位于此线下方,齿突尖不超过此线上方7mm(男)或6mm(女);⑤基底线(basilar line),即沿斜坡背侧面的线,向后下方恰经过齿突尖后面;⑥颅椎角(craniovertebral angle),或称斜坡-椎管角,为沿齿突和枢椎体后缘的椎体后线与基底线所成的夹角,介于150°(屈)～180°(伸)之间,若<150°则认为异常;⑦颅底角(cranial base angle),为鼻根点、鞍结节、颅底点三点所成向前下方的夹角,平均为134°～135°,最小121°,最大148°～149°,>150°则认为属扁平颅底,但因选择蝶鞍中点或鞍结节存在2°～3°的差异,故有人提出以鞍背为基准,据Sonnesen(2007)记载,颅底角为(127.61±2.92)°(男)或(132.35±4.53)°(女);⑧寰枕关节轴线角(atlanto-occipital joint axis angle),即在冠状面上经两侧寰枕关节中轴线所成的夹角,两侧枕髁对称时,相交于齿突中心,为125°(124°～127°),而枕髁严重发育不全时可近180°;⑨斜坡枕鳞角(clivus-supraocciput angle),为正中矢状面上斜坡与枕鳞所成的夹角,D’Addario(2001)认为此角对于鉴别胎儿脑室扩大的原因尤其是Ⅱ型Chiari 畸形具有重要意义,在正常胎儿超声测量值为79.3°±6°,而在Ⅱ型Chiari 畸形则为65.1°(61°～71°)(图1-3-84)。

而巩若箴等(1997)提出以下CT 测量参数用于诊断颅底凹陷症:①斜枕角,为斜坡轴线与枕骨大孔前后唇下缘最低点连线的夹角,此角同上述之Boogaard 角;②斜齿角,为斜坡轴线与枢椎齿突轴线的夹角;③斜坡高度指数,为斜坡下缘最低点至枕骨大孔后缘最低点与硬腭后上缘最高点连线的最短距离。 这些参数在正常成人依次为(131.0±4.2)°、(140.0±9.9)°和(2.8±2.0)mm,而在颅底凹陷症患者依次为(180.9±5.7)°、(99.7±7.3)°和(16.0±4.0)mm。 但需注意,当枕骨大孔后缘与寰椎后结节融合时,前者难以确定,可造成斜枕角测量不准确;寰枢椎脱位时,齿突后移,斜齿角减小而出现假阳性。 解中福等(2010)采用多层螺旋CT 和图像后处理技术定量分析100 例成人的颅后窝:①颅后窝高径,为枕骨大孔前缘最低点与鞍背顶点至枕内隆凸中心连线(即Twining 线)的距离;②枕骨大孔前后径,为枕骨大孔前、后唇骨性标志的间距;③斜坡长度,为鞍背顶点至枕骨大孔前缘的最短间距;④枕鳞长度,为枕骨大孔后缘与枕内隆凸的间距;⑤斜坡倾斜角(clivus gradient),为枕骨斜坡轴线与枕骨大孔平面所成的锐角;⑥颅后窝容积,上界为鞍背顶点、岩嵴、横窦沟和枕内隆凸所围成的略向上凸的曲面,下界为枕骨大孔平面,前界为斜坡背侧面的骨密质边缘,后界为枕骨内板围成的空间范围(表1-3-4)。 通过与52 例确诊枕骨大孔区骨畸形者的CT 测量结果对比,认为颅后窝容积<135cm3 可确立颅后窝狭窄的诊断,而颅后窝高径<31.0mm、斜坡长度<40.0mm、斜坡倾斜角<45.0°即可视为斜坡发育短平,枕鳞长度<38.0mm 可作为评价枕髁和鳞部发育不良引起的环枕型颅底凹陷症所致的颅后窝狭窄的影像诊断标准。

二、颅后窝处脑的被膜

脑的被膜在颅后窝处由外向内亦分为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜3 层,可支持和保护深部脑组织,并分隔脑组织且形成相应硬脑膜窦和蛛网膜下池。

（一）颅后窝硬脑膜

颅后窝硬脑膜在窝底的裂孔附近及斜坡处附着牢固,而沿硬脑膜窦和其余部的附着则不很紧密。

1.硬脑膜隔

颅后窝的硬脑膜隔为小脑幕和小脑镰。

(1)小脑幕(tentorium of cerebellum):

临床上也称为天幕,呈水平位伸入端脑颞、枕叶与小脑之间的大脑横裂内,形似中央高、两侧低的帐篷顶,幕顶与两侧最低点相差约30mm。 小脑幕后外侧缘附着于横窦沟;前外侧缘附着于岩嵴,夹有岩上窦;前内侧缘游离,呈“U”形,向前附着于后床突,称为小脑幕切迹(tentorial notch)(图1-3-85);上面中线处有大脑镰附着。 小脑幕的形状从上方观察可分为2 型:①方舟型(66%),依小脑幕切迹边缘的宽窄又可分为窄方舟型和宽方舟型2 亚型。 前者的小脑幕切迹边缘窄而长,与中脑侧面几乎相贴,占39%;后者的小脑幕切迹边缘较宽,与中脑侧面有一定距离,占27%。 ②圆舟型(34%),依小脑幕切迹边缘的长短又可分为短圆舟型和长圆舟型2 亚型。 前者的小脑幕切迹弧形边缘较短,与中脑侧面距离大,占23%;后者的小脑幕切迹弧形边缘较长,与中脑侧面之间也有一定的距离,占11%。 切迹的形状可能与头型有一定的关系,长头型或方长头型者属“方舟型”,而圆头型者则属“圆舟型”(图1-3-86)。

小脑幕切迹60%位于鞍背高度、40%位于鞍背下方 10～80mm 处。 其自鞍背至后缘尖处长58(39～72)mm,前部宽30(25～36)mm,中部宽31(21～39)mm,后部宽26(19～33)mm,面积为128(87～158)mm2。 据中国人材料,在方舟型,自鞍背中央至切迹后缘的前后径为46～58mm,后床突之间的宽度为23～31mm;在圆舟型,前后径为28～37mm,宽24～33mm。 少数小脑幕切迹有变异,有人记载小脑幕右侧缺损,另有记载小脑幕切迹为宽80mm 的圆形开口。

小脑幕切迹与鞍背之间围成小脑幕裂孔(tentorium cerebelli hiatus)或称Pacchioni 孔,通过中脑。 中脑与小脑幕切迹边缘间的空隙称小脑幕切迹间(裂)隙,可分为3 部,即①小脑幕切迹前间隙(anterior incisural space),较大,位于脑干前方,向上经视交叉至胼胝体下区,上方还有海马旁回钩,大脑脚前端至鞍背的距离为10mm,脚间窝底至鞍背中点的距离为15mm,而脑桥上缘与鞍背的间距为6mm,内有脚间池、动眼神经、整个大脑动脉环以及颈内动脉和基底动脉的分叉处;②小脑幕切迹中间隙(middle incisural space),也称小脑幕切迹外侧间隙,位于脑干两侧,自中脑外侧面至小脑幕切迹的距离为2～6mm,毗邻海马结构,内有环池,并通过有大脑后动脉、小脑上动脉、脉络从前动脉和滑车神经;③小脑幕切迹后间隙(posterior incisural space),最大,位于中脑后方,相当于松果体和Galen 静脉所在区域,四叠体至小脑幕切迹后端的距离为16～30mm,以20mm 最多见,内有四叠体池、小脑半球前叶、小脑上蚓、小脑上动脉、大脑内静脉与基底静脉的汇合处及Galen 静脉其他属支等(图1-3-87)。 随着年龄的增长,上述间隙均有所增大。 此处为脑脊液自小脑幕下流向小脑幕上必经之地,也是小脑幕切迹疝好发部位。 自小脑幕切迹尖至窦汇的小脑幕矢状径在成人为44(30～77)mm。

小脑幕切迹区结构的毗邻很重要,因为小脑幕上方或下方压力增高可使颞叶海马旁回钩或小脑前叶通过裂孔而引起脑疝,从而使周围结构受压或移位产生相应的症状和影像学征象。 小脑幕切迹疝由Meyer(1920)首先记载,他首次注意到大脑后动脉距状沟支受压而致偏盲以及大脑脚歪扭引致对侧肢体锥体束症状。 而脑干下移和部分大脑受压可产生许多神经症状,如中脑上行网状激活系统受累可影响意识和注意力,下丘脑后区向外侧和下方移位可使许多内脏调节中枢受压而引起血管、呼吸和消化调节障碍,海马旁回和杏仁体及其邻近结构严重受压可引起记忆力障碍和人格改变。此外,小脑幕裂孔内尚有2 对脑神经、3 对大的动脉和2 对大的静脉。 动眼神经自脚间窝行向前外侧,越过后床突;若中脑向后下方或向对侧移位,可影响动眼神经,最初累及神经前上面,因此处有瞳孔缩小纤维,故首先因刺激而出现瞳孔缩小,继而产生典型的瞳孔开大症状。 滑车神经环绕中脑,恰在后床突外侧穿硬脑膜,若受累可产生相应的症状。 脉络丛前动脉和大脑后动脉在切迹上方环绕中脑,小脑上动脉在切迹下方环绕脑桥上部,这些血管向上方或下方移位可在血管造影时见到,若严重受压可产生分布区域缺血的症状。 基底静脉向后环绕中脑,与大脑内静脉合成大脑大静脉,后者终于直窦;小脑幕上脑组织移位可压迫基底静脉而引致脑水肿,而大脑大静脉可向对侧移位或变狭窄、被挤压至大脑镰下方,产生脑水肿后脑脊液动力学改变。 脑血管造影静脉期可以观察到静脉的移位。 中脑水管受压可使第三脑室和侧脑室扩大,从而引起脑脊液循环受阻,发生脑积水;脑干下移可进一步发展为中心疝。

(2)小脑镰(cerebellar falx):

长3.4(2.8～4.5)cm(Dausacker,1974),位于枕骨大孔后方,居正中矢状位,伸入两侧小脑半球后部之间,其附着缘内含有枕窦。 据D’Costa 等(2009)记载,小脑镰有时成双(15.4%),其中左侧长4.1cm,右侧长3.8cm,其间间距为2.0cm;此时枕窦和枕内嵴亦各有2 个,两侧枕窦分别注入同侧横窦;但未见边缘窦。

2.硬脑膜窦

在颅后窝处有直窦、窦汇、横窦、乙状窦和岩上、下窦等。

(1)边缘窦(marginal sinus):

环绕枕骨大孔,向下与无瓣膜的椎内静脉丛相交通,再与腹盆部静脉连接,这提供了颅腔-腹盆部潜在性直接通道。 当腹压增加时,腹盆部静脉血可向上流动,从而使腹盆腔的肿瘤细胞或感染栓子不经过肺循环而直接转移到颅内。

(2)枕窦(occipital sinus):

多数在距枕骨大孔不定距离处由边缘窦连结而成(87%);居于正中线(56%)或偏左侧(32%)、偏右侧(12%),在小脑镰后缘内上行,注入左侧横窦(45%)、右侧横窦(38%)或窦汇正中部(17%),末端横截面积为7mm2。 其属支有舌下神经管静脉丛、基底静脉丛、枕导静脉和板障静脉。 枕窦有时为2 支,Das 等(2008)曾报道1例骨性标本存有双枕窦沟,且左侧枕窦沟外侧有一不甚明显的副沟,而此时上矢状窦续于左侧横窦。 而Balak 等(2010)记载,枕窦常为1 支,呈细小的椭圆形,居于中线位,长10～37mm,中点处内径为0.33～7.06mm;缺如率为6.6%,而多支枕窦者占10%,并有1 例枕窦不完整,未能达边缘窦。 当横窦退化时,枕窦即为主要引流通道。

有3%的枕窦呈“V”字形分为2 支,围绕枕骨大孔向前注入颈内静脉或乙状窦,此型称斜枕窦,多见于儿童,斜枕窦沟在骨标本上可明显见到;Kobayashi(2006)利用MR 静脉造影发现枕窦出现率为37.7%,11.9%与乙状窦有交通。 枕窦有时很粗大或出现其他变异形态,故在颅后窝手术或行小脑延髓池穿刺时应予注意,以免损伤。 永存枕窦连接窦汇区与乙状窦远端或颈内静脉起始端,司建荣(2010)分析100 例正常成人冠状位二维时间飞跃法(2D-TOF)颅内MR 静脉成像资料,发现其发生率为5%,行径、数量、管径和形态变化较大;而据Tubbs(2011)记载,永存枕窦在25 个月以下婴幼儿中出现率为13%,而在5 岁以上儿童中仅为2%(Rollins 等,2005)。

(3)直窦(straight sinus):

位于大脑镰与小脑幕结合处,与Frankfurt 平面成51.5°(40°～70°)角;多为下矢状窦的延续,大脑大静脉是汇入直窦的较大属支(86%);少数是由下矢状窦与大脑大静脉汇合而成。 直窦横断面大致呈尖朝上、底朝下的三角形,长50(40～69)mm,末端宽4(2～5)mm,注入窦汇处截面积为15mm2。 其起始段常有扩大,Lang 称之为直窦壶腹,长3～45mm,高2～30mm,系至上矢状窦原始注入管的胚胎遗迹。 此处为下矢状窦、大脑大静脉和直窦的汇合处,亦有人称为前窦汇、血池或下大静脉池(inferior great venous pool)。 据张银福等(1995)记载,除少数下矢状窦中途注入上矢状窦(2.8%)以外,下大静脉池由下矢状窦和大脑大静脉汇合而成(87.6%)或下矢状窦、大脑大静脉和粗大的交通支汇合而成(9.6%);此池矢状径为15(9～22)mm,垂直径为12(7～20)mm。 尤云峰等(2009)根据CT 血管成像上大脑大静脉末端形态及其管腔是否变细,将大脑大静脉汇入直窦处形态分为3 型,即管腔变细(46%)、管腔无变细且中间无间隙(32%)和管腔内存有1～2 个充盈缺损(22%);汇入处纵径为(5.30±2.33)mm.;而直窦顶可分为弧形(35%)、“一”字形(28%)、倒“V”字形(24%)、不规则形(8%)、柱形(3%)、T 形(1%)和双峰形(1%)等7 种类型。 直窦在大脑镰与小脑幕连接处行向后方,多分流入两侧横窦(76%),少数注入窦汇或一侧横窦。

直窦与大脑大静脉交汇处的窦壁上可有类似蛛网膜粒的小结节,LeGros Clark(1940)将其命名为松果体上蛛网膜体(suprapineal arachnoid body);Bergquist(1974)则称其为海绵状结节,出现率为10.6%;张银福等(1995)称其为蛛网膜颗粒样结节,出现率为11.6%,可孤立或成群聚集。 此结构经常充血、扩张,从而压迫大脑大静脉以调节汇入直窦的血量,作用类似静脉瓣;而半数直窦借其内的纤维隔分为上、下或左、右两部,故在影像学检查时,直窦全长或某一段内部出现上下或左右一半缺损,应属于正常状态。 在少数情况下,直窦可缺如,有时成双(10%～14%)。 一般认为,直窦若未闭塞,则手术中不宜贸然结扎;而因肿瘤等致其中后部慢性进行性闭塞,则可能已部分建立侧支循环,手术中可安全结扎。

据Hasegawa 等(1991)记载,在矢状位MRI 上,直窦长(51±5.2)mm,与鼻根点-鞍结节连线、鞍结节-枕外隆凸点连线、鼻根点-枕外隆凸点连线和前囟点-枕外隆凸点连线的夹角依次为(51±6.7)°、(44±5.0)°、(47±5.0)°和(1.4±4.5)°。 直窦与胼胝体的关系可分为3 型,即:①普通型,直窦延长线恰为胼胝体压部上面的切线,占63%;②高射角型,直窦延长线远高于前述切线,占26%;③俯冲角型,直窦延长线远低于前述切线,占11%。 在经幕下小脑上入路中,高射角型因小脑幕陡直而限制手术视野,松果体区肿瘤位置远低于手术入路方向,而俯冲角型则具有良好的手术视野。

(4)窦汇(confluence of sinus,torcular herophili,confluens sinuum):

位于枕内隆凸平面、正中线稍偏右侧,相当于人字缝尖至枕骨大孔后唇连线的中点处。 在脊髓脊膜膨出症患儿,其位置显著下移,位于靠近枕骨大孔后缘处。 窦汇接受上矢状窦、直窦和枕窦,向两侧分出横窦。 其形状各异,个体差异甚大,一般可分为总血库型和部分或完全分隔型,进入窦汇的血液在前者完全混合,在后者则流向一侧横窦。Woodhall(1936)将窦汇的形式分为5 种:①总池型,直窦、上矢状窦和两侧横窦在窦汇处有一个共同的连接,横窦通常对称,占9%;②丛状型,在两侧之间有数支通道,交通混杂,占56%;③同侧型,上矢状窦注入一侧(常为右侧),直窦注入另一侧,通常在这两个静脉窦之间有孔相连,占31%;④单侧型,上矢状窦和直窦注入同一侧横窦,另一侧横窦缺如,占4%;⑤枕窦型,有一个单独或成对的枕窦,有大的边缘窦注入,占1%(图1-3-88)。 据中国人材料,上矢状窦、直窦、枕窦和横窦汇合者占22%;上矢状窦和直窦各分为左、右两支,两窦的左支汇合成左侧横窦,两窦的右支汇合成右侧横窦,占26%;直窦偏入一侧横窦者约占20%;上矢状窦移行为右横窦者约占30%。 Park 等(2008)记载,上矢状窦注入右侧横窦(51.6%)或窦汇(45.2%),直窦注入左侧横窦(35.5%)或窦汇(58.1%)。 Srijit 等(2007)曾在1 例骨性标本中未见窦汇,上矢状窦和直窦分别续于右侧和左侧横窦,两侧横窦间借一斜窦相连,其长2cm,自右上斜向左下方。 Kopuz 等(2010)在33 例新生儿颅底标本中观察到横窦、上矢状窦和枕窦在窦汇处交汇有6 种形式,即上矢状窦续于右侧横窦,伴有2 支(30.3%)或多支(21.2%)枕窦注入窦汇;上矢状窦续于左侧横窦,伴有2 支(12.1%)或多支(6.1%)枕窦注入窦汇;上矢状窦续于两侧横窦(9.1%);上矢状窦对称性分叉再续于横窦,并有1 支较大枕窦注入窦汇(21.2%)。 熟悉颅后窝硬脑膜窦的血液回流及其变异对于手术治疗某些颈部肿瘤需结扎颈内静脉时尤为重要(图1-3-88)。

(5)横窦(transverse sinus):

又称外侧窦,是硬脑膜窦中最大一对,位于小脑幕后外侧附着缘,与窦汇连接处的截面积为24mm2(左侧)或30mm2(右侧)(Gibbs,1934);沿枕骨内面行向前下方,续乙状窦。 岩上窦常注入前述两窦移行处,故有人将此处称为乙状窦、横窦、岩上窦交界处或岩乙状窦交叉点,位于Frankfurt 平面上方约6mm。 横窦后部几呈水平位,中1/3 段前行时形成一个凸向上方的弯曲。 虽然横窦位置可能有所变化,但通常右侧较左侧大而高(右侧大于左侧者占60%～70%,左侧大于右侧者占15%～20%,左右侧相等占15%),血流量也最多,这可能与较大的上矢状窦常延续为右侧横窦有关。 右侧横窦最大直径为8mm,断面面积为40～115mm2,较乙状窦大。 横窦接受小脑幕窦、颅中窝的脑膜静脉、大脑中静脉和小脑静脉的血液。 一般无主要的导静脉与横窦相交通,故经枕部入路施行开颅术沿横窦上方截除枕骨,可无大出血危险。

据Suslu 等(2010)记载,下项线与枕外隆凸点和枕骨大孔的距离分别为21.30(12.7 ～ 37.7)mm 和24.18(19 ～34.75)mm; 两侧横窦沟仅4%完全对称, 此沟在近窦汇处的宽度为6.15(3.4～10.6)mm(左侧)或6.43(2.6～10.16)mm(右侧);枕外隆凸点98%低于枕内隆凸,仅1 例两者在同一水平面上。 横窦上部100%可以下项线下缘作为标志,故松果体区等病变施行幕下小脑上中线入路手术时,第1 个和最上方的钻孔应在下项线下方约1cm 处,这样可避开横窦。

(6)乙状窦(sigmoid sinus):

深位于颞骨岩部的乙状窦沟内,呈“S”形弯曲走行,下行至颈静脉孔后外侧部,注入颈内静脉。 乙状窦与颈内静脉在颈静脉孔内移行过程中,由于接受来自不同方向的静脉血回流,血流速度减慢、流量骤增而形成局部球形膨大,称为颈静脉球(jugular bulb),突向颈静脉孔前外侧、颞骨岩部的下方,右侧更为明显,变异较大。乙状窦变异较横窦少,且因发育来自不同始基,故而两窦的变异是各自独立的(Waltner,1944)。 乙状窦与乳突小房有时仅隔一层薄骨板,乳突手术时不要误伤。 乙状窦借乳突导静脉与颅外静脉相交通,故乳突或头皮感染可经乳突导静脉或髁导静脉蔓延至乙状窦而致硬脑膜窦血栓形成,继而向下蔓延至颈内静脉,此时可结扎颈内静脉以防止栓子进入心。Raso(2011)认为在枕骨下入路行开颅术时,二腹肌点可作为暴露乙状窦的标志。 此点位于颞骨乳突的乳突切迹顶部,其左侧29.9%、右侧49.6%位于乙状窦沟上方,两者间距为3.10mm;颈静脉点与茎乳孔的间距为8.89mm,一般右侧较小。

乙状窦前缘与颅中窝硬脑膜之间的夹角称为窦脑膜角(Citelli 角)。 岩嵴位于此夹角内,外侧端上缘与岩上窦相重合,内侧端上缘则位于岩上窦的后方。 颅中窝硬脑膜、乙状窦前缘和骨迷路(或后半规管)围成Trautman 三角,为乙状窦前暴露的重要解剖标志。

(7)岩上窦(superior petrosal sinus):

位于颞骨岩部的岩上窦沟内,小脑幕前缘附着于此。 前通海绵窦,后连横窦、乙状窦交界处;在大多数情况下,此窦行经三叉神经腔开口的上方,但也可经其下方或分叉包围三叉神经腔开口。 岩上窦接受大脑下静脉、小脑上静脉和脑干的静脉,其中包括在颅后窝沿三叉神经根走行的岩静脉。 若需自上方入路切除颅后窝外侧肿瘤而沿岩嵴切开小脑幕时,切口应稍远离岩嵴,以免损伤岩上窦。 据Tanriover 等2007)记载,岩上窦在三叉神经腔中点1cm 范围内收集岩上静脉复合体(superior petrosal venous complex),后者沿岩嵴走行,其引流模式根据与三叉神经腔和内耳道的关系而分为3 型:①第Ⅰ型,在内耳道的上外侧注入岩上窦;②第Ⅱ型,最常见,注入部位在三叉神经腔内的三叉神经外侧缘与内耳道内的面神经内侧缘之间、大约13mm 的区域内;③第Ⅲ型,在三叉神经腔上方或内侧注入岩上窦。 其中第Ⅰ型最适于颞下经小脑幕入路(合并或不合并硬膜外前岩骨切除术),而第Ⅲ型以及第Ⅱ型中靠近三叉神经腔者则显著限制颞下经小脑幕入路的手术视野,但第Ⅲ型最适于乙状窦后经内耳道上入路。

(8)岩下窦(inferior petrosal sinus):

位于颞骨岩部后内侧缘的岩下窦沟内,起自海绵窦,在三叉神经腔开口内侧2～6mm 处。 上纵段宽7～10mm,借许多小支与基底静脉丛相通,下横段平均宽3mm。 岩下窦离开海绵窦后部之后,与展神经一同穿Dorello 管,经岩枕裂至颈静脉孔,注入颈内静脉,其中进入颈静脉孔中部者占23%,进入孔的下区者占32%,在颅外终于颈内静脉者占21%,终于颈静脉球者占17%,与颈静脉孔或颈静脉球无明显连接者占7%(即低位注入颈内静脉);Rand 等记载也可注入颈深部静脉丛而不直接注入颈内静脉。 岩下窦在第Ⅸ、Ⅹ对脑神经之间进入颈静脉孔者占48%,在第Ⅸ对脑神经前方进入者占30%,在第Ⅹ对脑神经内侧进入者占16%,在第Ⅹ、Ⅺ对脑神经之间进入颈静脉孔者占6%。 在约46%的例子,有1 条内侧岩内静脉起自颈内动脉的静脉丛,下行经颞骨岩部尖,在颈内静脉上方约11mm 处终于岩下窦;在50%的例子,有1 条外侧岩内静脉来自颈内动脉的静脉丛,经颞骨岩部,在岩下窦附近注入岩下窦。 岩下窦较岩上窦大,接受小脑下面和脑干的静脉、迷路静脉以及其他的局部静脉。 与岩下窦相对应,在颅底外面岩枕裂的沟内存有岩斜下静脉(inferior petroclival vein),引流更为发达,与岩下窦间少数无骨板分隔。 此静脉在舌咽神经入孔处的下方,与舌下神经管静脉丛、椎静脉丛的分支以及髁导静脉汇合成丛状静脉窦,再注入颈静脉球。

在Cushing 综合征的诊断中,双侧岩下窦采样取血是最为精确的方法,敏感性为70%,特异性可达80%～100%,而导管插入成功率可超过90%。 张伟国(2010)采用多层螺旋CT技术观测120 患者的岩下窦,依其注入颈内静脉的高度以及是否存有与乙状窦间的吻合,可分为6 型:A 型,直接或(和)连接乙状窦后再注入颈静脉球(11.7%);B 型,在舌下神经管外口处注入颈内静脉(47.5%);C 型,在较低的颅外水平注入颈内静脉(34.6%);D 型,在颈静脉孔附近与颈内静脉间存有多支吻合(5.0%);E 型,直接注入椎静脉丛(0.4%);F 型,缺如(0.4%)。 岩下窦注入颈内静脉处的直径为(2.51±0.85)mm,右侧显著大于左侧,但无性别差异;出颅处的直径为(1.96±0.74)mm(左侧)或(1.95±0.68)mm(右侧),两侧基本对称;颅外段长(16.46±14.45)mm(左侧)或(14.75±12.86)mm(右侧),其中超过40mm 者有10 侧,其中最长者为97.0mm,达第4 颈椎下缘水平。 岩下窦与乙状窦间存有交通支者占19.17%,此交通支的直径在乙状窦端为(1.98±0.68)mm,岩下窦端为(1.35±0.40)mm;岩下窦可经髁前静脉(90.8%)或髁外侧静脉(41.7%)与椎静脉丛相交通和直接注入颈内静脉(5.8%)。 岩斜下静脉67.1%与岩下窦后部相连,且直径小于同侧岩下窦。

(9)小脑幕窦(tentorial sinus):

小脑表面的桥静脉行至小脑幕上面时通常延续为小脑幕窦,再注入横窦或乙状窦,少数向内侧注入岩上窦或直窦。 小脑幕左侧部有桥静脉3.3(1～6)支,长11.9(2～45)mm,横径为2.4(1～5)mm;右侧部则有3.7(1～8)支,长11.8(3～45)mm,横径为2.6(1～4)mm。 这些桥静脉也可直接注入横窦或岩上窦等。

小脑幕窦的出现率为100%(左侧)或96.7%(右侧),长(7.5±3.2)mm;宽在起始处为3～ 4mm,在终止处达8～10mm。 注入横窦的终止处通常距离横窦50(10～80)mm 处;桥静脉为4(1～8)支,长12(3～45)mm。 DSA 和CT 血管成像测量小脑幕窦的长度分别为(6.1±2.4)mm 和(5.6±2.0)mm(邓雪飞等,2007)。 当后部硬脑膜窦缺如(如Galen 静脉瘤和前脑无裂畸形等)时,此窦可为主要引流途径。 小脑幕窦依其所在位置可分为内、外侧两组,同时具备者占40%。小脑幕内侧窦(medial tentorial sinus)由小脑上面的静脉汇聚而成,起自小脑幕内侧半,注入直窦或与横窦交接处。 小脑幕外侧窦(lateral tentorial sinus)则由颞、枕叶下面和外侧面的静脉汇聚而成,起自小脑幕前外侧部,向外侧走行约1cm注入横窦末段;其属支分为两组,内侧组包括颞基底前、中、后静脉和枕基底静脉,外侧组包括颞前、中、后静脉和Labbé静脉(图1-3-89)。 据Miabi 等(2004)采用MRI 观测,小脑幕外侧窦的出现率为94.5%,可分为蜡台状(28.8%)、多支独立静脉(21.2%)和静脉湖(35.6%)3 型,未能确定者占14.4%;属支中,除Labbé 静脉外均不恒定,其中约半数可见8 支属支中的5 支;Labbé 静脉的显示率为85.4%,可注入小脑幕外侧窦(56.4%)、 横窦(23.4%)或者未能明确(20.2%),其末端附近近半数可见至少1 个蛛网膜粒(49.1%);而横窦32.7%左侧占优势,34.5%右侧占优势,32.7%两侧均衡。

当人体由仰卧位改为坐位时,脑静脉血回流主要通过椎静脉系,而颅后窝硬脑膜窦与椎静脉系间可借髁前、后、外侧静脉和乳突导静脉以及枕导静脉相交通。 在舌下神经管外口前方存有髁前汇,Trolard 早在1868 年就有描述,几乎持续存在,颅后窝硬脑膜窦、颈内静脉和椎静脉系等颅底静脉汇聚此处,并能为MRI 静脉成像技术所显示,在颅颈交界区脑血流改道中具有重要作用。 San Milln Ruíz(2002)采用铸型、显微解剖和MRI 静脉成像技术研究,髁外侧静脉一般起自髁前汇与颈内静脉间的吻合支,连接椎内静脉丛前部,其近侧部有时位于枕髁前方的骨管内(Trolard)。 髁前汇横径为3～5mm,前后径约2mm,主要由髁前静脉、颈内静脉或颈静脉球的属支、髁外侧静脉、与岩下窦间的吻合支、Rektorzik颈内动脉静脉丛的属支(与Trolard 之岩斜下静脉一致)以及寰枕前膜上的椎前静脉丛的属支参与构成(图1-3-90)。 椎静脉系包括椎内、外静脉丛,其间借椎间静脉和椎体静脉相连接。 Arnautovic(1997)将椎静脉称为椎动脉静脉丛,在寰枕间隙内围绕椎动脉第3 段水平部,此处也称枕下海绵窦(suboccipital cavernous sinus),常以椎间静脉的形式与椎内静脉丛前部的近侧部相连接。 髁前静脉则主要与椎内静脉丛相连,而髁后、外侧静脉则与椎外静脉丛相交通。

3.颅后窝硬脑膜的血管和神经

(1)动脉:

分前群、前上群和外侧群。

1)前群:

分布于小脑半球下面及枕骨大孔周围的硬脑膜,包括椎动脉颅外段发出的前、后两支,均经枕骨大孔入颅。 后支又称脑膜后动脉(posterior meningeal artery),有时为一粗大的单干,有时为1～2 条细支。

2)前上群:

起自颈内动脉海绵窦段的脑膜垂体干,包括小脑幕动脉和脑膜背侧动脉。 前者分布于小脑幕,并与对侧同名动脉及眼动脉的脑膜支相吻合;后者行向后下内侧,分布于斜坡上的硬脑膜,并与对侧动脉及椎动脉的脑膜支相吻合。 此两动脉均与脑膜中动脉及脑膜副动脉有直接吻合。

3)外侧群:

共4 支,即①枕动脉脑膜支,经颈静脉孔、髁管或乳突孔入颅,分布于颅后窝后外侧区域和颞骨岩部后面的硬脑膜;②脑膜中动脉后支,分布于顶枕部硬脑膜,也可至小脑外侧面和三叉神经节附近硬脑膜;③脑膜中动脉返支,分布于颞叶后上面的硬脑膜;④咽升动脉脑膜支,可为1 支(50%)、2 支(38%)或3 支(12%),外径为0.6mm。 当动脉粗大时,血管数目就减少;经颈静脉孔、破裂孔或偶尔经舌下神经管入颅,分布于颞骨岩部后面和脑桥小脑三角处硬脑膜。 此群动脉发生病理性扩大时,可在X 线片上见到。

除上述3 群动脉外,有时尚有其他动脉供应。 如Ono 等(1984)曾报道小脑上动脉的小脑幕支出现率为28%,而Weil等(2011)也曾发现1 例小脑上动脉在近小脑幕游离缘处发出小脑幕支,行向后方终于小脑幕的下面;Wollschlaeger 等(1965)首先报道大脑后动脉发出脑膜支分布于小脑幕内侧面和大脑镰后部,并被命名为Davidoff 和Schecter 动脉,Weinstein 等(1977)也报道4 例大脑后动脉分支至小脑幕;此外,进入内耳道的小脑下前动脉发一支至斜坡,小脑下后动脉发1 支至颅后窝底。

(2)静脉:

与动脉伴行的静脉注入硬脑膜窦或与板障静脉相交通,其他静脉如下。

1)颞骨岩部的静脉:

前庭导水管静脉直接或经脑膜静脉注入岩窦;前庭导水管副管的静脉在颈静脉球外侧5mm处注入横窦,其在新鲜标本上肉眼可见;迷路静脉接受球囊和部分耳蜗的静脉血,注入岩下窦下端或横窦;前庭导水管外口以上、颞骨岩部后面的静脉注入乙状窦;颞骨岩部前面常有通过鼓室盖的静脉终止于与脑膜中动脉小支伴行的静脉。

2)基底静脉丛:

位于斜坡表面,向下与边缘窦及椎内静脉丛、向上与海绵窦及岩下窦相交通。

3)髁导静脉:

是远外侧入路中的解剖标志,也是手术中需要处理的重要结构。 在颞骨岩部颈静脉内突外侧与颈内静脉交通者占39%,此交通位于乙状窦沟终止缘者占25%,在该缘外侧连结乙状窦末段者占7%,在颈静脉孔内侧连结舌下神经管静脉丛者占4%,在颈静脉孔下方连结颈内静脉者占4%。 髁导静脉内侧部与边缘窦相交通;向下注入颈深静脉,也可经椎动脉静脉丛的水平部与乙状窦或髁前汇相交通。

4)舌下神经(管)静脉丛(venous plexus of hypoglossal canal or nerve):

也称髁前静脉,在舌下神经管内围绕舌下神经,丛内有许多小梁以固定神经,多经髁前汇与边缘窦和椎静脉相连接。 有人记载,此丛与岩下窦交通者占35%,与边缘窦及基底静脉丛交通者占35%,与乙状窦末段交通者占13%,与颈静脉球交通者占12%,通过“椎前静脉”与椎静脉形成颅内外交通者占5%。

(3)神经:

分布于颅后窝硬脑膜的2 条大的神经为迷走神经返支和舌下神经返支,但这些神经内的纤维来源存有争议。 有人认为完全是颈上神经节和上部颈神经分出的纤维,在颅外经由交通支而来。 Kimmel(1961)发现至颅后窝的神经来自交惑干和C1～3神经,经枕骨大孔、舌下神经管和颈静脉孔入颅。 通过枕骨大孔的神经形成升支,再发小支分布于腹侧硬膜外组织、脊髓被膜和寰枢关节的韧带,有2～3 支上升至斜坡两侧,远达后床突,这些神经纤维多数来自C2神经,少数来自C1神经。 还有3～4 支硬膜支与迷走神经一起通过颈静脉孔,多数在颈静脉孔离开迷走神经,沿颈静脉球壁上行入颅,在乙状窦壁内后行至横窦下面。 通过舌下神经管的神经与咽升动脉伴行,在舌下神经管内形成一个神经丛,其中一支前行至岩下窦和颞骨岩部后面区域,其余支则分布于枕骨大孔边缘和颅后窝底的内侧部。 Grzylowski 认为迷走神经返支参与颅后窝的神经支配,而Nahmmaher 则认为这些神经完全起自交感干。 Ray 和Wolf 曾发现小脑幕下面硬脑膜对疼痛不敏感,而颅后窝底则相反。 刺激颅后窝底外侧部可产生痛觉,并可放射至耳后区域,切断舌咽神经和迷走神经则痛觉消失;内侧部的痛觉可放射至头后部下方,切断C1～3神经的后根则痛觉消失。

（二）颅后窝的蛛网膜下池

1.小脑延髓池(cerebellomedullary cistern)

是颅后窝最大的蛛网膜下池,上界主要为小脑扁桃体,前界为延髓背侧面,后界为枕鳞下部,中线部为小脑谷,向下通脊髓的蛛网膜下隙。 根据Liliequist 记载,此池的高度为28(15～60)mm,在枕骨大孔附近的深度为6(2～10)mm。 此池极度扩大时称为大池,出现率为0.4%。 Adam 分析3000 例CT 检查资料,发现11 例小脑延髓池扩大,但患者无一例具有颅后窝病灶的体征。 矢状断层显示小脑延髓池较佳,在CT 图像上,此池为位于枕内隆凸前方的三角形低密度影,常为枕内嵴散射出来的伪影所掩盖。 小脑延髓池可分为2 部。

(1)小脑延髓外侧池(lateral cerebellomedullary cistern):

位于小脑与延髓外侧面之间,上界为延髓脑桥沟及围绕第 Ⅸ～Ⅺ对脑神经的蛛网膜,下界平枕骨大孔;腹侧与延髓池无明显界限,上外侧借脑桥延髓外侧膜与脑桥小脑三角池分隔,经外侧孔与第四脑室外侧隐窝相通,下方和后方为小脑延髓后池。 第Ⅸ～Ⅺ对脑神经经此池至颈静脉孔,小脑下前动脉在神经根丝前方进入并经神经根之间行向后方,在舌咽、迷走神经后方有突出的脉络丛。

(2)小脑延髓后池(posterior cerebellomedullary cistern):

亦称枕大池,位于延髓下段和颈髓上段之后,后壁为贴于枕骨的蛛网膜,向上达下髓帆,经正中孔与第四脑室相通,向下通脊髓后池。 此池内无重要血管和神经通过,但在颅后窝手术中对于缓解颅内压和暴露手术视野有重要作用。

小脑谷(cerebellar vallecula)又称小脑溪,位于小脑蚓部下方、两侧小脑扁桃体之间。 此池为一细长的腔隙,向前经正中孔通第四脑室,向后通枕大池。

2.延髓池(medulla cistern)

亦称延池或延髓前池,位于斜坡下部与延髓腹侧面之间,上界平延髓脑桥沟,借脑桥延髓内侧膜与桥池相连,下方通脊髓前池。 在池内,两侧椎动脉相互接近构成基底动脉,小脑下后动脉和脊髓前动脉起自椎动脉,舌下神经进入舌下神经管,第Ⅸ～Ⅺ对脑神经行向外侧至颈静脉孔。

3.桥池(pontine cistern)

亦称脑桥前池或Hilton 水床,为延髓池向上的延续,位于斜坡上部与脑桥基底部之间,向两侧与脑桥小脑三角池延续,向上方借Liliequist 膜中脑膜与脚间池相邻。 Liliequist 膜为一薄层蛛网膜,自漏斗与下丘脑结节之间向前下方附着于鞍背,向后上方或后方分为间脑膜和中脑膜,分隔后交通动脉池、视交叉池、脚间池、桥池和中脑前池。

桥池在X 线侧位片上位于后床突下方10mm,深度为5.6(3.0～12.0)mm。 在池内,基底动脉上行并发出小脑下前动脉、脑桥动脉和小脑上动脉,展神经上行至脑桥中部再穿硬脑膜;池的外侧有三叉神经根上行至颞骨岩部尖。 据Ayberk(2011)记载,桥池的前壁为脑桥前膜,其在颅底向外侧延伸,构成斜坡处硬脑膜与脑干神经、血管之间的屏障,分隔蛛网膜下隙与硬膜下隙;而斜坡处硬脑膜的脑膜层和骨内膜层之间存有坚韧的纤维小梁,参与组成基底静脉丛,即斜坡处的硬膜内隙。

4.脑桥小脑三角池(cistern of pontocerebellar trigone)

又称桥池侧突,为桥池向外侧的延续。 上界平小脑幕,借脑桥中脑外侧膜与环池分隔;下界借脑桥延髓外侧膜与小脑延髓外侧池相邻;前外侧界为颞骨岩部后面;后界为小脑中脚和小脑半球;内侧界为脑桥基底部下部和延髓上外侧部,并借脑桥前膜与桥池相邻。 第四脑室外侧隐窝经外侧孔开口于此池。 面神经及前庭蜗神经经此池至内耳道,小脑下前动脉及迷路动脉也越经此池。 蜗神经瘤可使此池内出现肿块影并伴有内耳门、内耳道明显扩大或形态改变等。

5.脚间池

为桥池向上的延续,位于鞍背与中脑脚间窝之间,深度约13mm;两侧壁为大脑脚,上壁为下丘脑,下壁为脑桥基底部上缘;下方邻桥池,上方借Liliequist 膜间脑膜与视交叉池相邻,其中10%～30%为一坚固隔层;向外侧经脚底池与背侧的四叠体池相交通。 在此池内,动眼神经沿外侧壁前行进入海绵窦,基底动脉分出两侧小脑上动脉和大脑后动脉,后交通动脉和脉络丛前动脉则行经外侧部。 脚间池与视交叉池和桥池在影像学上合称为鞍上池。

6.脚底池(crural cistern)

亦称脚池,位于大脑脚底前外侧与海马旁回钩之间,上壁为视束,大脑后动脉、小脑上动脉和脉络丛前动脉在此池内环绕大脑脚底,此外还有脉络丛后内侧动脉和基底静脉。 此池向前延伸至颈动脉池,向内侧延为脚间池,后外侧有环池。

在脚底池的下内侧为后交通动脉池(posterior communicating cistern),其上壁为视交叉和视束,下壁为动眼神经和Liliequist 膜,外侧有颞叶;向前沿后交通动脉通颈动脉池,向后经大脑后动脉周围间隙通环池,向内侧通脚间池。 内有后交通动脉及其分支。

7.环池(ambient cistern)

位于大脑脚外侧面,分本部和翼部。 本部围绕中脑大脑脚两侧,向前连接脚间池,向后续为四叠体池;翼部向外侧伸向丘脑枕后下方,形成丘脑后池(retrothalamic cistern)。 亦有将此池依据与小脑幕的关系而分为小脑幕上、小脑幕缘和小脑幕下3 部。 环池内有脉络丛前、后动脉、大脑后动脉、小脑上动脉、基底静脉和滑车神经等。 Skadorwa 等(2010)分析了160 例因轻微脑震荡而入院的1～18 岁患者CT 检查,环池宽度因年龄而变化, 在1～3岁最大(2.8±0.6)mm, 4～10 岁最小(2.4±0.6)mm,且其前部在男孩相对较大;而蝶鞍与脑桥的间距在1～3 岁的女孩最大(6.9±1.3)mm,小脑幕切迹在15～18 岁最宽(24.6±2.4)mm。 环池的大小与颅内容积储备有关,但是环池狭窄并非总是颅内压增高的征象,也有可能是儿童某一阶段的特征。据Qi 等(2011)记载,环池位于中脑周膜之上,与颈动脉池、脚间池、动眼神经池、脑桥小脑三角池、小脑中脑池和四叠体池相交通。 中脑周膜是在小脑幕切迹水平环绕中脑的蛛网膜内层,由覆于小脑幕缘和鞍背的蛛网膜外层延续而来,分为前、后两部,前膜实为Liliequist 膜中脑膜,被动眼神经分为内、外侧两部,后膜分为水平部和升部。

Yaşargil 等(1976)将环池的前外侧部称为颈动脉池(carotid cistern)。 此池位于视交叉池与大脑外侧窝池之间,内有颈内动脉床突上段、眼动脉起始段、视神经和垂体柄的小血管以及前床突上的小血管。 其上壁为嗅池底壁、直回下面软脑膜、眶后回内侧部下面的软脑膜、前床突上的硬脑膜以及自视神经外侧缘延伸至颈内动脉和前床突的蛛网膜,下壁为海绵窦,内侧与视交叉池共壁,外侧以颞叶内侧和小脑幕缘为界,向后通后交通动脉池、脚池和环池。 在颈动脉池、脚池和颞叶之间有致密的蛛网膜纤维,紧束后交通动脉、脉络丛前动脉和动眼神经。 颈动脉池与后交通动脉、鞍背、动眼神经和脚间池的毗邻关系特别重要,颈内动脉外侧壁动脉瘤常累及这些结构。 蝶鞍区肿瘤常需经过颈动脉池切除。

8.四叠体池(quadrigeminal cistern)

亦称上池,为环池向背侧的延续,位于四叠体后面与小脑蚓部前缘之间,两端向外侧连于环池翼部,向前外侧通环池本部。 此池与环池位于小脑幕切迹内,小脑幕上、下方的病变可经这些脑池延伸,如小脑幕切迹疝可使这些脑池变窄或消失。

9.大脑大静脉池(cistern of great cerebral vein)

为四叠体池向上的延续,位于第三脑室后方,上抵胼胝体压部。在池内,前部有松果体,后方有大脑大静脉。 此池在CT 图像上位于“V”字形小脑幕影前方,并与之前的第三脑室上部共同显影为菱形低密度区;池内松果体易于显影,如钙化则更为明显,而大脑大静脉需强化方能看到。

10.帆间池(intervelamentous cistern)

又称中间帆腔或第三脑室上池,位于第三脑室顶的上方、穹隆体和穹隆连合的下方;呈尖向前的三角区,两侧界为穹隆的内侧缘,后界为胼胝体压部。 此池经胼胝体压部下方通大脑大静脉池。

11.小脑上池(supracerebellar cistern)

为四叠体池向后的延续,位于小脑幕与小脑上面之间。 此池一般在颅盖下部较低层面,矢状断层显示较佳。 池内有小脑上动脉和上蚓静脉。

三、颅后窝的脑部和脑神经

脑干包括中脑、脑桥和延髓3 部。 中脑位于间脑与脑桥之间,通过小脑幕裂孔;脑桥和延髓以及小脑均位于颅后窝内,三者之间共同围成第四脑室。 第Ⅲ～Ⅻ对脑神经均与脑干相连。 肿瘤、脓肿、血肿和动脉瘤等颅后窝占位性病变均可侵犯脑神经,部分脑血管畸形也可压迫脑神经而产生相应症状。 故脑神经的局部位置、行程和毗邻有着重要的临床意义。

（一）脑干

1.外形

脑干(brain stem)自下而上由延髓、脑桥和中脑构成(图1-3-91)。

(1)延髓(medulla oblongata):

为脑干最下部,形似倒置的圆锥体。 下端在枕骨大孔附近与脊髓相续,以第1 颈神经根为分界标志,其中前根因出现率几近100%而较为可靠,后根则常常缺失,这也说明占据枕骨大孔者是延髓而非颈髓;上界在腹侧面为延髓脑桥沟(bulbopontine sulcus),在背侧面是第四脑室底的髓纹。

延髓下部与脊髓外形相似,在腹侧面正中有前正中裂,自此裂向背侧依次有锥体、橄榄、小脑下脚、楔束结节和薄束结节5 对隆起。 前正中裂下部有锥体交叉,是锥体内下行的锥体束大部相互交叉而形成;但Lang 研究发现,教科书所述皮质脊髓侧束远大于前束者仅占40%,双侧皮质脊髓前束缺失者占16.2%,双侧皮质脊髓侧束缺失者仅占2.3%,一侧锥体束完全交叉而另一侧完全未交叉者占0.8%;临床和影像学检查发现极少数脑血管意外患者肢体瘫痪与脑部病变在同一侧,这也提示皮质脊髓束始终未交叉。 锥体宽5.5(4.0～7.0)mm,截面积在成人为11.71mm2,而在80 岁老人仅7.25mm2;两侧锥体内有700 000～1 282 000 条纤维,直径为0.3～1.0μm,大多在0.5～0.8μm 之间;纤维仅3%～4%来自中央前回Betz 巨型锥体细胞,超过37%来自中央前回锥体细胞,其余来自额、顶叶细胞。 橄榄长14(10～16)mm,宽5.6(4.5～7.0)mm,右侧大于左侧,其上缘距延髓脑桥沟约1mm。 在锥体与橄榄之间的前外侧沟(橄榄前沟)内,有舌下神经根丝附着;在橄榄背外侧的橄榄后沟(postolivary sulcus)内,自上而下依次有舌咽神经、迷走神经和副神经颅根的根丝附着;橄榄后沟后方为橄榄后区,宽约3mm,此区外侧界为小脑。 延髓背侧面的上半参与形成第四脑室底。

延髓脊髓角(cervicomedullary angle)又称颈延角,为矢状位MRI 上延髓和上颈髓腹侧面的夹角,可用于评估颅底凹陷症、脑干和延髓受压的程度以及手术后解压的效果。 此角由Bundschuh(1988)首先描述,测量其值为(155.2±8.7)°,故认为其<135°时,与脊髓病和(或)脑干受压之间存在强烈相关性。 但其可靠性和可重复性值得商榷,如Abumi 等(1999)测其值为163°(154°～179°)。 Wang(2009)在200 例志愿者的正中矢状面T1WI 上测量此角为158.46°±6.97°(139.0°～175.5°),95%可信区间为144.8°～172.1°,并具有极好的可靠性和可重复性,与性别、年龄和所用自旋回波序列选择无关。

(2)脑桥(pons):

居脑干中部,长28.6(22～33)mm,可分为膨大的腹侧部和种系发生史上较早出现的背侧部。 腹侧部宽阔膨隆,称脑桥基底部,其正中线上有纵行的基底沟,基底部向两侧逐渐变窄,移行为小脑中脚,在移行处有三叉神经根附着,三叉神经根附着处与脑桥最上端的距离为15(12～20)mm,与基底沟的距离为(19.7±1.7)mm(左侧)或(18.6±1.7)mm(右侧);腹侧部下缘与延髓之间隔以延髓脑桥沟,沟内自中线向两侧依次附有展神经、面神经和前庭蜗神经的根丝。 脑桥背侧部主要形成第四脑室底的上半部。

在延髓脑桥沟外侧部,小脑包绕脑桥及小脑中脚,形成“V”字形的脑桥小脑裂(cerebellopontine fissure)。 此裂由上、下两肢构成,两肢之间即为脑桥小脑三角(pontocerebellar trigone),其前壁为覆于颞骨岩部和斜坡后面的颅后窝硬脑膜,后方上部为脑桥和小脑中脚的前面,后下部由小脑二腹小叶和小脑绒球构成(图1-3-92)。 第Ⅴ～Ⅺ对脑神经均连于此裂边缘处,绒毛和脉络丛自脑桥小脑裂下肢上方的外侧孔向外侧伸延。 面听神经恰在外侧孔前方,毗邻延髓脑桥沟外侧端处的绒球;在橄榄前内侧连有舌下神经,后方连有舌咽、迷走、副神经,而自外侧孔突出的脉络丛即在舌咽、迷走神经的后方。 前庭蜗神经纤维瘤时,病人可出现听力障碍和小脑受损的症状,同时肿瘤还可压迫面神经、三叉神经、舌咽神经和迷走神经,产生相应的症状。

(3)中脑(midbrain):

为脑干的上部,下界为脑桥上缘的中脑脑桥沟(pontine-mesencephalon sulcus),上界为视束。其腹侧部为大脑脚,两侧大脑脚之间的凹陷为脚间窝,长12(7～20)mm;窝下部深陷形成下隐窝,深7(5～13)mm;上部有一小的上隐窝,构成脚间窝的最高点,深6(4～12)mm。 窝底称后穿质,窝的外侧缘有动眼神经根附着。 大脑脚背外侧的纵沟为中脑外侧沟,其与下丘臂、小脑上脚上段外侧缘围成丘系三角(trigonum lemniscus),内有外侧丘系纤维通过。中脑背侧为四叠体(corpora quadrigemina)或称中脑顶盖,长13(8～17)mm,厚3(2～5)mm,包括上、下两对圆形隆起,即上丘和下丘,其间借十字沟分开。 上、下丘分别为视觉和听觉反射中枢的所在,各向上外侧伸出上、下丘臂,分别连于外、内侧膝状体。 滑车神经自下丘下方与上髓帆之间出脑。

(4)菱形窝(rhomboid fossa):

位于延髓上半部和脑桥的背侧面,由此处的中央管在后壁中线上向后敞开而构成,即第四脑室底。 此窝的上外侧界为小脑上脚,下外侧界为薄束结节、楔束结节和小脑下脚。 上、下外侧界汇合处为外侧角,其与背侧的小脑之间为外侧隐窝(lateral recess)。 髓纹(striae medullares)自外侧角横行至中线,由延髓弓状核传出纤维行向背内侧、交叉至对侧第四脑室底进入小脑下脚而形成,可作为延髓和脑桥在背侧面的分界标志。 在菱形窝的正中线上有正中沟,沟的外侧有纵行界沟。 两沟之间为内侧隆起,其在靠近髓纹上方处有面神经丘,内含面神经膝和展神经核;而在髓纹以下的延髓部可见2 个小三角区,即上内侧的舌下神经三角和下外侧的迷走神经三角,分别内含舌下神经核和迷走神经背核。 界沟的外侧为三角形的前庭区,内含前庭神经核;此区外侧角上有隆起的听结节,内含蜗背侧核;界沟上端的外侧有蓝斑,在新鲜标本上呈灰蓝色,内含蓝斑核。 在菱形窝下角,两侧下外侧界之间的圆弧形移行部,称闩,与第四脑室脉络组织相连。

2.内部结构

大致可归纳为腹侧部的白质主要是长的下行传导束;背侧部的灰质构成各种神经核,其中与第Ⅲ～Ⅻ对脑神经相连者称脑神经核;中间部主要有长的上行传导束以及灰白质相互交织而成的网状结构。

(1)延髓:

内有与第Ⅸ～Ⅻ对脑神经有关的神经核。 舌下神经核的上部位于舌下神经三角深部,下部位于中央管的腹外侧,全长约18mm。 副神经核位于下橄榄核下1/3 平面,向下延至脊髓第4～6 颈节,恰在前角稍背侧。 迷走神经背核位于迷走神经三角深面,长约10mm。 孤束核位于迷走神经背核的腹外侧,接受第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经的传入纤维。 疑核自髓纹延至内侧丘系交叉平面,长10～16mm,其上部发出纤维加入舌咽神经,较大的中部发出纤维加入迷走神经,下部发出纤维构成副神经脑根,加入副神经,出颅后又离开副神经加入迷走神经;支配环甲肌的喉上神经纤维起自较上方,至环杓肌的纤维起自前者的下方,而至杓肌的纤维起自最下部。 Szentagothai 认为疑核具有支配环甲肌,环杓后肌、甲杓肌、声带肌、环杓侧肌及杓肌的核性区域,它们依次自前向后排列。 下泌涎核位于延髓上部,轮廓不清,散在于网状结构内,发出纤维加入舌咽神经,经其分支岩小神经至耳神经节换元后,控制腮腺的分泌。 三叉神经脊束核为脊髓后角的向上延伸,长约19mm,来自眼神经、上颌神经和下颌神经的纤维分别终止于核的腹外侧部、中间区和背内侧部,其中眼神经的纤维继续下降直至第2 颈节平面,此核主要与痛觉、粗略温度觉等有关。 薄束核和楔束核分别在薄束结节和楔束结节的深部,分别接受薄束和楔束纤维的终止,发出纤维交叉至对侧,形成内侧丘系,终于背侧丘脑腹后外侧核。 下橄榄核在人类特别发达,位于橄榄深部,是大脑皮质、皮质下结构、脊髓和小脑之间联系的重要中继站,参与小脑对运动的调控。 由此可见,上述脑神经核与人体心血管及内脏活动有关,故延髓是脑干的重要部分,管理吞咽、发声、胃肠运动、呼吸及循环等重要机能。 肿瘤、炎症或出血等延髓病变可出现严重的心血管机能障碍而危及生命;而在慢性进行性变性疾患,这些神经核常受侵犯,从而出现不同程度的发声困难、吞咽障碍、喝水和进食呛咳或不能进食的症状,临床称之为延髓麻痹或球麻痹。

(2)脑桥:

内有与第Ⅴ～Ⅷ对脑神经有关的神经核。 三叉神经运动核位于脑桥中部网状结构的背外侧部,长约2mm,约含有5000 个细胞,发出纤维形成三叉神经运动根,支配咀嚼肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、腭帆张肌和鼓膜张肌的运动。 三叉神经脑桥核位于运动核外侧1～2mm 处,与脊束核相续,接受来自三叉神经感觉根的升支,主要与触觉、精细温度觉及深压觉有关。 展神经核位于面神经丘深部,发出纤维组成展神经。 面神经核位于菱形窝深部4～5mm、被盖腹外侧部的网状结构内,长3.0～3.5mm,宽2.5～3.0mm,矢状径约1.0mm,发出纤维形成面神经。 上泌涎核散在于面神经核尾侧部周围网状结构的外侧部,轮廓不清,发出纤维加入面神经,经其分支岩大神经和鼓索分别至翼腭神经节和下颌下神经节换元后,控制舌下腺、下颌下腺、泪腺、腭和鼻腔黏膜腺的分泌。 前庭神经核位于前庭区深面,长9～12mm,可分为上核(Bechterew 核,含有35 000 个细胞)、下核(Roller核,含有50 000 个细胞)、内侧核(Schwalbe 核,含有120 000个细胞)和外侧核(Deiters 核,含有50 000 个细胞),主要接受前庭神经纤维,发出纤维与小脑、脊髓前角、背侧丘脑腹后核以及通过内侧纵束与支配眼球外肌的核相联系。 蜗神经核由蜗背侧核和蜗腹侧核组成,位于听结节深部,分别在小脑下脚的背外侧和腹外侧,接受蜗神经的纤维,发出纤维交叉至对侧,形成斜方体,继而加入对侧外侧丘系。 脑桥核散在于脑桥基底部纵横纤维之间,大小不等,是传递大脑皮质信息至小脑的主要中继站。 上橄榄核位于脑桥中下部的被盖腹侧部,是听觉传导通路的重要中继核之一,与蜗腹侧核共同参与声音的空间定位。 脑桥有病变时,根据病变所在部位,除可出现身体运动和感觉障碍外,还可经常出现眼球运动和面部运动、感觉以及腺体分泌障碍。

(3)中脑:

内有三叉神经中脑核、动眼神经核、滑车神经核、黑质和红核等(图1-3-93)。 三叉神经中脑核由Myner(1875)最早记载,位于中央灰质外侧缘,自三叉神经入脑处一直延伸至上丘平面,长约27mm;核内含有假单极细胞,其轴突分为2 支,分别至颅外和连接脑的其他核,尤其是三叉神经运动核,传导咀嚼肌以及眼球外肌的本体感觉。 动眼神经核复合体包括动眼神经核和动眼神经副核,前者位于上丘平面,可分为成对的外侧核和单一的正中核,发出纤维支配同侧下直肌、内直肌和下斜肌以及对侧上直肌和双侧上睑提肌;后者又称Edinger-Westphal 核(简称E-W 核),位于动眼神经核上部的背内侧,发出副交感节前纤维加入动眼神经,至睫状神经节换元,节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。 滑车神经核位于下丘平面,发出纤维组成滑车神经,围绕中央灰质行向后下方,在中脑与菱脑交界处交叉至对侧出脑,支配上斜肌;滑车神经为单根者占25%,两根者占60%,三根者占13.5%,其余为三根以上。 黑质仅见于哺乳类,在人类最为发达,见于中脑全长,在大脑脚底与被盖之间,并延至间脑尾侧部;其细胞含有黑色素,并可合成多巴胺,多巴胺是锥体外系的一个重要介质,与躯体运动功能密切相关,若合成的多巴胺减少到一定程度,就可致震颤麻痹。 红核位于上丘平面、黑质背内侧的被盖中央部,并延至间脑尾侧部,接受小脑、端脑额叶及纹状体的纤维,发出纤维至脊髓前角,故红核是锥体外系的重要组分之一,红核损伤可出现身体运动的共济失调和平衡失调现象。 大脑脚底集中大量的下行锥体束纤维。 中脑的肿瘤、局限性脑炎、外伤以及受压的情况多见,常可出现大脑脚底综合征(Weber 综合征),或称动眼神经交叉性偏瘫,即病灶侧动眼神经麻痹和身体对侧偏瘫。 也可出现动眼神经与锥体外系交叉综合征(Benedikt 综合征)和红核区综合征(Claude 综合征),前者为病变累及黑质,多数表现为半身舞蹈病;后者病灶在红核区,出现对侧半身共济失调。

(4)脑干的网状结构:

位于中脑水管周围灰质、第四脑室底灰质和延髓中央灰质的腹外侧及脑干被盖的广大区域内,与中枢神经系统各部有着广泛的纤维联系。 其机能极复杂,简要地说,网状结构能把躯体和内脏的感觉冲动传到大脑皮质,使大脑处于清醒状态;通过运动传导通路使身体的运动协调、精确,调节各种内脏活动。 例如在临床上,脑干损伤患者经常出现昏迷和昏睡,就是病变损害了上行网状激动系统所致。

（二）小脑

1.外形

小脑(cerebellum)由中间的小脑蚓和两侧的小脑半球组成(图1-3-94)。 小脑蚓分为小舌、中央小叶、山顶、山坡、蚓叶、蚓结节、蚓锥体、蚓垂和小结9 个大小不一的小叶,彼此间界限不明显。 每个小叶向外侧延入小脑半球各叶。 中央小叶与小脑小舌之间有中央前裂,深约8mm,裂内有中央前静脉和小脑上动脉中央前支走行,椎动脉造影侧位片上可见到。 山顶前方有山顶前裂,深约15mm,多数裂内有山顶前静脉(63.5%)。 山顶与山坡之间为原裂,深约16mm,在气脑造影时可见。 原裂以前的小脑半球和小脑蚓为前叶,原裂以后和小脑下面为后叶,其中小脑半球上面原裂之前和之后分别为方形小叶的前部和后部。 方形小叶后部之后为后上裂,又称山坡后沟;方形小叶后部后外侧的上、下半月叶之间为水平裂。 后上裂与水平裂有时在蚓部以一共同裂发起,然后至小脑半球则平列,两裂在小脑半球中部深12～14mm,在外侧深20～25mm。 下半月叶与二腹小叶之间有后下裂,又称锥体上裂,深约16mm,为蚓部最大的裂,此裂之前为小脑中叶,之后为小脑后叶。 在蚓垂与小结之间有后外侧裂,深约10mm,并伸延至小脑半球不远处。 小结向两侧借绒球脚与位于小脑半球前缘的绒球相连,合称为绒球小结叶。绒球高约9.04mm,其上缘在前庭蜗神经上缘下方8.7mm 与上方4mm 之间,平均为上缘下方0.3mm。

Jenkins 和Truex 在前庭蜗神经外侧切下小脑,其平均重量为121g,占全脑重量的10.5%;据Röthig 记载,小脑重量为148g(男)或132g(女),占全脑重量的14%或12%;而Scammon 和Dunn 记载,新生儿小脑重量占全脑的5.7%,18 个月后及至成年占10.6%。 成人小脑最大宽径为9.8cm,总表面积为63 167mm2,体积为144 256.0mm3。

小脑半球后部邻接乙状窦和乳突小房,故乙状窦化脓性感染或血栓形成、乙状窦周围脓肿以及乳突炎均可蔓延至小脑而发生小脑脓肿。 而两侧小脑半球之间无间隔分开,故一侧小脑半球病变(脓肿、肿瘤)可挤向对侧而引起相应的症状。 下蚓参与形成第四脑室顶,此部为小脑神经胶质瘤好发部位,并常向前侵入第四脑室。 蚓垂两侧、靠近枕骨大孔者为较膨出的小脑扁桃体,MRI 显示其伸至枕骨大孔平面以下3mm 属正常范围。 当小脑肿瘤发生水肿或移位时,小脑扁桃体以及部分二腹小叶常向下嵌顿于枕骨大孔与延髓之间,压迫延髓、小脑和上颈髓以及后组脑神经和脊神经,导致呼吸循环功能障碍,危及生命,临床上称之为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 小脑延髓池穿刺时,应严格保持穿刺针居正中位,以免伤及两侧的小脑扁桃体。

2.内部结构

小脑表面被覆一层灰质,称小脑皮质;其深部为白质,称小脑髓质(图1-3-95)。 髓质内有4 对小脑核,自外侧向内侧依次为齿状核、栓状核、球状核和顶核。 齿状核最大,形似下橄榄核,呈皱褶的口袋状,长16～21mm,高7～11mm,宽8mm,袋口(核门)朝向前内侧;可分为背侧的大细胞旧小脑部和腹侧的小细胞新小脑部,传入纤维主要是Purkinje 细胞的轴突、红核及下橄榄核来的纤维,发出纤维组成小脑上脚,由小脑上动脉内侧支和小脑下后动脉的小支营养。 栓状核和球状核合称为中间核,其中栓状核位于齿状核门处,长13～18mm,高1～4mm,宽3～4mm,传入纤维来自小脑皮质,传出纤维至对侧丘脑核,可能也至对侧红核;球状核位于栓状核内侧,直径约5mm,分成分散的小球,进而形成一长7～9mm 的核区,传入纤维可能来自小脑蚓和前庭内侧核,传出纤维至对侧红核。 顶核位于白质中央部、接近正中矢状面,长9～10mm,高3～4mm,宽5～6mm,传入纤维来自小脑蚓内侧区和下橄榄核,传出纤维经小脑下脚至前庭神经核及网状结构,也经小脑上脚至动眼神经核、中脑水管周围灰质及背侧丘脑腹外侧核和束旁核。

小脑髓质包括3 类纤维,即小脑皮质与小脑核之间的往返纤维、小脑叶片之间或小脑各叶之间的联络纤维以及小脑的传入、传出纤维。 这些纤维组成小脑上、中、下脚。 小脑借这3 对小脑脚分别与脑干各部相连(图1-3-96)。 小脑上脚又称结合臂,连于小脑与中脑之间,上下径为8mm,横径为4mm;传入纤维有脊髓小脑前束、三叉小脑束、顶盖小脑束和红核小脑束等,而占主体的传出纤维主要发自齿状核,一部分止于对侧红核,大部分止于背侧丘脑腹外侧核,也有一些未交叉的纤维束下行至中脑水管邻近的网状结构和其他核区。 小脑中脚又称脑桥臂,与脑桥相连,是小脑脚中最粗大者,上下径为13mm,横径为8mm,进入小脑的长度为13mm;主要成分为来自对侧脑桥核的脑桥小脑纤维,少量网状小脑纤维也经小脑中脚入小脑,而传出纤维非常稀少。 小脑下脚又称绳状体,与延髓相连,起始部围绕第四脑室外侧隐窝的前缘,其中含有传入小脑的脊髓小脑后束、延髓小脑束、橄榄小脑束、网状小脑束、楔小脑束以及前庭小脑纤维,传出纤维为起自顶核至前庭神经核及网状结构的纤维,也含有从绒球和蚓垂至前庭神经核的纤维。

3.分叶与机能

小脑根据其发生、机能和纤维联系可分为3 个叶:①绒球小结叶,包括绒球和蚓部的小结,两者以绒球脚相连。 此叶为种系发生史上最古老的部分,称原小脑或古小脑,接受前庭系的纤维,是调节躯体运动的整合中枢;②前叶,在小脑上面,包括原裂以前的部分,为旧小脑,主要接受脊髓来的纤维,与肌张力的调节密切相关;③后叶,是原裂以后的部分,此叶除蚓锥体和蚓垂属旧小脑外,其余部分均为新小脑,接受大脑皮质来的纤维,主要参与对精确随意运动的调节。

小脑的机能主要是协调躯体的随意运动,调节骨骼肌的紧张度和维持身体的平衡。 小脑损伤并不引起肌的瘫痪,而主要是发生共济不能和运动失调,也可出现发音障碍和肌张力低下、松弛,还可能出现意向性震颤和眼球震颤。 一侧小脑半球损伤将引起同侧身体障碍,这是由于小脑传导通路中两次交叉的缘故。 如一侧小脑半球患有肿瘤时,患者步态不稳,常向患侧倾倒;如蚓部发生肿瘤时,则症状多为躯干共济失调,身体常向后倾倒,且有语言障碍。

（三）中脑水管与第四脑室

1.中脑水管(mesencephalic aqueduct)

又称大脑水管或Sylvius 水管,由胚胎期的神经管腔形成,位于中脑背侧部,纵贯中脑全长,向上、下分别与第三、四脑室相续;其上口呈三角形,底边为后连合,两侧由中脑中央灰质构成(图1-3-97)。 中脑水管宽度变化最大,通常中部最宽,两端稍窄;有记载其长15(7～18)mm,宽2(1～2)mm,横断面积为4～15mm2。 这样的大小能够通过插入导管来治疗阻塞性脑积水。 Wollamm 和Millen 曾描述中脑水管内有一壶腹,长3.5～6.0mm,宽1～2mm,其上端在上丘中部平面,下端在上、下丘间沟平面变狭窄。 根据MRI 流量分析,中脑水管搏动流量为(1.7±0.4)ml/min 或(0.03±0.01)ml/周期,净流量为(0.4±0.12)ml/min,占搏动流量的(22±8)%。

2.第四脑室(fourth ventricle)

是位于前下方的延髓和脑桥与后上方的小脑之间的腔隙,形如帐篷,内含脑脊液(图1-3-98)。

(1)形态:

第四脑室底为菱形窝;顶向后上方朝向小脑蚓,其前上部由两侧小脑上脚和上髓帆构成,后下部由下髓帆和第四脑室脉络组织构成,上、下髓帆在小脑白质内锐角结合成顶隐窝;2 个外侧角突向小脑与脑干之间,即外侧隐窝。 在标本上测量,第四脑室的高为11(8～16)mm,自中脑水管下端至闩的距离为32(25～39)mm,自顶到闩的距离为12(9～24)mm。 通过气脑造影测量,中国人的第四脑室高17(11～23)mm,宽19(12～23)mm,第四脑室至斜坡的距离为34(30～35)mm;而国外记载其高15(12～20)mm,宽17(15～20)mm,自上丘后端至闩的长度为30～35mm,第四脑室底至斜坡的距离为35(33～40)mm,第四脑室顶至枕骨大孔的距离为35(33～38)mm。 Last 用X 线测量,第四脑室高13(11～17)mm,气脑造影时则有扩大。 Oberson 记载其高度为11(7～38)mm,充气后高度为13(11～15)mm。

(2)交通:

第四脑室向上借中脑水管通第三脑室,向下续为延髓下部和脊髓的中央管,并借脉络组织上的3 个孔通蛛网膜下隙:①成对的外侧孔,由Luschka(1855)最先记载,也称Luschka 孔,位于外侧隐窝尖端、靠近前庭蜗神经附着处,其为圆形或卵圆形者占52%,半月型者占45%,闭锁者仅占3%(德国人占9.3%,日本人占14%)。 外侧孔可分为2部,即开放部和脉络丛部。 据Sharifi 等(2009)记载,外侧孔未闭锁者占92.5%,其入口处高3.98(0.6～7)mm(左侧)或3.92(2～7)mm(右侧),宽1.88(0.8～3.6)mm(左侧)或1.8(1～4)mm(右侧);自外侧孔突出的脉络丛高5.31(2.2～9.8)mm(左侧)或5.4(2.2～8)mm(右侧),宽6.49(2.4～16)mm(左侧)或6(3～15)mm(右侧);外侧孔与小脑下前动脉的最短距离为3.90(1.4～10)mm(左侧)或3.89(1.2～8.8)mm(右侧),与小脑下后动脉的间距为7.08(1.2～15.2)mm(左侧)或5.81(1.2～17)mm(右侧);在12.5%的例子,弯曲的椎动脉占据左侧脑桥小脑三角,进而压迫或阻塞外侧孔。 ②单一的正中孔,由Magendie(1827)最先记载,也称Magendie孔;位于菱形窝下角尖的正上方,是下髓帆处脉络组织上一个不规则的缺损,多为形状不一的裂隙(80%),少数为圆形(4%),极少数闭锁。 据Schubert 在甲醛固定标本上观察,此孔42%高而窄,高5～8mm,宽2～5mm;32%矮而宽,高2～4mm,宽4～12mm;其余26%为中间型,高、宽均为4～8mm。 小脑下后动脉的一段出现于正中孔两侧者占30%,仅单独出现于左侧者占10%,单独出现于右侧者占16%。 这3 个孔可因先天性畸形、肿瘤、炎症和粘连而发生闭锁,即Dandy-Walker综合征,致使脑脊液循环受阻,脑室扩大而形成脑积水,从而使颅内压增高,损伤脑组织,甚至危及生命。

(3)第四脑室脉络组织:

介于下髓帆与菱形窝下外侧界之间,构成第四脑室顶后下部的大部分,其大小和形状不一,可分为2 部:①内侧部,在第四脑室顶的下部,与正中孔平列,具有1 个较小的顶突和1 个较大的下突,自顶突向两侧各伸出1 个旁正中突;②外侧部,宽1～5mm,伸向下外侧,与内侧部移行处成100°角,其口开向下方,小脑下后动脉的分支直接位于外侧部邻近处(图1-3-99)。 第四脑室脉络丛的一部分可经正中孔和外侧孔向外突出。 下突可经正中孔向外突出一定距离,其中突出0～5mm 者占16%,突出6～10mm者占40%,突出11～15mm 者占18%,突出16～20mm 者占14%。 在10%的例子,脉络丛脑室外部的长度超过20mm。脉络丛经外侧孔可突入脑桥小脑三角池,邻近绒球;外侧孔脉络丛可呈钩型、烧杯型、多份型、双钩型、弓型或岛型(图1-3-100),其前上方有第Ⅶ、Ⅷ对脑神经,而前下方有第Ⅸ、Ⅹ对脑神经。 第四脑室脉络丛经外侧孔突出,与绒球共同位于颈静脉孔内神经的后上方和面听神经根部的后下方,为手术中颈静脉孔内神经和面听神经根部的重要定位标志,而绒球也是枕下乙状窦后入路的重要解剖标志。

Chan 等(2009)采用重T2WI 高分辨力三维MRI 观测颅后窝脑脊液的容积在正常成人为(19 216.0±3912.0)mm3,而在半面痉挛患者为(17 303.0±3900.0)mm3,后者较前者少11.4%;多元回归分析表明颅后窝脑脊液容积减少与半面痉挛、年轻、女性有关,而与高血压无关。

（四）舌下神经

舌下神经(hypoglossal nerve)为运动性脑神经,含有一般躯体运动纤维(图1-3-101)。

1.行程

起自延髓腹侧面的前外侧沟,其根丝与脊神经前根的根丝排列在同一纵行直线上。 舌下神经根丝的数目为12～15 条,每一根丝又包含2～4 根细纤维。 出脑区长度为13(8～20)mm,其上端距延髓脑桥沟约4mm。 出脑后,合成4～6束绕橄榄行向前外侧,常在蛛网膜下隙内再合成2 束(65%)分别穿蛛网膜及硬脑膜,进入完整的或分隔开的舌下神经管,在管内或恰好在管外口处再合并为一干。 舌下神经脑池段长11(5.5～24)mm,最上部、中部和最下部纤维分别长11.3mm、10.2mm 和11.0mm;当在硬脑膜上有2 个开口时,其间距为4.16(0.5～9)mm。 在舌下神经管的远端,神经宽1.53(0.8～2.44)mm,厚0.9(0.6～2.13)mm。 舌下神经出颅后,行向前下方,最终穿颏舌肌入舌内,支配全部舌内肌和大部分舌外肌。正常情况下,有一静脉丛伴随舌下神经通过舌下神经管,连接椎静脉与边缘窦;若枕窦很大,此静脉丛也可能粗大。

2.毗邻

两侧椎动脉向中线汇合时,在舌下神经根丝的内侧66.7%行于神经腹侧;30%穿经舌下神经根丝之间,其中2/3 为先腹侧后背侧,1/3 为先背侧后腹侧;仅3.3%行经舌下神经根丝背侧。 若动脉行程弯曲或明显弯向外侧,则可压迫舌下神经;有时椎动脉出现小“窗”,舌下神经穿过此窗。 若小脑下后动脉起点平面高于神经发出的平面,则远离舌下神经;若动脉全部或部分位于舌咽、迷走和副神经的腹侧,即在这3 对脑神经与舌下神经之间,则动脉与舌下神经的关系密切。 Lang 在生前无神经麻痹体征者发现,舌下神经有8%被椎动脉襻和小脑下后动脉襻推移而变形。 因舌下神经硬膜鞘附着于舌下神经管内口的边缘,故头部损伤时,脑的移动可引起神经撕裂伤;经舌下神经管的颅底骨折也可损伤舌下神经;颅骨牵引也可导致舌下神经瘫,但一般在放松牵引后即可减轻症状。

（五）舌咽、迷走和副神经

舌咽、迷走和副神经自上而下以一系列根丝附着于延髓的橄榄后沟,向外侧行至颈静脉孔形成单独的神经(图1-3-102)。 颈静脉孔区骨折、肿瘤、炎症等病变均可引起神经损伤而产生相应的症状,即颈静脉孔综合征,患者同时出现患侧软腭、咽喉肌、胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪,当病变累及颈内动脉周围的交感神经丛时,还可并发Horner 综合征。

1.副神经(accessory nerve)

为运动性脑神经,包括脑根和脊髓根。 脑根为特殊内脏运动纤维,起自延髓的疑核;其根丝有10.66(6～16)条,在迷走神经根丝下方出橄榄后沟,向外侧行至颈静脉孔,此段行程的长度为20(15～24)mm。 脊髓根起自脊髓颈段前角后外侧部,其下端终止平面在C2～C6不定,但多在C3～C5平面(88%);多数以6～7 条根丝在脊神经后根与齿状韧带之间出脊髓侧面,根丝穿出处不整齐,一般距后根根丝约1mm,距齿状韧带2～3mm,C1段的根丝略向前移;发自最下部的根丝与来自上部不同平面的根丝连结,在齿状韧带和椎动脉的背侧上行,经枕骨大孔入颅后窝,而后常在小脑下后动脉外侧,经动脉的前方或后方到达颈静脉孔,与脑根合并,而后出颈静脉孔或在孔的中部两根分离。 脑根续为内侧支,加入迷走神经,支配咽、喉部肌群的运动;脊髓根续为外侧支,相当于副神经颅外段,支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动。 有人认为,脊髓根的上位根丝大部分支配胸锁乳突肌;下位根丝大部分支配斜方肌;中部根丝相互交错,分支支配两肌。

副神经脊髓根不仅在颅外与上部颈神经的前支有吻合,而且在颅内还与上部颈神经后根根丝有吻合,吻合多在C2～4水平;也有人记载,与C1吻合者占52%(左侧)或82%(右侧),与C2吻合者占9%(左侧)或8.7%(右侧)。 国内外研究还证明,在副神经脊髓根根丝或干上存有副神经节,主要在闩下部和C1平面,节内有类似脊神经节的感觉细胞。Lang 发现,C1后根与副神经吻合区存有肉眼可见的神经节占43%(左侧)或41%(右侧)。 因此,副神经可能并非单纯的运动性神经,而是混合性神经,其感觉成分很可能是副神经所支配肌的本体感觉纤维。

2.迷走神经(vagus nerve)

为混合性神经,含有一般内脏运动纤维、一般内脏感觉纤维、特殊内脏运动纤维和一般躯体感觉纤维4 种纤维成分。 其根丝有8.65(4～15)条,纵列于舌咽神经根丝和副神经脑根根丝之间。 包括副神经脑根在内,迷走神经出脑区长度为4mm,上、下部距橄榄外侧缘分别为3mm 和3.6mm。 出脑后,聚集成迷走神经干,向外侧并稍向前走行15.5(10.5～21)mm,进入颈静脉孔中间部,迷走神经干在此处呈现一个小的膨大部,称上节或颈静脉节,为躯体感觉神经节,发出耳支和脑膜支,前者进入颈静脉窝外侧壁的乳突小管,后者经颈静脉孔返入颅内,分布于颅后窝硬脑膜;出颈静脉孔后又有一个膨大部,称下节或结状神经节。 据Wiles 等(2007)记载,迷走神经根丝在脑干处有12～21条,颈静脉孔处有12～17 条,两者之间有6～12 条;迷走神经根丝最下部与脊髓延髓交界处即橄榄下缘的间距为-1～+8mm 之间;而副神经根丝最上部距离脊髓延髓交界处在-5～+7mm 之间。 这说明迷走神经根丝排列比既往的认识更加复杂以及副神经脑根的多变性。

Foley 和DuBoise 发现猫迷走神经的全部纤维中,感觉纤维占65%～80%,运动纤维占20%～35%。 迷走神经内的许多随意运动纤维来自副神经脑根,而非迷走神经本身的纤维。 DuBoise 和Foley 在猫、Tarlov 在人都证明,迷走神经副神经复合体的颅侧部主要是感觉成份,尾侧部主要是运动成分,纤细的运动根位于大的颅侧感觉根的腹内侧。 Tarlov 以后又报道,切断迷走神经根的下1/3 无随意肌运动改变,咽后壁和软腭感觉正常,但会厌痛觉消失,咽下部和喉的痛觉减退。 组织学进一步证明,最上部神经根约95%是感觉性,而下部神经根含有大量运动纤维。 Uihlein 和Love 等发现,迷走神经上部感觉根分布于咽后壁大部,而不局限于咽下部。

3.舌咽神经(glossopharyngeal nerve)

为混合性神经,含有一般内脏运动和感觉纤维、特殊内脏运动和感觉纤维以及一般躯体感觉纤维5 种纤维成分。 其根丝有4～6 条,在迷走神经根丝的上方,距离橄榄3.2(1.5～5)mm,距离延髓脑桥沟1.8(1～3)mm;出脑后通常结合成2 束。 Tarlov(1937)认为,舌咽神经通常有2 个根,即1 个较大的外侧感觉根和1 个较小的腹内侧运动根,此两根形成舌咽、迷走神经副神经复合体的最上部分。 舌咽神经发起后,伴随迷走神经和副神经向外侧并稍向前走行15.65(10～20)mm,自颈静脉孔前部出颅,并在孔内和颅外分别形成上、下神经节,其中下神经节发出鼓室神经(tympanic nerve,Jacobson’s nerve),穿入鼓室参与形成鼓室丛,由丛分支至鼓室、乳突小房和咽鼓管黏膜,其终末支为岩小神经(lesser petrosal nerve),在颅中窝底平行于岩大神经,携交感神经纤维至耳神经节换元后控制腮腺的分泌。 Partridge 认为,舌咽神经通常经过颈静脉孔前部的一条沟内,借纤维组织索与孔内其他结构分隔开,此索有25%为骨性组织,此时舌咽神经就单独通过骨性管道出颅。 据Tekdemir(1998)记载,颈静脉孔被一带状硬脑膜分为前、后两部,舌咽神经穿经前部进入颈静脉孔,在此处有一切迹,称为舌咽神经隐窝(glossopharyngeal recess),为高分辨力CT 扫描所证实,隐窝的前内侧有岩下窦沟;舌咽神经入孔后,形成一膝状弯曲。 舌咽神经亦可向下穿经完整的(18.75%)或不完整的(12.5%)骨管出颅。 迷走神经和副神经穿经颈静脉孔后部,脑膜后动脉穿两神经之间入颅(图1-3-103)。 据Keles 等(2009)记载,在颈静脉孔处,舌咽神经与迷走神经、副神经之间存有间隔,其中86.4%为纤维性,13.6%则为骨性;此三神经行于颈静脉球的前内侧,而岩下窦多穿经迷走神经与副神经之间(86.4%),注入颈静脉球内侧壁。

舌咽神经主体为感觉纤维,分布于鼓室、咽鼓管、咽、舌后1/3 以及外耳道和耳后部皮肤等;仅含有少量运动纤维,包括至茎突咽肌的随意运动纤维和至耳神经节的副交感节前纤维,后者换元后控制腮腺的分泌。 据Foley 和Sackett 记载,猫舌咽神经中运动纤维仅占约10%。

舌咽神经痛的疼痛区域与其感觉纤维分布有关。 疼痛发作常由吞咽或伸舌诱发,最初在扁桃体区和舌根,可能放射至耳,甚至可从耳内开始;疼痛呈阵发性,类似三叉神经痛,可根据疼痛分布和扳机区部位来鉴别之。 治疗方法可采用经一侧枕下入路,在颅内切断舌咽神经根,因舌咽神经根和迷走神经根在穿硬脑膜时明显分隔开,故手术较易,不会损伤迷走神经;但有时硬脑膜深入颈静脉孔内,难以明确区分两神经根,手术时可能误切迷走神经上部根丝,但此部主要为感觉性,故不会出现重要运动的障碍。 舌咽神经痛也可在颅外切断神经,但因舌咽神经与颈内动脉关系密切,手术入路困难;而且也不能根除因鼓室神经痛所致的耳深部疼痛,这是因为鼓室神经在颈静脉孔下方由舌咽神经发出后,立即穿颈静脉窝入耳。 切断舌咽神经后,通常可使咽峡、腭扁桃体以及从喉至咽鼓管的一段咽壁痛觉消失,张口反射消失,舌后1/3 的味觉和一般感觉消失。 但是,Uihein 等回顾性分析了舌咽神经痛切断神经的病例,其中大多数疼痛减轻,也不影响咽部的其他感觉,触觉和张口反射的消失是有目的地或误切迷走神经上部根丝的结果。 因此,他们认为,迷走神经可能参与这些区域的神经支配,甚至包括痛觉。 故切断迷走神经上部根丝对于舌咽神经痛的治疗有时是必要的。

上述3 对脑神经与小脑下后动脉关系极为密切(见后)。

颈静脉孔区的脑脊液隐窝可分为蜗水管隐窝、舌咽神经隐窝和迷走神经副神经复合体隐窝3 部。 Moon(2009)采用MRI 三维平衡全稳态快速场梯度回波序列技术测量这3 个隐窝的长度依次为(5.91±0.19)cm、(5.08±0.11)cm和(4.76±0.13)cm, 与颞骨岩部后面的夹角依次为(41.6±2.5)°、(69.7±3.1)°和(76.0±3.4)°;3D-bFFE 技术可良好显示第Ⅸ～Ⅺ对脑神经的脑池段,舌咽神经脑池段和迷走神经副神经复合体的显示率分别为95%和97.5%。 Linn 等(2009)采用3T MRI 检查发现,三维增强稳态进动快速成像(3D CE-FIESTA)技术对舌咽神经、迷走神经和副神经脊髓根的显示率依次为90%、94%和51%,而三维增强MR 血管成像(3D CE-MRA)技术则依次为100%、100%和0%;3D CEFIESTA 技术对舌咽神经上节、下节和迷走神经上节的显示率依次为89.8%、73%和98%,而3D CE-MRA 技术则依次为87.8%、100%和100%。 岩下窦和蜗水管外口可作为识别上述结构的标志。 前述两种技术方法均能100%显示舌下神经、管,而对面神经的显示率分别为87.6%和57.1%;CEMRA 测量岩下窦直径为3.6(2～5.7)mm(左侧)或3.5(2.3～5.5)mm(右侧);乙状窦前后径为7.7(6.9～8.5)mm(左侧)或8.7(8～9.4)mm(右侧),左右径为8.8(8～9.6)mm(左侧)或10(9.3～10.7)mm(右侧)。 CE-FIESTA 测量蜗水管长6.4(3.8～8.7)mm(左侧)或6.3(3.6～9.5)mm(右侧),外口宽2.8(2～5.1)mm(左侧)或2.9(1.2～5.2)mm(右侧)。 据Davagnanam 等(2008)记载,相对于强化前FIESTA 或标准影像序列,采用3D FIESTA 技术,可借助颈内静脉和脑神经周围相关静脉丛的增强而提供的良好对比,从而可清楚显示颈静脉孔内的小结构,颈静脉韧带(jugular ligament)100%增强显示,第Ⅸ～Ⅻ对脑神经的孔内段和管内段亦能良好确认。

（六）面神经和前庭蜗神经

面神经和前庭蜗神经在临床上常合称为面听神经(acoustic-facial nerve),两神经在脑桥小脑三角处靠近脑桥下缘附于脑干外面(图1-3-104)。 每一神经均包括2 部分,自稍上方的内侧向稍下方的外侧依次排列为面神经运动根、中间神经、前庭神经和蜗神经。 硬脑膜和蛛网膜下隙随面听神经一直伸延至内耳道外侧端,据Perlman 和Lindsay(1939)记载,面神经周围的蛛网膜下隙直至膝状神经节处。

1.前庭蜗神经(vestibulocochlear nerve)

又称位听神经(statoacousticnerve),为感觉性神经,含有特殊躯体感觉纤维,由传导平衡觉的前庭神经(vestibular nerve)和传导听觉的蜗神经(cochlear nerve)组成。 前庭神经与蜗神经在连脑处紧密相贴,往往合成单干,肉眼难以区分,入脑区距离正中矢状面15(13～17.5)mm,在面神经稍下外侧1.4(0.5～2)mm处;其断面多呈卵圆形(94%),宽3.3(2～5)mm,厚1.3(1～2.5)mm。 蜗神经在下内侧,含有35 000～50 000 根纤维;前庭神经在上外侧,含有18 346(4200～24 000)根纤维,其中约有200 根为传出纤维。 前庭蜗神经中枢段长10(6～15)mm,自脑干行至内耳门的长度为14mm。 其分支类型有4 种:①在内耳道内先分出蜗神经,再分出前庭上、下神经,占86.36%;②在内耳门处分出蜗神经,在内耳道底的横嵴附近分出前庭上、下神经,占10.61%;③在内耳道中点处分出前庭上神经,在内耳道远侧1/3 部再分出前庭下神经和蜗神经,占1.52%;④在内耳道中点处分出前庭上、下神经,在横嵴附近再分出蜗神经,占1.52%。 前庭蜗神经分布于内耳,详见后述。

2.面神经(facial nerve)

为混合性神经,含有一般内脏运动纤维、特殊内脏运动纤维、特殊内脏感觉纤维和一般躯体感觉纤维4 种纤维成分。 全程可分为6 段,即脑池段(自起始至内耳门,长23～25mm)、内耳道段(自内耳门至内耳道底,长7～8mm)、迷路段(自内耳道底延至膝状神经节,长3～4mm)、鼓室段(自膝状神经节至面神经第2 膝,呈水平位,长 3～4mm)、乳突段(自第2 膝至茎乳孔,呈垂直位,长15～20mm)以及颅外段(图1-3-105)。 其中行于面神经管内的一段周围有面神经周围动静脉丛包绕、伴行(Williams 等,2003)。

面神经出脑区距离正中矢状面12(9～14.5)mm,最大直径为1.8mm;中枢段长2(0.5～4.0)mm,易受损伤;自脑干行至内耳门的长度为15.8(9～26)mm。 面神经有运动根和混合根2 个根组成。 运动根较大,在延髓脑桥沟外侧份出脑。混合根较小,伴随运动根于其外侧,在相同部位出、入脑,称中间神经(intermediate nerve);由Heinrich August Wrisberg(1777)首先明确记载,Giuseppe Sapolini(1881)根据其特征正式命名,故也称Wrisberg 神经或舌腭神经(glossopalatine nerve),并曾定为第ⅩⅢ对脑神经(13th cranial nerve)。 中间神经自脑干行至内耳道底的长度约为21mm,可分为3 段,即①近侧段(附着段),紧贴前庭蜗神经,常连结在一起,长约4.95mm;②中间段(游离段),游离于面神经运动根与前庭蜗神经之间,长约9.36mm,其中在脑桥小脑三角池内者占85%,完全在内耳道内者仅占15%;③远侧段(共干段),与面神经运动根合干,长约6.45mm。 在乙状窦前暴露等入路中,面神经移位往往是以牺牲耳蜗和前庭神经为代价,故适于已经丧失听力的患者。

面神经的主要成分是随意运动纤维,支配面肌、颈阔肌、茎突舌骨肌、二腹肌后腹和镫骨肌的随意运动。 中间神经含有副交感节前纤维,至翼腭神经节和下颌下神经节换元,其节后纤维至口、鼻腔的腺体和血管等;此根也含有来自膝状神经节细胞的感觉纤维,司舌前2/3 的味觉,有的可能与本体感觉和皮肤痛觉有关。 Rhoton 等认为,痛觉纤维与三叉神经脊束一同下行至上部颈髓,触觉刺激可能传导至三叉神经感觉核。

面神经在颅中窝内主要发出岩大神经(greater petrosal nerve),亦称岩浅大神经,起自膝状神经节,向前穿面神经管裂孔入颅中窝,沿颞骨岩部前面的岩大神经沟,经三叉神经节深面入破裂孔。 在此与颈内动脉交感丛来的岩深神经(deep petrosal nerve)合成翼管神经(nerve of pterygoid canal,vidian nerve),向前穿翼突根部的翼管,至翼腭窝内加入翼腭神经节,其终末支加入泪腺神经支配泪腺的分泌。 岩大神经多为单干(96%),少数为双干(3%)或由两根合为一干(1%);行程中,85%先行于神经管内、再行于神经沟内,15%始终行于神经沟内;与岩小神经之间有时可有吻合(37.5%),其中1 支者占30%,2 支者占7.5%。 岩大神经可作为颈内动脉岩段水平部的解剖标志,手术中应尽量予以保留;其前方有鼓膜张肌和咽鼓管伴行,手术中咽鼓管损伤需用脂肪或肌填塞,以免手术后发生脑脊液漏;稍后方有颈内动脉,而耳蜗位于面神经与岩大神经的夹角处。 此外,膝状神经节还发出不恒定的岩外神经(external petrosal nerve),加入脑膜中动脉的交感神经丛。

由于前庭蜗神经位于面神经外侧并稍下方,故小脑手术时,面神经被遮挡而难以看到。 面神经和前庭蜗神经紧密相邻,行向外侧并稍向上方进入内耳道。 在行经蛛网膜下隙和进入内耳道时,面神经运动根在最前方,前庭蜗神经在最后方,两者之间为中间神经;在内耳道中部,中间神经与面神经运动根合为一干,而后越过前庭蜗神经前面;在内耳道外侧部,前庭蜗神经分为前庭神经和蜗神经,面神经干位于其上方;在内耳道底,面神经、蜗神经和前庭神经的分支分别经过相应孔区进入内耳。 在硬脑膜外经颞骨岩部入路时,保护内耳道硬脑膜的完整是防止损伤面听神经的关键。

前庭蜗神经与面神经及小脑的位置关系密切。 在脑桥小脑三角处,前庭蜗神经瘤或蛛网膜炎症时,首先出现耳鸣、耳聋、眩晕和眼球震颤等前庭蜗神经受损症状;当病灶累及小脑时,可产生小脑性共济失调;面神经往往也可早期受损,出现同侧面瘫、舌前2/3 味觉丧失、泪液和唾液分泌减少等相应症状。 面神经和前庭蜗神经与小脑下前动脉关系极为密切,详见后述。

（七）动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经

第Ⅲ～Ⅵ对脑神经自脑干发出后,均行向颅中窝,其中第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ对脑神经穿眶上裂出颅,而第Ⅴ2、Ⅴ3对脑神经分别经圆孔和卵圆孔出颅。 这4 对脑神经的颅外段见面部相关章节,颅中窝一段在前已述,此处主要介绍其颅后窝一段。

1.展神经

为运动性神经,含有一般躯体运动纤维。展神经在延髓脑桥沟内、锥体外侧出脑,距前正中裂约6mm,其内、外侧缘分别距离正中矢状面4mm、6mm。 多数为单根(83%～94%),少数为双根,呈上、下或内、外侧排列。 据Jain记载,内侧根为大根或主根,横径1mm;外侧根为小根或副根,横径0.5mm。 在中国人,内、外侧根等大者约占半数,而在不等大者,外侧根为大根,内侧根为小根,这与Jain 的观察相反;若为上、下根,则下根多为大根,而上根多为小根。

展神经起始后,行向前外侧,在蝶骨基底进入硬脑膜,然后继续行向上前方,越后床突基部后方的Dorello 管而进入海绵窦(图1-3-106)。 Dorello 管是由蝶岩上韧带、颞骨岩部尖及上斜坡外侧缘围成的不规则骨纤维管道,位于中线旁颅中窝与颅后窝交界处,也是海绵窦与基底静脉丛的分界线。据朱国臣等(2001)记载,此管顶壁长(9.83±1.98)mm,主要由蝶岩上韧带、少数还有颞骨岩部尖端骨突(13.3%)参与构成,与底壁的最大垂直间距为(2.14±0.70)mm;展神经呈扁平状行经Dorello 管外侧1/3(56.7%)或中1/3(43.3%),紧贴管底骨面行向下外侧,其伴行动脉来自脑膜背侧动脉,出现率为93.3%,其中83.3%以单干形式在神经内侧穿Dorello管,10%为双干夹持神经穿Dorello 管;管内还容纳岩下窦,在展神经的内侧(76.7%)或上内侧(23.3%)。 需要指出的是,据Lang 记载,少数展神经进入海绵窦前,整个或部分行于蝶岩上韧带的上方(12%)。 亦有报道管内有时还存有斜坡动脉(clival artery)。 但随着颅底外科的快速发展,传统上的Dorello 管概念已不适应当今临床实践的需要,为此国际上提出一个新的概念——岩斜静脉汇(petroclival venous confluence)。 其位于硬脑膜两层之间,在横断层上呈四边形,顶为后岩床襞,底为展神经硬脑膜孔下缘平面,前下界为上斜坡及硬脑膜外层的后上面,前界为包括后岩床襞的垂直面,后界即硬脑膜内层,外侧界为颞骨岩部尖的内侧面,内侧界为经岩下窦内侧端的假想矢状面。 岩斜静脉汇为静脉间隙,内衬内皮细胞,并与海绵窦、斜坡基底窦和岩下窦相续。 硬脑膜两层之间有小梁形成,而蝶岩上韧带被认为是其中较大者,将岩斜静脉汇分为上、下两部;展神经一般穿经下部并被固定于硬脑膜内,其与静脉血之间仅隔以脑膜鞘。

Ozveren 等(2003)根据行程将展神经分为6 型:第Ⅰ型,全程单干;第Ⅱ型,以单干起自脑干,继而分为2 支穿硬脑膜,在海绵窦内合干后再入眶;第Ⅲ型,两支起自脑干,在海绵窦内合干后再入眶;第Ⅳ型,全程两支;第Ⅴ型,在脑干和眶内加入动眼神经,在颅后窝蛛网膜下隙和海绵窦内未见;第Ⅵ型,在岩斜区内分为3 支。 其中第Ⅱ、Ⅲ型的发生率均少于10%,而第Ⅴ型仅见Tillack 和Winer(1962)报道1 例,第Ⅵ型则见Nathan 等(1974)报道1 例。 据中国人资料,展神经可分为5 型:①以单干起始,最终仍以单干入眶支配外直肌,占76.92%;②以单干进入海绵窦,在窦内分为2 支,然后再汇合成单干,占5.77%;③以双干穿硬脑膜进入海绵窦,再合成单干入眶,占3.85%;④以双干穿硬脑膜时即合成单干,经海绵窦入眶,占7.69%;⑤以双干穿硬脑膜时虽已合成单干,在海绵窦内又分为2 支,最后仍合成单干入眶,占5.77%。 展神经变异率的报道在8%～18%不等,其中两侧分叉的发生率在0%～8%之间。 Choi 等(2010)曾报道1 例展神经以单干起自延髓脑桥沟,迅即在桥前池内分为2 支,分别穿岩斜区硬脑膜,其中细长的上支穿经后岩床韧带与蝶岩上韧带之间,较粗的下支行于蝶岩上韧带下方,两支行至颈内动脉海绵窦段的外侧合为一干。 据纪荣明等(2001)记载,展神经自出脑区至入眶处长约60mm,其中颅段(即脑池段,自连脑处至后床突下方穿硬脑膜处)长(15.6±1.0)mm,宽(1.1±0.2)mm,厚(0.8±0.2)mm;海绵窦段长(25.3±4.9)mm,宽(1.3±0.3)mm,厚(0.9±0.3)mm;眶上裂段长(10.1±4.1)mm,宽(1.1±0.30)mm,厚(0.7±0.2)mm;眶段长(9.0±2.9)mm,宽(1.3±0.3)mm,厚(0.8±0.3)mm。

展神经行经Dorello 管这一狭窄空间,并毗邻颞骨岩部尖及蝶窦,故颞骨岩部尖端骨折、蝶岩上韧带水肿或脑水肿颅内压增高时,均可能致展神经受损或受压于颞骨岩部尖而出现外直肌麻痹;在处理岩斜区脑膜瘤等、磨除颞骨岩部尖附近骨质时,应注意避免损伤展神经,尤其是在有骨突参与构成管顶时。 展神经易受损伤可能是由于上述毗邻关系、在颅底的位置固定以及其他解剖因素所致。 过去认为展神经麻痹起因于颅内行程较长是不合乎逻辑的,因为滑车神经在蛛网膜下隙和整个颅内行程均较展神经长,但却很少单独麻痹。

展神经脑池段在横断层上可显示,海绵窦段则在冠状断层上显示。 Ono 等(2004)采用MRI 三维快速自旋回波序列检查24 名志愿者,47 支展神经清楚显示,其脑池段长13.1(6.7～19.6)mm,与斜坡成24.5°(5°～90°)角;蛛网膜多随展神经进入Dorello 管,故可呈现脑脊液外突,出现率为77%,长度在0.9～3.0mm 及以上不等,其中半数在1.0～1.9mm。 而Hermann(2000)采用MRI 重T2WI 技术发现,在矢状面上,Dorello 管和展神经海绵窦段的显示率分别为100%和69%。

2.三叉神经

为混合性神经,含有一般躯体感觉纤维和特殊内脏运动纤维。 三叉神经包括较大的感觉根和较小的运动根,附着于脑桥腹侧面的外侧部(图1-3-107)。

(1)感觉根:

起自三叉神经节,约有60 条根丝,集成一略呈扁形的神经根,向后越岩嵴,在岩上窦下方入颅后窝,再行向下后内侧,到达脑桥穿入脑内。 感觉根以岩嵴为界,分为前、后两部,即靠近神经节的根丝丛状部和靠近脑桥的根丝集中部。 感觉根长20～22mm,距脑桥5～10mm 处宽约4mm,厚约2mm。 感觉根的横断面呈椭圆形,其长轴与身体纵轴形成的夹角称为感觉根倾斜角,为25°(10°～35°)。 倾斜角的大小与手术操作难易有关,即倾斜角较大时,自腹外侧缘向上切断感觉根较易,反之则较难。 现在一般认为,三大分支在感觉根内的定位关系多数是自上内侧向下外侧顺序配布(60%),即上内侧部根丝与第1 支对应,下外侧部根丝与第3 支对应,两部之间的根丝与第2 支对应。 但是,这种定位关系是相对的,因为三大分支的根丝间存有吻合支相连或根丝本身交错走行;这种定位关系也存在个体差异,如与第1 支相对应的根丝可占据感觉根的内侧1/4～ 1/3(90%)或占据感觉根的上内侧1/4 和整个感觉根的浅层;在横断面上,根丝排列的形状和宽度也不一致;甚至在个别例子,感觉根在脑桥腹侧面的附着方向相反。 这些形态学特点可用来说明部分三叉神经根切断术后仍有颜面部止痛不全或出现感觉异常现象。

(2)运动根:

有8(3～11)条根丝,多分为前上组和前下组(90%)。 前上组又称上运动根,在感觉根入脑处的上方或前上方以1～3 个纤维束起始,其间相距约2.5mm;前下组又称下运动根或中间纤维,在感觉根入脑处的前方或前下方起始,其间无明显间隔。 两根出脑后,前行一段距离再合成总干,最初主要伴行于感觉根集中部的上方和内侧,而后伴行于丛状部上半和三叉神经节的深面;在个别例子,运动根向前行于丛状部下1/3 及三叉神经节外侧1/3 的深面,在切断感觉根(Frazier 手术)时,应考虑这种行程异常的存在。 由于运动根在感觉根的上方和内侧,故在颅后窝入路时较难甚或完全看不见。 运动根可分为2 段,即自出脑处至岩嵴为第1段,长14mm,中点宽2.4mm;自岩嵴至卵圆孔为第2 段,长20mm,丛状部下方宽2mm,三叉神经节深面宽2.7mm。

运动根与感觉根之间存在明显的吻合支,这已被国内外诸多形态学和生理学研究所证实。 因此,可以肯定三叉神经运动根内含有一定数量的躯体感觉纤维。 此外,在三叉神经根连脑处附近发出一些细小根丝,伴感觉根前行一定距离(约半数在丛状部范围)后加入感觉根。 Dandy 称此纤维为副纤维,认为其功能是传导触觉,也有人称之为中间纤维(Jannetta)、迷走感觉纤维(Gudmundsson)或副感觉根,出现率为50%,多为1 支。 吻合支和副纤维的存在可能是切断感觉根后颜面部感觉残留和有时出现感觉异常的原因(图1-3-108)。

Stopford、Watt 和McKillop 曾指出,在三叉神经感觉根腹侧有一条几乎是恒定的、特别粗大的基底动脉脑桥支行向脑桥背侧,在颅后窝切断感觉根时,此动脉最易出血。 此动脉的出现率在中国人为76%～87%,外径为0.3mm,与感觉根相距不超过1mm。 Dandy 记载,在神经根腹侧常有1 条岩静脉,其大小、位置变异甚大,也是三叉神经感觉根切断术后出血的源泉。

许多学者仔细观察并详细讨论了小脑动脉与三叉神经的位置关系及其与继发性三叉神经痛的关系。 Dandy 曾描述小脑上动脉发出一分支在三叉神经根下面或沿其外侧面走行,在215 例三叉神经手术患者中有30.7%发现此动脉顶起感觉根或在感觉根表面留下压痕,因此,他认为这可能是三叉神经痛的病因。 其后Jennetta 证实了这种看法。 而Haines 解剖了生前无三叉神经痛的20 具尸体(40 根三叉神经),并在40 例三叉神经痛患者手术治疗时观察了神经与血管的关系,两相对比发现,在正常人组,有14 根三叉神经与单一动脉接触(35%),其中仅4 根神经扭曲并有动脉压迫现象,4 根神经有静脉压迫现象;在病人组,有34 根神经接触动脉(85%),其中32 根神经显示受压(80%),8 根神经有静脉压痕。 Jennetta、Haines、Hardy 和Sunderland 均曾提到小脑下前动脉、小脑下后动脉甚至基底动脉与三叉神经相接触,可压迫三叉神经致三叉神经痛。 据中国人资料,小脑上动脉或其内、外侧支接触三叉神经背侧者占22%～44%,小脑下前动脉的桥臂襻接触三叉神经后外侧面、小脑下前动脉或其副支(即小脑下中动脉)接触三叉神经背侧或腹侧甚至缠绕者占27%～32%,而小脑下后动脉、基底动脉与三叉神经相接触者尚少报道。 还有人认为,小脑上动脉较粗,当动脉硬化而致弯曲、变粗等病理变化时,因其上方小脑幕的限制而不能向背侧伸展,故而可能向腹侧压迫三叉神经引致三叉神经痛。原始三叉动脉是胚胎期颈内动脉与基底动脉的吻合支,可粗至4mm,在正常情况下,后交通动脉发生后即消失。 若出生后保留即称为永存三叉动脉(persistent trigeminal artery), 其出现率为0.1%～0.2%,外径与颈内动脉相似,但大于基底动脉,很可能压迫三叉神经而引起三叉神经痛。 Rhee 等(2007)回顾性分析1250 例常规脑血管造影和2947 例MRI血管造影,发现三叉动脉5 例(0.12%),均起自颈内动脉海绵窦段,沿三叉神经穿三叉神经腔或单独的硬脑膜孔进入颅后窝,终支为小脑下前动脉,有时亦有小脑上动脉。 总之,三叉神经痛患者具有较高的动脉神经接触率,三叉神经痛可能是神经受压的结果,而且临床实践也证实,此类患者在结扎压迫动脉或在动脉与神经之间隔以海绵垫从而解除病因后,症状即缓解。 在X 线片上,若小脑上动脉凸度变大且位置低,这提示动脉可能压迫三叉神经,对于查明三叉神经痛的病因具有一定参考价值。

3.滑车神经(trochlear nerve)

为运动性神经,含有一般躯体运动纤维。 滑车神经是惟一发自脑干背侧面的神经,恰在下丘下方以两小束(60%)出脑,其余以1 束、3 束或4 束发出;再合成一细干,弯向前下方,绕小脑上脚和大脑脚的侧面至脑底,继而穿小脑上动脉与大脑后动脉之间入基底池,再向前行经小脑幕游离缘下方、后床突稍后方,穿硬脑膜达颞骨岩部上缘,进入海绵窦外侧壁的后端(图1-3-109)。 滑车神经在颅内的行程最长,与小脑上动脉关系密切;后者发生动脉瘤时,可将神经压向小脑幕,产生相应症状。 Ammirati(2002)将滑车神经脑池段又分为四叠体段、环池段和小脑幕段3 段,其中小脑幕段被蛛网膜袖套所包裹,行于小脑幕游离缘处的硬脑膜管内。 经幕下小脑上内侧入路可暴露滑车神经起始部和四叠体段,小脑上极外侧入路和乙状窦前-颞下经小脑幕联合入路则可显露环池段和小脑幕段。 Choi(2010)采用MRI 三维梯度回波技术检查32 例健康志愿者, 常规分辨力扫描(体元大小0.67mm×0.45mm×1.4mm)时,滑车神经确定者占4.7%,可能者占18.8%,不确定者占76.6%;而高分辨力扫描(体元大小0.3mm × 0.3mm ×0.25mm)时,滑车神经确定者占98.4%,可能者占1.6%,滑车神经脑池段直径为0.54(0.35～0.96)mm。 故采用体元小于神经直径的高分辨力MRI 扫描可100%显示滑车神经,这有助于深入研究先天性上斜肌瘫痪等神经性斜视的病理机制。

4.动眼神经

为运动性神经,含有一般躯体运动和一般内脏运动纤维。 其根丝有5～15 条,经大脑脚内侧面的动眼神经沟出脑,穿软脑膜后合成神经干;通常穿小脑上动脉与大脑后动脉之间行向前下方,经脚间池前行越小脑幕附着处至后床突,而后在后床突外侧穿硬脑膜入海绵窦外侧壁(图1-3-110)。 动眼神经中枢段长1.88(1.0～4.0)mm,有时横过有小动脉,尤其是四叠体动脉(13.7%);脑池段长18.82(11～28)mm,在MRI 横断层上易于显示。

动眼神经与小脑上动脉及大脑后动脉的关系密切。 据统计,动眼神经位于小脑上动脉与大脑后动脉之间者占92%～94%,位于小脑上动脉腹侧者(小脑上动脉为2 支时)占4%,位于大脑后动脉腹侧者占1.5%～4.0%,动眼神经被小脑上动脉穿过者占1%;动眼神经与大脑后动脉交通后段交叉者占66%,与脑后动脉交通前段交叉者占34%。 据Marinkovic'(1994)记载,与动眼神经脑池段腹侧面密切接触的血管主要有小脑上动脉(96.3%)及其脑桥支(37.0%)、中脑支(25.9%)和穿支(81.5%)、脑桥后外侧动脉(70.4%)及其分支、脑桥前外侧支(29.6%)和基底动脉穿支(85.2%)、中脑穿动脉(11.1%)及其大脑脚支(62.9%)、间脑穿动脉的大脑脚支(11.1%)和大脑后动脉P1段(18.5%)以及四叠体副动脉(3.7%),而与神经背侧面密切接触者主要有大脑后动脉P1段和P2A段(100%)及其大脑脚支(22.2%)、后交通动脉(100%)、四叠体动脉(100%)和副四叠体动脉(33.3%)及其大脑脚支(51.8%)或穿支(22.2%)、脉络丛后内侧动脉(25.9%)及其分支(11.1%)以及中脑和间脑的穿动脉(100%);血管穿行于神经之间者占51.8%,以四叠体动脉(18.5%)及其分支(22.2%)最为常见;动眼神经脑池段的营养血管主要来自中脑穿动脉(88.9%)。 由此可见,动眼神经的血管毗邻关系复杂,在临床手术时应予重视,小心操作。小脑幕切迹疝时,下移的海马旁回钩可直接压迫动眼神经,而脑下移也可牵拉动眼神经使其受伤。 基底动脉分叉位置低时,也可压迫夹在小脑上动脉与大脑后动脉之间的动眼神经。 胚胎型后交通动脉常在动眼神经外侧,动脉瘤时也可使神经受压。 小脑上动脉穿过动眼神经时,血管也可压迫神经而产生一定症状。 根据临床观察,小脑幕切迹疝时,大多数病人瞳孔呈先缩小、后散大、继而对光反射消失,眼球外肌瘫痪在瞳孔改变之后发生。 Sunderland 和Hughes 指出,由于缩瞳纤维位于动眼神经脑池段的上面,故最先受刺激而致瞳孔暂时缩小,继而受压阻断导致瞳孔散大,眼球外肌的症状则出现较晚。

四、颅后窝的血管

在颅后窝的血管主要有椎-基底动脉(vertebrobasilar artery)及其分支以及小脑和脑干引流静脉。

（一）椎动脉

1.形态与变异

椎动脉(vertebral artery)起自锁骨下动脉第1 段,经前斜角肌内侧行于胸膜顶前方,向上穿第6～1颈椎横突孔;出寰椎横突孔后,向后内侧行于寰椎后弓上面,穿寰枕后膜和脊髓被膜,在副神经脊髓根的前方自枕骨大孔入颅,继而在延髓腹侧面行向前上内侧,至延髓脑桥沟上方或下方,与对侧椎动脉汇合成基底动脉,两侧椎动脉在此处夹角为10°～160°(图1-3-111)。 根据血管造影,椎动脉可分为5 段,即横突孔段(V1段)、横段(V2段)、寰椎段(V3段)、枕骨大孔段(V4段)和颅内段(V5段)。 椎动脉在颈部与椎静脉丛伴行,但此丛不入颅腔,以一单干出第5 或第6 颈椎横突孔,注入头臂静脉起始部,在开口处有1 对静脉瓣,也经枕下静脉丛与岩下窦及乙状窦相交通。 椎动脉蛛网膜下隙段长2.54(0.9～3.5)cm,无侧别差异;外径为3.36(1.00～5.70)mm(左侧)或3.04(0.74～6.50)mm(右侧),左侧粗于右侧者占45%～52%。 X 线测量椎动脉直径为3.4mm。

椎动脉颅内段的形态可分为3 种:①两侧平直,在成人占24%,儿童占52%;②两侧弯曲,在成人占54%,儿童占26%;③一侧弯曲、一侧平直,在成人和儿童均占22%。 可见,椎动脉的弯曲与年龄有关。 此段变异较多见,其中发育不良者约占1.7%(右侧),此时基底动脉的血液主要来自一侧椎动脉,若健侧椎动脉受压则可出现脑干一过性缺血症状。 此外椎动脉穿硬脑膜后可立即分叉,而后再合成一干,形成大小不一的“窗”或“岛”,舌下神经根丝可完全或部分地穿过;若其狭窄,在一定情况下可产生神经和血管相互压迫的症状。 有时椎动脉一侧特别粗大而延续为基底动脉,另一侧延续为小脑下后动脉,两者间借一小支相连。 有时椎动脉在穿硬脑膜或发出小脑下后动脉之后变狭窄。 有时椎动脉发一粗干直接与基底动脉吻合(1.3%),由此吻合干发出数小支至延髓外侧部或发出小脑下前动脉,这有助于椎动脉远侧阻塞时建立侧支循环(图1-3-112)。

2.分支与分布

椎动脉颅内段主要发出脊髓前、后动脉和小脑下后动脉等。

(1)脑膜支:

1～2 支,在枕骨大孔水平发出,分布于颅后窝硬脑膜和小脑幕。

(2)脊髓前动脉(anterior spinal artery):

多在橄榄处起自椎动脉内侧面,其中平橄榄上部者占69%,平中部者占24%,平下部及其下方者占7%。 发起后行向下内侧,于中线处与对侧动脉吻合成一单干,沿前正中裂下降至脊髓末端。此动脉类型较为复杂,上述正常型仅占(43.75±3.13)%, 而异常型又分为单根型(12.11±2.06)%、双根不吻合型(38.67±3.06)%、三根型(两根吻合,一根不吻合),(3.91±1.22)%和四根型(1.56±0.78)%。 脊髓前动脉外径为0.54(0.12～0.96)mm(左侧)或0.47(0.10～0.88)mm(右侧)。 每侧发出3(1～9)支延髓支,常行向内侧,经前正中裂入延髓,或者与椎动脉的延髓动脉或基底动脉的盲孔支吻合成网,再分支入延髓,供应延髓腹外侧结构,有时也发出侧支,向外侧行至舌下神经根、橄榄、橄榄后沟及附着此处的神经根;少数延髓支行向后外侧,至锥体、橄榄、橄榄后沟及附着此处的神经根,供应延髓外侧结构,并与椎动脉的延髓动脉及小脑下后动脉的延髓支吻合。 血管造影时,脊髓前动脉较脊髓后动脉容易看到。

(3)脊髓后动脉(posterior spinal artery):

多起自椎动脉(76.80±3.03)%,少数起自小脑下后动脉(20.62±2.90)%或其他动脉;而Lang 记载,起自小脑下后动脉者占43%,起自椎动脉者占20%,缺如者占36%,此时,其分布区由来自椎动脉颅外段的1 条延髓支或外侧延髓支来供应。 脊髓后动脉的外径为0.48(0.10～1.16)mm(左侧)或0.47(0.10～1.92)mm(右侧),起始后多分为上、下2 支,上支行向上内侧,分布于薄束结节、楔束结节和延髓侧面,并与小脑下后动脉及椎动脉的延髓动脉吻合;下支下降于脊髓侧面至脊髓末端,也发小支向上内侧行至延髓背侧面,并与上支吻合。 因此,脊髓后动脉虽细,但侧支循环良好,故较少发生阻塞,即使发生,其症状也轻微;血管造影侧位片上的显示率为4%～38%。

(4)延髓动脉:

出现率为90%,每侧为2(1～5)支,外径约0.4mm,多发自椎动脉外侧壁,绕锥体、橄榄行向外侧,分支分布于橄榄、第Ⅸ～Ⅻ对脑神经根及延髓外侧结构,并在延髓侧面与小脑动脉的延髓支、基底动脉的短旋动脉以及脊髓前动脉的延髓支相吻合;少数延髓动脉发自椎动脉上端的内侧壁,向内侧行至前正中裂和锥体,或与脊髓前动脉及基底动脉的分支相吻合,再分支入延髓。 延髓动脉的有无、数目以及管径粗细与小脑下后动脉、小脑下前动脉及其延髓支有着密切的相互代偿关系,当延髓动脉缺如时,则延髓外侧结构主要由发育良好的小脑动脉营养。 当一侧延髓动脉阻塞时,可出现延髓内侧综合征(舌下神经交叉性偏瘫)或延髓外侧综合征(Wallenberg 综合征),前者出现对侧上、下肢和同侧半舌肌瘫痪以及对侧肢体意识性本体感觉和精细触觉障碍,后者则出现同侧头面部和对侧肢体痛、温觉障碍、同侧软腭及咽喉肌麻痹、同侧Horner 征、同侧上、下肢共济失调以及眩晕、眼球震颤等。

(5)小脑下后动脉(posterior inferior cerebellar artery):

起自椎动脉(75.6±2.11)%或基底动脉(10.63±1.51)%,少数缺如(13.77±1.69)%;起自椎动脉者绝大多数起自颅内段(77%～93%),以中1/3 段最多见,相当于橄榄下端平面,而起自颅外段者占18%,少数可与小脑下前动脉共干甚或起自对侧同名动脉。 而Lang 综合国外材料报道,小脑下后动脉起自椎动脉者占82%～90%,一侧缺如者占6%～8.5%,两侧缺如者占2.0%～3.6%,成双者占0.9%;起点在椎动脉颅内段的下1/3 段者占50%,中1/3 段者占27.6%,上1/3 段者占15.3%,起自基底动脉者占7.1%(Brunner,1978)。 常为1支,少数为2 支或缺如(3%～7%);一般较小脑下前动脉粗大,外径为1.50(0.6～2.6)mm(左侧)或1.43(0.4～2.4)mm(右侧),两侧相等或左侧稍粗者占多数。

小脑下后动脉呈“S”形弯曲走行,水上公宏将其分为6段:①脑池段,为小脑下后动脉发出后通过脑池的一段;②延髓段,在小脑扁桃体内侧行于延髓侧面;③扁桃体段,在小脑扁桃体下内侧缘绕行;④髓帆段,沿第四脑室下髓帆上行;⑤转折段,在第四脑室顶的稍前方转折向下;⑥分歧段,主干在此分为内、外侧2 支,分布于小脑(图1-3-113,图1-3-114)。而Rodr􀆐guez-Hernández(2011)则将其分为5 段,即延髓前段、延髓外侧段、扁桃体延髓段、膜髓帆扁桃体段和皮质段。 此动脉行程中,襻曲数目不一,最多可达6 个,通常为3 个,即第1、2 段之间形成第1 弯曲,又称外侧襻,多凸向外侧,位于脑桥小脑三角内,临床手术时应予注意;扁桃体段为第2 弯曲,又称尾襻,其位置变化较多,多位于枕骨大孔上方,以凸向下方多见,其最低平面多平对小脑扁桃体中部及下缘,有时也可达枕骨大孔下方,据Margolis 记载,在正常情况下有36%可伸达枕骨大孔下方20mm,而国内曾记载此襻可达第1颈神经根甚或第1、2 颈神经根之间;转折段为第3 弯曲,又称头襻,主要凸向上方,其最高点多平对髓纹。 尾襻以前的部分一般又称为前段和外侧段。 这些襻曲在血管造影前后位片上相互重叠,在小脑扁桃体处形成一个环;在侧位片上,可明显看到尾襻和头襻。

小脑下后动脉与第Ⅸ～Ⅺ对脑神经的位置关系极密切,可分为3 型:①背侧型,动脉的前段和外侧段位于神经根背侧,约占16%;②腹侧型,动脉位于神经根腹侧,约占16%;③穿神经根型,尾襻穿行于第Ⅸ～Ⅺ脑神经根之间,约占68%,其中穿副神经根丝者占30%,穿副神经与迷走神经根之间者占22%,穿迷走神经根丝者占10%,穿舌咽神经与迷走神经之间者占6%(图1-3-115)。 据Saylam(2007)记载,此动脉65%穿经副神经根丝,20%穿经副神经与迷走神经之间,12.5%穿经迷走神经与舌咽神经之间;动脉的延髓外侧段行经舌下神经上方(20%)、下方(30%)或穿经舌下神经根丝(47.5%),少数呈环状向上挤压面听神经(20%)。 而刘庆良(2004)记载,小脑下后动脉穿行后组脑神经的关系有4 种形式,即起自第1 齿突韧带附近者穿副神经根丝(10%),起自舌下神经管周围者穿迷走神经和副神经根丝或之间(30%),起自舌下神经管与延髓脑桥沟之间者穿迷走神经根丝(53.3%),起自基底动脉者勾绕舌咽神经和颈静脉孔(6.7%)。 由于动脉紧邻或呈襻状勾绕神经根,故动脉病变时可压迫或牵拉神经根而产生相应症状,如动脉襻压迫舌咽神经可成为舌咽神经痛的原因之一;而在施行颅内舌咽神经根切断术和其他颅后窝相关手术时,应注意这种位置关系并保护好此动脉,以免导致严重出血或延髓外侧综合征。

小脑下后动脉有时以两根发自椎动脉,再合为一干,有时与小脑下前动脉或迷路动脉吻合。 其分支变异也多,如仅分布扁桃体和小脑半球下面,蚓支发自小脑下前动脉或小脑上动脉;一侧小脑下后动脉分布于对侧扁桃体、对侧小脑下后动脉或小脑下前动脉的分布区域;一侧细小的小脑下后动脉伴有粗大的同侧小脑下前动脉或对侧小脑下后动脉;两侧下蚓动脉均发自小脑下后动脉;偶尔小脑下前动脉和小脑上动脉或小脑上动脉单独分布于整个小脑半球。

小脑下后动脉的分支分为3 群,即延髓支、小脑支和第四脑室脉络丛支,分布于相应区域。

1)延髓支:

可分为腹、背侧2 组。 腹侧组起自第1 段,多为1～2 支,而后再分为细支,呈丛状至橄榄后区,与椎动脉、基底动脉及小脑下前动脉的同名支吻合,并发细支至第Ⅸ～Ⅺ对脑神经;背侧组起自髓帆段,常为2～5 支,有时可达14 支,沿第四脑室下外侧壁穿入延髓,并与脊髓后动脉分支相吻合。 因此,延髓外侧部主要由小脑下后动脉和椎动脉的延髓支供应,血管阻塞时可引起延髓外侧综合征(Wallenberg征),患者表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、患侧Horner 征、交叉性半身感觉减退和同侧共济失调,第Ⅸ、Ⅹ对脑神经麻痹可致吞咽障碍,一般不出现锥体束征,若出现则为椎动脉阻塞。

2)小脑支:

分为内侧支和外侧支。 前者分布于蚓部,又称下蚓支;后者分布于小脑半球下面,主要包括小脑扁桃体的内侧面及下外侧面的后部、二腹小叶、下半月叶的后内侧部,还分支自下内侧面及后面穿至齿状核。 此两支多数均存在(86%);但有时仅有内侧支,而外侧支由小脑下前动脉代替(8.6%);或者仅有外侧支,而内侧支由对侧小脑下后动脉或同侧小脑下前动脉代偿(4%)。

3)第四脑室脉络丛支:

多为3～6 支,细小,起自头襻,在外侧孔处与小脑下前动脉的脉络丛支相吻合。

（二）基底动脉

1.形态与变异

基底动脉(basilar artery)由两侧椎动脉在延髓脑桥沟处(40.76±3.62)%或其上方脑桥腹侧(44.57±3.66)%、下方延髓腹侧(14.67±2.61)%汇合而成,沿基底沟上行至脑桥上缘,分为两侧大脑后动脉而终(图1-3-116)。有记载基底动脉起点在儿童多在延髓脑桥沟下方(78%～86%),而在成人则多在延髓脑桥沟上方(55%～64%),表明基底动脉的形成随年龄增长有逐渐上移的趋势。 这具有一定的实际意义,即低位汇合时,延髓上部的血液来自基底动脉;而高位汇合时,则脑干下半的血液来自两侧椎动脉。 基底动脉全长2.99(2.15～3.75)cm,外径在下段为(5.43±0.20)mm、中段为(4.51±0.10)mm、上段为(4.42±0.15)mm,可见,基底动脉自下向上逐渐变细。 Vasovic(2008)测量100例胎儿基底动脉分叉处的夹角为107°(35°～175°),其中钝角者占72%,角度大小不受大脑后动脉P1段的影响;基底动脉分叉处少数发出穿支(7.3%),并有2 例动眼神经与基底动脉分叉处直接接触。

基底动脉的形态可分为平直和弯曲2 类,后者又可分为单弯、双弯甚或三弯。 据中国人资料,儿童以平直型多见(46%～69%),成人以弯曲型多见(54%～62%),其中多为凸向右侧的单弯(43%)。 一般认为,弯曲随年龄增长而增多;其形成因素主要是血液动力学,与两侧椎动脉粗细不等有关,当左侧椎动脉较粗时,凸向右侧,反之则凸向左侧。 基底动脉通常在脑桥上缘分为两侧大脑后动脉(62%),其上端可与后床突在同一平面(51%),或者在此平面以上(30%)或以下(19%)。 X 线测量此分叉处距离后床突10.6(6.0～17)mm。 临床上一般认为,基底动脉分叉点在正位片上必须居于正中线,小脑一侧占位性病变必使此分叉点偏离;但必须指出,在正常标本上,有时也可见到此分叉点偏离中线,这可供临床应用时参考。

基底动脉变异常见,有时存在“窗”或“岛”,由Dary(1838)首先发现,出现率为3.3%～5.5%(中国)或2%～3%(国外);Morris 和Moffut 报道基底动脉的主要成分为颈内动脉的一个分支,此支穿舌下神经管入颅,与由两支细小椎动脉汇合成的细基底动脉相汇合;McMullough 报道左椎动脉不参与基底动脉2 例、双基底动脉和基底动脉呈丛状各1 例。

2.分支与分布

基底动脉的分支主要有小脑下前动脉、迷路动脉、脑桥动脉和小脑上动脉等(图1-3-117)。

(1)小脑下前动脉(anterior inferior cerebellar artery):

绝大多数起自基底动脉(88%～97%),主要发自下1/3 段(74%～83%),并与基底动脉形成向下开放的45°角;少数起自椎动脉(2.8%),偶见起自颈内动脉(Scotti,1975;Ito,1980)。多为1 支,少数可缺如(4.83±1.06)%或为2 支,有人将额外的一支称为小脑下中动脉,出现率为(7.69±2.61)%(左侧)或(9.60±2.89)%(右侧),但根据其分布范围,实际上为小脑下前动脉的一个分支。 此动脉的外径为1.10(0.2～2.1)mm(左 侧)或1.21(0.4 ～ 2.0)mm(右 侧)。 Rodr􀆐guez-Hernández(2011)依其行程,将此动脉分为脑桥前段、脑桥外侧段、绒球脚段和皮质段4 段。 此动脉远端行程及其分支可分为4 型:Ⅰ型,动脉经绒球上方或环绕绒球,至内耳道内发出1～2 支迷路动脉,然后再分为3 支进入小脑水平裂和后外侧裂,行于上半月叶和方形小叶之间,占54%;Ⅱ型,动脉行于延髓脑桥沟内,经过绒球,发出1 支分支至后外侧裂,然后行于小脑下面,占15%;Ⅲ型,为Ⅰ、Ⅱ型的综合类型,占25%;Ⅳ型,起始部同Ⅱ型,然后发出分支至3 个小脑裂,此时小脑下后动脉常较细,占6%(Lang 和Muller,1975)。

小脑下前动脉起始后,向外侧斜行,在小脑中脚处形成脑桥臂襻,其距离三叉神经多在6mm 以内(68%),故可作为动脉造影时三叉神经的定位标志(Naidich);动脉行至绒球上外侧处,向下内侧弯曲,在脑桥小脑三角内常形成凸向外侧的内耳道襻(94%),最后分为内、外侧支,分布于小脑下面的前外侧部,并分支至脑桥、延髓、第Ⅵ～Ⅷ对脑神经和齿状核。 在脑桥小脑三角区手术时,应特别注意保护小脑下前动脉,以免损伤和误扎。 内耳道襻由小脑下前动脉本干或其分支形成者占80%～90%,由副小脑下前动脉形成者占10%～17%,由小脑下后动脉形成者占3%;襻的近侧支起始部外径平均为1.2mm。 襻顶20%恰抵内耳门或稍突入内耳道,26%突入内耳道达中、外1/3 交界处,8%达内耳道全长一半以上;而Mazzoni 记载,襻顶位于内耳门处者占27%,突入内耳道者占40%,其余与内耳道无关。 在动脉襻突入内耳道的例子,因内耳道无伸展性,故内耳道内肿瘤早期即可出现动脉襻和迷路受压症状,手术时应注意保护好该襻。

动脉襻在内耳道内、外均与第Ⅶ、Ⅷ对脑神经紧密伴随,其间位置关系可分为5 种:①中间位,襻的近侧支位于面神经前内侧或前下内侧,弯曲部经过面神经深面,返支穿中间神经与前庭蜗神经之间,再沿两者之间返行向后而转至小脑;②前位,整个襻位于面神经前内侧;③下位,整个襻位于面神经和前庭蜗神经的深面;④上位,整个襻位于两神经浅面,襻顶突向上方;⑤后位,组成襻的动脉由面神经和前庭蜗神经的深面行向后外侧,抵内耳门后外侧缘形成一突向前的襻(图1-3-118)。 据周敬德观测47 例,动脉襻为中间位31例(66.0%)、前位和下位各7 例(14.9%)、上位和后位各1例(2.1%)。 而Mazzoni 记载,动脉襻100 例与内耳道有关者67 例,包括中间位35 例、前位8 例、下位18 例、上位1 例和后位5 例;与内耳道无关者33 例,包括中间位3 例、前位2例、下位25 例、上位0 例和后位3 例。 了解动脉襻位置有助于内耳道手术,如在中间位,自后外侧壁打开内耳道,首先看到前庭蜗神经,由此向前内侧依次为返支、中间神经、面神经,在面神经与内耳道前内侧壁之间是襻的近侧支,因中间位多见,故返支可作为鉴别前庭蜗神经与面神经的标志之一。 Smaltino 等将形成血管襻的动脉称为小脑迷路动脉,分布于小脑前面和迷路;此外,有时有一支动脉进入颞骨岩部后面的弓状下窝(87%),称弓状下窝动脉,经弓状下窝的小管至中耳。 此支多发自动脉襻(46%)或小脑下前动脉本干及其侧支或副小脑下前动脉(17%)。 在前庭蜗神经瘤外侧入路时应予注意,因为自后外侧壁凿开骨质进入内耳必须经过弓状下窝区。

小脑下前动脉与展神经起始段的关系极密切,动脉行经神经根腹侧者占79%,背侧者占16%,而穿经神经根者占5%。 一般认为,当动脉越过神经背侧时,可将神经压在斜坡上,成为展神经麻痹的一个最常见的原因;而动脉穿经神经根时,因神经夹持也可阻碍动脉血流。 此动脉与面神经和前庭蜗神经的关系也很密切,动脉行经神经根腹侧者占36%,背侧者占3%～10%,穿两神经之间或面神经与中间神经之间者占44%,呈襻状围绕此两神经者占10%,少数经过神经上方或内侧而远离神经根。 Stopford 发现此动脉常位于神经的腹侧;Sunderland 强调此动脉通常形成襻,沿神经外侧延伸至内耳门甚至进入内耳道,动脉与神经有关者在内耳道内占64%。

(2)迷路动脉(labyrinthine artery):

亦称内听动脉,多为1 支(38%)或2 支(36%),少数为4 支;主支外径为0.2mm,常为小脑下前动脉的分支(77.64±1.18)%,部分发自基底动脉下段、小脑下后动脉、小脑上动脉和椎动脉等。 Stopford 记载起自小脑下前动脉者占63%,Sunderland 记载为83%;Mazzoni 也报道大多起自小脑下前动脉形成的动脉襻,未见1 例起自基底动脉。 起始后,与第Ⅶ、Ⅷ对脑神经伴行,在神经腹侧者占76%,背侧者占5%,两神经之间者占19%;一般经内耳门前内侧缘与面神经之间进入内耳道,沿内耳道前内侧壁与面神经之间前行,经面神经深面潜入前庭蜗神经前上面的凹槽中;在此除发出分支至神经外,主支继续前行并穿内耳道底入内耳。 总之,在内耳道中段以后,前庭蜗神经前上面必伴行有迷路动脉主支,手术时应避免损伤以保护听力;而且,此处迷路动脉也可作为辨认前庭蜗神经与面神经的分界标志。 有学者认为迷路动脉分支均为终动脉,负责供应某一确定部位的全部血液。 迷路静脉并不恒定,开始与动脉伴行,然后与动脉分开,多数注入岩下窦。 来自枕动脉或耳后动脉的茎乳动脉(stylomastoid artery)可与迷路动脉或脑膜中动脉岩支吻合成面神经动脉弓,共同营养面神经,前者经常可作为确认面神经干的定位标志(90%)。 虽保留面神经、但手术后仍然发生面瘫的一个原因就是因为手术中损伤迷路动脉,故听神经瘤切除时,应尽量保护好迷路动脉,以达到保存面神经功能的目的。

(3)脑桥动脉(pontine artery):

起自基底动脉两侧壁和后壁,分为长、短旋动脉和旁正中动脉3 组,分布于脑桥。 一侧脑桥动脉阻塞可致对侧上、下肢瘫痪和同侧外直肌瘫痪,即脑桥基底部综合征(展神经交叉性偏瘫)。

1)长旋动脉(long circumflex artery):

可分为后、上、下外侧动脉:①后外侧动脉,出现率为96%,常为1 支,外径为0.4mm,起自基底动脉上段,经小脑上动脉下方或其深面向外侧行至脑桥外侧面后区;②上外侧动脉,又称上长旋动脉,出现率为100%,每侧均为1 支,外径为0.5mm,起自基底动脉上段外侧壁,向下外侧行至三叉神经根上方的脑桥外侧面前区,通常还分支至三叉神经,并与下外侧动脉吻合;③下外侧动脉,又称下长旋动脉,出现率为87%,每侧均为1 支,起自基底动脉下段外侧壁,向外侧行经三叉神经根前下方,入脑分布于脑桥外侧面前下区,也分支至三叉神经根,若此支缺如,则其分布区域由上长旋动脉、小脑下前动脉或小脑下后动脉分支所代偿。

2)短旋动脉(short circumflex artery):

出现率为100%,有3.5(2.0～7.0)支,外径为0.4mm;大多独立起自基底动脉侧壁,少部分与长旋动脉或旁正中动脉合干,分布于脑桥前面外侧区,其分支间存有吻合。 基底动脉下段两侧常各发出1～2 支短旋动脉,向下外侧越过延髓脑桥沟至延髓外侧部,并与椎动脉和小脑下前、下后动脉的分支相吻合。

3)旁正中动脉(paramedian artery):

4.5(2～9)支,外径为0.3mm;多起自基底动脉后壁,少数与短旋动脉共干或起自长旋动脉。 起始后,很快即穿入基底沟或沟缘,分布于脑桥前面内侧区;少数发出侧支至对侧,在脑桥表面较少见到吻合。

4)盲孔支:

1～5 支,发自基底动脉下端后壁,穿入延髓盲孔,分布于脑桥与延髓交界处中央结构。 延髓盲孔呈三角形,位于延髓前正中裂上端与延髓脑桥沟交接处,来自椎-基底动脉系的穿支经此孔营养脑桥核及其内传导束。 综合国外记载,穿支有4～28 支不等,主要起自基底动脉(56%～87%)、椎动脉(11%～30%)、脊髓前动脉(1.74%～16.4%)或小脑下前动脉(3.48%)等。

(4)小脑上动脉(superior cerebellar artery):

大多起自基底动脉近分叉处(94%～95%),少数起自大脑后动脉(5%～6%),偶见起自脉络丛后内侧动脉;每侧各1 支者占66%～70%,一侧1 支而另一侧2 支者占25%,每侧2 支者占2%～7%,一侧2 支而另一侧3 支者占0.5%。 外径为1.28(0.5～2.3)mm(左侧)或1.18(0.5～2.1)mm(右侧)。 起始后,与大脑后动脉伴行,绕大脑脚向后外侧行至大脑脚后外侧面或中脑外侧面,一般分为内、外侧2 支(94%),少数分为内侧、中间和外侧3 支(6%)(图1-3-119)。 内侧支常较粗,可呈单干(12%)或分为2 支(45%)、3 支(38%)、4 支(5%),分布于小脑上面内侧大部,并分支至上蚓;外侧支较小,常分为2支,分布于小脑上面外侧小部、小脑上脚、小脑中脚一部分和齿状核。 至上蚓的分支83%为小脑上动脉发出的单干,14%为双支,1%为4 支,1.5%难以识别来自何侧。

Rodr􀆐guez-Hernández(2011)将小脑上动脉分为脑桥中脑前段、脑桥中脑外侧段、小脑中脑段和皮质段4 段。 而Mani则分为大脑脚段、环池段和四叠体池段3 段(相当于桥前段、桥段和前上缘段),此动脉有3 大支,即①缘支,起自环池段,先向前,再向后外侧走行;②半球支,常为2～3 支,起自环池段,至小脑半球上面呈扇状分支;③上蚓动脉(superior vermian artery),起自四叠体池段,至上蚓前面,再上行越山顶,沿中线后行,常与对侧同名动脉吻合,有时上蚓动脉为2 支。上蚓动脉实为小脑上动脉的终支,在单干型中,自基底动脉起始后,分为尾侧干和嘴侧干,前者无分支至小脑蚓,后者在小脑中脑沟内分为半球内侧动脉(medial hemispheric artery)和蚓动脉(vermian artery),蚓动脉分布于下丘、上髓帆和小脑蚓;在分叉型中,嘴侧干可起自基底动脉或大脑后动脉,但大脑后动脉无分支至幕下区。 Serarslan(2009)曾报道右侧上蚓动脉起自大脑后动脉P1段1 例,分支至脚间窝、大脑脚、中脑、小脑皮质、下丘、小舌、蚓和上髓帆,而小脑上动脉左侧以双干、右侧则正常起自基底动脉。

（三）颅后窝的静脉

颅后窝的静脉根据其引流方向可分为上群、前群和后群3 群(图1-3-120)。

1.上群

或称Gallen 静脉引流群,引流小脑上面和脑干上部的静脉血,向上或深部注入大脑大静脉。

(1)小脑中央前静脉(precentral cerebellar vein):

为两侧臂静脉合成的单一的中线血管,成对者占54%,不成对者占46%。 起自蚓部中央叶与小舌之间的裂内,沿第四脑室顶上行,在四叠体池内注入上蚓静脉,或弯向上直接注入Galen大静脉。 X 线侧位片上此静脉在下丘下方形成一个“膝”,称丘体中央角,角的顶称丘体中央点,此点的变形和移位与第四脑室上部和中脑水管的改变有关。

(2)上蚓静脉(superior vermian vein):

引流上蚓和小脑半球邻近部分的静脉血。 常为单一静脉,有时成对,分列于中线两侧;起自近山坡处,沿山顶上面弯向前,与小脑中央前静脉共干或在其前方注入Galen 大静脉或注入直窦。 此静脉在X 线侧位片上容易见到,在前后位片上因被下蚓静脉重叠而难以确定。 上蚓静脉与直窦间的距离表示小脑上池,此池阻塞为小脑蚓部肿瘤的间接征象。

(3)中脑后静脉(posterior mesencephalic vein):

主要引流中脑后部和脑桥上部的静脉血,同时也可接受邻近颞叶的属支。 起自大脑脚外侧面,在环池内环绕脑干,向后上内侧延伸,注入Galen 大静脉或其主要属支。 此静脉行程几乎同Rosenthal 基底静脉后段,但前者常较细小,位置较低,也不像基底静脉那样向前延伸得更远。 若基底静脉后段缺如,则中脑后静脉粗大。

(4)中脑外侧静脉(lateral mesencephalic vein):

为基底静脉、脑桥中脑静脉或岩静脉的较为恒定的属支,在中脑外侧沟行向上方,其管径10%近乎基底静脉,15%较细(图1-3-121)。 通常记载此静脉为基底静脉的1 条属支,但常与中脑后静脉相连;有时形成一条粗大的吻合血管,连接基底静脉或中脑静脉与岩静脉。 据Lang 记载,在70%的例子,存有1支宽0.8(0.3～1.8)mm 的中脑外侧静脉,为小脑幕上、下方之间的重要吻合。

据Duvernoy(1975)记载,小脑幕上、下方之间的静脉吻合可分为3 群:①前正中群,包括两侧大脑脚间静脉及其后交通静脉以及脑桥前正中静脉,后者参与构成脑桥静脉网;②前外侧群,由位于脑桥前正中静脉外侧的大脑脚前静脉构成,连接基底静脉与脑桥静脉;③外侧群,最常见亦最重要,即中脑外侧静脉,由Hochstetter(1938)首先描述,其经岩上静脉连接岩上窦与基底静脉。 Ardeshiri(2006)认为,大脑大静脉阻塞时,基底静脉与小脑幕下方的静脉间的吻合可保障脑静脉血回流。 中脑外侧静脉的出现率为100%,外径为(1.07±0.36)mm。 此静脉与基底静脉的连接处可位于中脑外侧沟的腹侧(3.23± 2.20)mm 处(25%)、　背 侧(2.66 ± 1.86)mm 处(40.4%)或恰在沟的旁侧(34.6%),而静脉的位置在中脑脑桥沟水平可位于中脑外侧沟的腹侧(1.83±1.48)mm 处(38.5%)、背侧(1.44±0.64)mm 处(19.2%)或恰在沟的旁侧(42.3%)。 故可依行程中与中脑外侧沟的关系而将中脑外侧静脉分为4 型,即第Ⅰ型,静脉全程位于沟的腹侧,占28.8%;第Ⅱ型,位于沟内,占25.0%;第Ⅲ型,位于沟的背侧,占34.6%;第Ⅳ型,与基底静脉连接处位于沟的背侧,中间部横过中脑外侧沟,而下部位于沟的腹侧,占11.5%(图1-3-122)。 中脑外侧静脉的属支可分为2 群,其中位于中脑外侧沟腹侧者包括大脑脚的引流静脉(70%),而在沟的背侧者包括1 支丘系三角的引流静脉和0.5 支四叠板的引流静脉。

2.前群

或称岩静脉引流群(petrosal draining group),引流脑干和小脑前部的静脉血,最后向前经岩静脉注入岩上、下窦。

(1)脑桥中脑静脉(pontomesencephalic vein):

出现率为84.6%,外径为0.54mm,由中脑外侧静脉、大脑脚间静脉和行于脑桥腹侧面的脑桥静脉汇合而成。 有时此静脉仅为一纵行静脉管或丛,称为脑桥中脑前静脉,沿脚间窝、脑桥腹侧面的前上方、基底动脉与附近的脑实质之间走行,其中居于中线者亦称脑桥中脑前正中静脉,而行于大脑脚前面和脑桥前外侧面者成为脑桥中脑前外侧静脉。 此静脉向下续于延髓前静脉,向上至脚间窝处经两侧大脑脚静脉注入基底静脉,或向后外侧环绕大脑脚注入中脑后静脉,并常借粗大的脑桥横静脉连于岩静脉。 脑桥中脑前静脉的脑桥段位于脑桥上缘的中线上,以此来确定脑干前面较基底动脉更为确切,因基底动脉有时不在中线上而偏于一侧。 延髓前静脉亦为纵行静脉管,上接脑桥中脑前静脉的脑桥段,下续脊髓前静脉(anterior spinal vein)。 脑桥横静脉常为2 支或以上,位于脑桥前面的不同高度,向外侧在小脑前角处汇入岩静脉,部分可汇入海绵窦、岩下窦或岩上窦内侧部。 Duvernoy 认为此静脉有2 支,上脑桥横静脉粗大,位于三叉神经上缘,终于岩静脉或岩上窦;下脑桥横静脉细小,位于三叉神经感觉根的上方或下方,终于岩静脉。

脑桥中脑静脉细小,故在CT 血管成像上甚少显示,但有时此静脉特别是脑桥中脑前静脉特别粗大,易被误为动脉而影响大脑动脉环的判读。 Teksam(2003)通过CT 血管成像及图像后处理技术发现,脑桥中脑静脉的显示率为5.2%,且多为在基底动脉后方的较为明显的脑桥中脑前静脉,其中1 例位于脚间池内,直径达2.6mm,在未增强时被误认为蛛网膜下腔出血;而脑桥横静脉的显示率为1.9%,其中1 例呈现似乎来自基底动脉,而难与邻近的小脑下前动脉等相区别。

脑桥中脑外侧静脉(lateral pontomesencephalic vein)位置不定,介于大脑脚前外侧面至后外侧面之间,向下伸延加入岩静脉;在脑血管造影侧位片上易与后方的中脑外侧静脉或内侧的脑桥中脑前正中、前外侧静脉相混淆。

(2)臂静脉:

因在不同高度位于脑桥臂和结合臂表面而得名。 行向前外侧注入岩静脉,常借中脑外侧静脉与中脑后静脉相交通,后者向后内侧注入Galen 大静脉。

(3)小脑半球上静脉(superior cerebellar vein):

引流小脑半球上面的静脉血,常为2 支,分别位于原裂内和方叶后方的山坡后裂内,行程与裂的位置相当,即向前、向下环绕小脑半球注入岩静脉。

(4)小脑半球下静脉(inferior cerebellar vein):

有数支,向前注入岩静脉或向后注入窦汇或横窦。 其中最恒定和最有特征性的一支称“水平裂大静脉”,引流小脑半球前部静脉血,自水平裂后部走向脑桥小脑三角,注入岩上窦。

(5)小脑侧面的静脉:

包括扁桃体内侧静脉、橄榄后静脉和绳状体静脉,均注入岩静脉。

(6)第四脑室外侧隐窝静脉:

起自小脑后外侧裂近第四脑室外侧隐窝处,行向下外侧,连接岩静脉。

(7)岩静脉(petrosal vein):

又称Dandy 静脉,多为一粗短干,少数为2 支,三支者极少;由来自脑桥、小脑半球、脑干和第四脑室的许多属支在脑桥小脑三角池内汇合而成,汇合点恰在三叉神经感觉根背侧者占41%,在绒球外侧者占25%,距三叉神经感觉根背侧10mm 者占18%,在水平裂者占9%。 常在三叉神经下方行向前外侧,恰在内耳门上方、三叉神经腔外侧注入岩上窦(图1-3-123)。 此静脉在X 线前后位片上的行程很典型,即行向下外侧,在内耳道上方与岩上窦相连呈45°角。 切开小脑幕时应注意避免损伤此静脉;有时为了增加手术视野而需要切断岩静脉,这对大多数患者并无太大影响,但存有中脑外侧静脉注入岩静脉,特别是主要引流途径时,切断岩静脉可致严重并发症发生。

3.后群

或称小脑幕引流群(tentorial draining group),包括下蚓静脉和半球下静脉,向后或向外侧注入窦汇和邻近的直窦和横窦。

(1)下蚓静脉(inferior vermian vein):

为成对的旁正中血管,是引流下蚓的最大静脉。 由扁桃体上后和下后静脉在蚓锥体前方汇合而成,沿蚓部下面弯向后上方,接受小脑半球的小静脉,注入邻近窦汇的直窦或横窦(图1-3-124)。

(2)小脑半球下静脉:

引流小脑半球下面的后部,常注入下蚓静脉,也可直接注入横窦。

Matsushima(1983)将颅后窝静脉分为4 群:①浅静脉,根据引流皮质区域又分为小脑幕面、枕下面和岩面3 组,小脑幕面组朝向小脑幕,经小脑半球上静脉和上蚓静脉回流,经幕下小脑上入路可显露此组静脉;枕下面组位于横窦和乙状窦之间及其下方,经小脑半球下静脉和下蚓静脉回流,扩大枕下开颅术可显露此组静脉;岩面组朝向颞骨岩部后面,经小脑半球前静脉回流,脑桥小脑三角区暴露涉及此组静脉;②深静脉,包括小脑中脑裂静脉、小脑延髓裂静脉和小脑脑桥裂静脉以及小脑上、中、下脚静脉,行于小脑与脑干之间相应裂隙内和3 对小脑脚的上方;③脑干静脉,引流脑干各部;④桥静脉,即颅后窝静脉的终段,又可分为3 组,即注入大脑大静脉的Galen 组、注入岩上、下窦的岩组和注入窦汇附近小脑幕窦的小脑幕组。

五、枕部软组织

颅后窝手术常采用枕下入路开颅术,即经枕骨后方入颅,根据病变的部位和范围,选择适当的切口。 为了减少局部组织损伤,掌握枕部软组织的层次及重要结构的位置、毗邻是非常必要的。

（一）浅层结构

1.皮肤

厚而致密,移动性小,有丰富的毛囊和皮脂腺。

2.浅筋膜

厚而坚韧,有较多的脂肪。

3.枕额肌的枕腹

起自上项线外侧部和乳突部上面,肌纤维行向上外侧,移行于帽状腱膜后缘,故此处腱膜牢固地附着于颅骨。

4.皮神经

主要来自颈神经后支,包括枕大神经和第3枕神经;枕部侧面直至乳突区由枕小神经支配,耳后部由耳大神经、面神经、舌咽神经和迷走神经的皮支支配。

枕大神经宽2.7mm,当枕小神经细小时,枕大神经则更粗。 枕大神经穿斜方肌点距正中矢状面24(11～39)mm,在枕外隆凸平面下方18mm;第3 枕神经穿斜方肌点距正中矢状面7.4(1.0～20.0)mm,在枕外隆凸平面下方54(19～112)mm。 枕大神经越枕动脉处距枕外隆凸约39mm,有时被一腱弓或横过的肌纤维所覆盖,腱弓病变可侵犯神经。 横行或自中线弯向外侧弧形切开皮肤时,枕大神经可被切断;若采用与正中矢状面平行,距正中线30mm 的垂直切口,则切口位于枕大神经与枕小神经分布区域之间,可避免损伤此两神经的主干。

5.浅血管

主要来自枕动脉等的分支。

（二）深层结构

1.深筋膜

颈深筋膜浅层即封套筋膜,在此分为浅、深2 层,包裹斜方肌和胸锁乳突肌。 其中深层又称项筋膜(nuchal fascia),包裹夹肌和半棘肌,内侧附于项韧带,上方附于上项线,向下移行为胸腰筋膜后层。

2.枕部肌

分为3 层。

(1)浅层:

包括斜方肌和胸锁乳突肌,此两肌被颈深筋膜浅层所包裹。 ①斜方肌(trapezius),附着于上项线内侧部和枕外隆凸,此处宽27～30mm,肌纤维部分宽6～58mm,由副神经支配;②胸锁乳突肌(sternocleidomastoid),附着于上项线外侧部和乳突的后外侧面,此处宽约55mm,其深部附着绕过头夹肌(24%)和头最长肌(3.5%)的终止端,由副神经和第2 颈神经前支支配。 此两肌附着处之间常存有较小的间隙,有枕动脉和枕大神经穿出。

(2)中层:

包括头半棘肌、头夹肌和颈夹肌。 ①头半棘肌(semispinalis capitis),位于斜方肌深面,附着于上、下项线之间的骨面,宽52(39～73)mm,枕大神经穿行此肌;②头夹肌(splenius capitis),居胸锁乳突肌深面,附着于上项线外侧 1/3 的下方和颞骨乳突,宽62(43～105)mm,其外侧缘的深面为头最长肌(longissimus capitis),附着于枕骨及乳突,宽约23mm;③颈夹肌(splenius cervicis),位于头夹肌的下外侧,起自第3～6 胸椎棘突,止于第1～3 颈椎横突。 在30%的例子,存在寰乳突肌,起自第1 颈椎横突,止于颞骨乳突。 均由脊神经后支支配。

(3)深层:

即枕下肌(suboccipitalis),也称椎枕肌(vertebroocipitalis),包括4 对发育良好的短肌,连接于第1、2 颈椎与枕骨之间,由枕下神经支配:①头后大直肌(rectus capitis posterior major)和头后小直肌(rectus capitis posterior minor),位于头半棘肌深面,分别附着于下项线的外侧部和内侧部;②头上斜肌(superior obliquus capitis),起自寰椎横突,止于下项线上方的外侧;③头下斜肌(inferior obliquus capitis),起自第2 颈椎棘突,止于寰椎横突。 头后大直肌与头上、下斜肌围成枕下三角(suboccipital triangle),上顶点在下项线,外侧顶点为寰椎横突,内侧顶点为枢椎棘突;其深面为寰枕后膜和寰椎后弓,浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴,枕大神经行于其间(图1-3-125)。 三角内有枕下神经和椎动脉通过。 头部过分旋转或枕下肌群痉挛均可压迫椎动脉,使脑供血不足。

3.枕动脉

通常在头最长肌的深面(有时在浅面)行向上后方,横过头上斜肌和头半棘肌的浅面,再经过斜方肌与胸锁乳突肌之间的间隙穿深筋膜至皮下。

4.寰枕后膜(posterior atlantooccipital membrane)

连接于寰椎后弓上缘与枕骨大孔后缘之间,中部略厚,两侧移行为关节囊。 寰枕后膜与寰椎后弓的椎动脉沟之间围成一管,通过椎动脉和枕下神经。 椎动脉出寰椎横突孔后即弯向内侧成为水平段,行于寰椎上面的椎动脉沟内,甚少超过寰枕关节的关节面,但有时椎动脉可向上围绕枕髁,甚至达枕髁后方的枕骨表面;继而穿寰枕后膜和硬脑膜,并形成漏斗形的硬脑膜孔,长4～6mm;最后经枕骨大孔入颅,周围有枕下静脉丛包绕(图1-3-126)。 椎动脉一般位于枕下三角内,但有时其向后弯曲呈襻状而突出于三角之外。 故显露椎动脉应顺血管走行方向进行,并建立立体的概念。 椎动脉穿出寰椎横突孔处距离乳突尖24.5mm,椎动脉水平段长12.5mm。 枕下神经(suboccipital nerve)通常在椎动脉与椎动脉沟壁之间后行,但有时在椎动脉上方穿出寰枕后膜。

(韩卉　庞刚)