第一节　颅　前　窝

颅前窝(anterior cranial fossa)是颅底3 个凹陷中居于最高位,具有较为重要的临床意义。 首先,颅前窝位于两眶和鼻腔的上方,构成后两者的顶;前方借骨板与额窦相隔;下方借菲薄的筛板与筛窦相邻,其间通过筛孔相交通。 故此,颅前窝与周围结构关系密切,发生感染或肿瘤等病变,即有可能相互波及。 其次,颅前窝骨板甚薄,为颅底骨折好发部位之一,一旦骨折后,可出现脑脊液鼻漏和出血流向鼻腔或眶内等,有时可致脑膜炎等并发症。 最后,颅前窝内容纳端脑额叶、嗅神经及其相关嗅觉通路结构,视交叉、垂体和端脑颞叶前端也毗邻颅前窝,对这些结构手术有时须经颅前窝方能到达。

一、颅前窝的骨性境界和构成

颅前窝由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼和蝶骨体前部构成,骨质结构在高分辨力CT 上均能清晰显示(图1-3-1)。

（一）颅前窝的前界

颅前窝的前界为额鳞。 在额鳞正中部的下端为额嵴,大脑镰附着于此。 额骨的鳞部、鼻部和眶部之间有额窦。

额窦(frontal sinus)通常左右各一,之间为额窦中隔,但其常偏向一侧,故两侧额窦常不对称。 额窦上方达眉弓,外侧达眶上切迹,其体表投影为鼻额点及其上方3cm 以及眉弓上缘中、内1/3 交点围成的三角形区域。 额窦后壁薄而无板障,与额叶间仅隔以薄骨板,故对额窦感染处理不当时,脓液可向后上方蔓延,从而侵及脑膜和额叶。

额窦的数目、形态及大小常有变异。 两侧各有一窦者占64.4%,一侧缺如者占19.2%,两侧均缺如者占13.2%,一侧或两侧有两窦者占3.2%。 额窦最大者向上可至发际,向外侧可至额骨颧突。 据中国人材料,额窦向上扩展、高于眉弓甚至达额结节者占26%;向外侧超过眶上缘中点者占7%,甚至扩展到眶上壁一半以上者约占6%,极少数可达蝶骨大、小翼附近。 3 岁时在X 线片上即可辨认额窦,前后位观察,额窦在5～6 岁时高6mm,宽6mm;14～15 岁时高24mm,宽27mm。 Schaffer(1920)将额窦分为延伸至眶顶的横部和延伸至额鳞的垂直部。 据Lang 记载,横部自前壁测量的矢状径介于10～46mm 之间,自正中矢状面测量的横径介于17～49mm 之间,其中最大值多见于右侧。 因此,经额入路行开颅术时,为避免损伤额窦并防止来自额窦的感染,最好在术前行影像学检查以确定额窦的位置。

（二）颅前窝的后界

颅前窝后方以交叉前沟前缘向两侧经视神经管颅口、前床突及蝶骨小翼后缘与颅中窝相分界。

视神经管上壁的后段于出生后逐渐变薄,在视神经管颅口前2mm 处测量其平均厚度在新生儿为2.2mm,在成人为0.8mm;管的下外侧壁向背侧并凸入前床突。 这一结果对视神经管减压术去除管的上壁时有一定参考价值。 前床突位于视神经管外侧,为蝶骨小翼后缘向后内侧弯曲突出而成,是小脑幕游离缘前端附着处。 自蝶骨小翼根部至其上缘测量前床突的厚度约6mm,右侧较左侧稍厚。 蝶骨小翼后缘的弯曲半径在新生儿最小,约为12mm,在成人则为26mm;小翼后缘处硬脑膜厚度为2(1.5～3.0)mm;后缘外侧有时可出现一锐利的隆嵴,可妨碍额外侧入路垂体手术。 前床突和蝶骨小翼、大翼共同参与构成蝶骨嵴,为拓宽手术视野,在翼点入路中,应尽可能多地咬除蝶骨嵴;在经额入路行蝶鞍区手术时,也可切除蝶骨体上部和前床突。

（三）颅前窝的底

颅前窝的底除后部由蝶骨体和小翼构成外,主要包括正中的嗅窝和两侧的额骨眶部。 Hughes 等(2010)对127 例无已知或怀疑颅前窝异常的患儿(1 天至16 岁5 个月)CT 回顾性分析,颅前窝在出生时主要由软骨构成,至3 岁10 月完全骨化;而Belden 等在61 名2 岁及以内小儿中发现,2 岁时,颅前窝84%已骨化,主要在盲孔区存有软骨裂隙。

1.嗅窝(olfactory fossa)

临床上也称为嗅沟(olfactory groove),长16mm,宽4.0mm,深3.7mm。 其前、后缘明显地覆以硬脑膜构成的镰状皱襞,称嗅幕,形成嗅窝的顶。 前、后嗅幕长分别为3.3mm 和2.6mm。 嗅窝前缘与颅前窝前缘的间距为9.62(0～21)mm,后缘与视神经管颅口前缘的间距为18(9～26)mm。

嗅窝的底为筛板,其较嗅窝为大,长20.8(15.5～25.8)mm,宽度自前向后逐渐增加,前部为4mm,后1/3 为5mm;通常在Frankfurt 平面上方22mm,在鼻根下方8mm。 对50 例中国人头颅标本行冠状位CT 扫描,筛板的左右径在前部为2.1mm(左侧)或2.0mm(右侧),在中部为2.7mm(左侧)或2.6mm(右侧), 在后部为2.2mm。 筛板的形态依据宽度和向外侧扩展程度的不同,可分为5 型(图1-3-2)。 筛板的位置亦非平直,其中部下陷者约占50%(下陷约1.4mm),自前向后均匀向下倾斜者约占35%,均匀向上倾斜者约占12%;从上方观察,少数筛板斜向一侧,斜向右侧者约占1.2%,斜向左侧者约占3.8%。 筛板上有筛孔,有44(26～71)个,嗅丝经筛孔入颅腔并连于嗅球,后者位于嗅窝或嗅窝后部内。 筛板内侧为鸡冠,亦即嗅窝的内侧壁。 鸡冠(crista galli)位于颅前窝前部正中位置,长21.5(15.1～31.4)mm,高12.5(7.2～18.2)mm,表面覆以硬脑膜,并有大脑镰前端附着。 鸡冠10%可发生气化,正因其气化、宽大可造成嗅窝前段呈窄裂状。 鸡冠前方为盲孔,在成人常闭锁,但有时来自鼻黏膜的小静脉经此注入上矢状窦。 鸡冠前部两侧各有一窄裂,有硬脑膜填充,筛前血管、神经经此出入鼻腔。 筛板外侧与额骨眶部相接形成额筛缝,其邻接部位称为筛板侧板(lateral lamella of cribriform plate,LLCP),是颅底最薄处,也是鼻旁窦内镜手术中重要的高危区,不了解此区解剖与变异有可能导致脑脊液鼻漏、大出血、失明以及颅内感染等严重并发症。高分辨CT 扫描对手术前了解筛板区的解剖及变异、指导鼻旁窦内镜手术具有十分重要的意义。 Solares(2008)利用CT测量50 例患者LLCP 高度为2.4mm,其中0～3.9mm 者为83侧,4.0～7.0mm 者为15 侧,超过7.0mm 者为2 侧;两侧高度相差0～1.9mm 者为39 例,2.0～3.9mm 者为9 例,4.0mm 以上者为2 例。 而Keros(1962)基于450 例颅骨LLCP 高度将嗅沟分为3 型,即嗅沟深度(筛板与筛顶的高度差距)为 1～3mm 者占11.6%,4 ～ 7mm 者占70.2%,8 ～ 16mm 者占18.3%。 姚艺文等(2007)对100 例中国成人鼻旁窦CT 三维重建图像研究,将嗅沟分为平台型(60%)、 斜坡型(17%)和混合型(23%)3 型, 其中侧板高度在平台型为5.39mm(左侧)或5.03mm(右侧),在混合型为4.72mm(左侧)或2.79mm(右侧)。 筛板后方与蝶骨体相接形成蝶筛缝。 筛板下方外侧为筛骨迷路,内有筛窦,有时筛窦向外侧延伸至眶顶。 筛窦前、中、后小房最大延伸长度(矢状径)依次为25mm、21mm、21mm,宽度(横径)依次为44mm、10mm、18mm。

2.额骨眶部

参与构成颅前窝和眶顶。 其中央区域隆凸,称额内隆起,表面有呈条索状高起的大脑轭和凹陷的脑回压迹,与额叶眶面相对应。 额内隆起的内、外侧通常各有一凹陷,分别称为内、外侧额内凹,内侧额内凹与大脑半球内侧面额回相适应,外侧额内凹容纳额下回。 额内隆起和内、外侧额内凹分别在Frankfurt 平面上方40mm、27mm 及35mm。 额骨眶部的内侧部分向下后内侧倾斜,参与构成筛窦上壁,称为筛顶,其下面有许多小凹,即筛小凹。 筛顶的大小、形状与筛窦和额窦的气化发育程度有关。 冠状位CT 扫描50 例中国人头颅标本,筛顶的厚度为1.6mm;左右径在前部为10.7mm(左侧)或11.4mm(右侧),在中部为9.9mm(左侧)或9.1mm(右侧),在后部为11.2mm(左侧)或10.2mm(右侧)。 筛顶内侧与筛板相连,以中鼻甲附着处为分界,后者是筛窦上界和颅前窝底的重要标志。 筛顶与筛板的连接方式对于经鼻颅底手术有着重要的临床意义,但其在不同个体或同一个体的两侧均存在差异。 其连接方式主要有二:①倾斜式,筛顶可直接向内侧倾斜与筛板相连接;②高台式,筛顶呈平台状,在近筛板处陡降,再与筛板相连接,使得筛顶与筛板存在高度差,从而形成嗅凹,这使得筛窦尤其是前筛窦的上壁和筛板以上的部分内侧壁均暴露于颅前窝。 李源等对100 例中国人头颅标本观察,发现双侧倾斜式者占32%,双侧高台式者占56%,一侧倾斜式、一侧高台式者占12%,筛顶与筛板的高度差平均为3.65mm;而廖建春等行冠状位CT 扫描显示,倾斜式占46%,高台式占54%。 手术前冠状位CT 扫描了解筛顶与筛板的移行关系,对于开展鼻内筛窦手术具有指导价值,并保证中鼻甲的完整以作为手术操作标志,绝不可向其内侧超越。 Kizilkaya(2006)研究发现成人两侧筛顶高度常不对称,并与用手习惯有关,右利手者多见右侧筛顶低,左利手者多见左侧筛顶低,两手同利者两侧筛顶等高,这可能与胚胎期两侧颅面部发育有关,因右利手者左侧大脑半球较发达,而左利手者正好相反。 额骨眶部后方与蝶骨小翼相接形成蝶额缝。 额骨眶部凹凸不平,在冲击性颅脑损伤时常可致额叶眶面脑组织挫裂伤。 眶顶为颅前窝的薄弱区,出生后逐渐由前内侧向后外侧转移,其厚度在新生儿为0.12mm,17 岁时达0.70～1.10mm,成人为1.00～2.00mm,在老年人常因部分骨质吸收而造成硬脑膜直接与眶内骨膜接触;最厚区为额内隆起附近的嵴,其厚度在新生儿为1.3mm。

筛骨筛板和额骨眶部的骨质甚薄,外伤时常可致骨折。筛骨筛板骨折时,若伤及嗅神经、嗅球或嗅束,可引起嗅觉障碍;若伴有脑膜撕裂,则使得发自眼动脉、沿筛板外侧缘走行的筛前、后动脉或筛前动脉脑膜支破裂而出血,并直接经筛板的裂孔或经下方破裂的筛窦而流入鼻腔,有时也发生脑脊液鼻漏;若伤及额窦后壁,血液和脑脊液可经额窦再流入鼻腔。 据Anderson 记载,颅骨骨折后有2%～5%发生脑脊液鼻漏。 Lloyd 等(2008)建议薄层多层螺旋CT 检查对于评估脑脊液漏是必须的,并可检测β2转铁蛋白以确认脑脊液漏的存在,因为后者几乎仅存在于脑脊液中。 额骨眶部骨折时,血液可流入眶内,形成球结膜水肿和眼睑青紫、肿胀;若骨折累及视神经管,则因出血压迫或直接损伤视神经而引起视觉障碍。 除外伤性脑脊液鼻漏外,在少数患者可出现自发性脑脊液鼻漏,这通常是由于颅内蛛网膜憩室通过筛板上先天性小缺损或经嗅神经周围空隙突入鼻腔所致。 在一般情况下无症状或症状不明显;但当颅内压增高或外伤、严重感染时,可导致憩室破裂而发病。 这种畸形是发生脑膜炎并发症的严重的潜在性因素,务必妥善处理。

颅前窝底有时出现先天性缺损,缺损处可发生脑膜膨出或脑膜脑膨出。 如盲孔未闭或筛板缺损时,脑膜甚或连同脑组织一起突入鼻腔内,形成基底部鼻内型脑膜或脑膜脑膨出,此型较少见,约占脑膜膨出的4.6%。 若突出物小,则在鼻腔顶部呈圆形肿物,易被误认为鼻息肉;若突出物大,则可堵塞鼻腔及鼻咽以致呼吸困难,易被误认为纤维瘤或血管瘤。 一旦误诊并仅做简单的手术切除,则可引起持续性脑脊液鼻漏、脑膜炎反复发作甚至死亡。 故应对这种畸形给予足够重视。 有时因额骨鼻部发育不良,脑膜甚或连同脑组织一起经缺损处突入鼻外部,则形成鼻外型脑膜或脑膜脑膨出。此外,脑膜或脑膜连同脑组织也可经蝶骨与筛骨之间突入鼻咽,形成蝶咽型脑膜或脑膜脑膨出;经眶上裂、眶内、眶下裂向下突入翼腭窝,则形成翼腭型脑膜或脑膜脑膨出,此两型较鼻内型多见。 Lloyd 等(2008)推荐颅底三维MRI 和MR 脑池造影术以明确脑膜脑膨出的诊断。

二、颅前窝处脑的被膜

脑的被膜自外向内分为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜3 层。硬脑膜坚韧而有光泽,衬贴于颅骨内面,包括外层的骨内膜层(endosteal layer)和内层的脑膜层(meningeal layer),其间有着丰富的血管和神经,且外层兼具颅骨内骨膜作用。 Sargon 等(2002)在一具55 岁男尸中发现其左侧大脑半球覆有多层硬脑膜,其中骨内膜层由5 层构成,而脑膜层正常,并合并有罕见的胼胝体和透明隔发育不良。 蛛网膜薄而透明,缺乏血管和神经,除大脑纵裂和横裂以外,均跨越脑的沟裂而不深入其内。 软脑膜薄而富有血管,覆于脑的表面并深入沟裂中。

硬脑膜与颅顶骨连接疏松,易于分离;而在颅底处则与颅骨结合较紧密,尤其是孔、裂附近愈着牢固,但在硬脑膜窦沟等部位则不甚紧密。 当撬起骨瓣或发生硬膜外血肿时,硬脑膜方与颅骨分开,故在颅腔内并不存在硬膜外隙。 而蛛网膜下隙内脑脊液的存在,使得蛛网膜与硬脑膜紧密相贴,因此颅腔内硬膜下隙甚为狭窄,隙内仅含少量液体。 但脑萎缩可致硬脑膜与大脑皮质之间隙扩大,增加了硬膜下血肿的发生几率;而大脑皮质表面的静脉回流至硬脑膜窦,故硬膜下隙是需要手术探查有无颅内出血的最常见部位。 蛛网膜下隙位于蛛网膜与软脑膜之间,内有脑脊液,两层脑膜的相邻面以及其间连接的蛛网膜小梁表面均被覆一层间皮细胞。Schaltenbrand(1959)记载,颅部蛛网膜下隙内脑脊液的体积约为25cm3;Lang 用老年人铸型标本测定,脑脊液和大血管的体积为27～50cm3。

脑血管穿支及微血管自蛛网膜下隙穿入脑实质内时,血管周围的组织间隙称为血管周围间隙,也称VR 间隙。 既往曾认为此隙续于蛛网膜下隙,据Petek(1944)记载,其一部分覆有蛛网膜和软脑膜,一部分覆有神经胶质膜,其中蛛网膜一直延伸至毛细血管水平,而软脑膜仅至小血管水平。 电子显微镜及示踪技术可清楚显示VR 间隙的位置,发现其并不与蛛网膜下隙直接相通,而因软脑膜移行至蛛网膜下隙内血管的表面,故蛛网膜下隙借软脑膜与软膜下隙和VR 间隙相分隔。 现有解剖学研究发现,在动脉皮质段被覆一层朝向软脑膜的柔脑膜(leptomeninge),此段VR 间隙直接续于动脉蛛网膜下隙段的VR 间隙;而动脉基底核段被覆两层柔脑膜,其外层邻接神经胶质膜并与脑和前穿质表面的软膜相延续,内层紧贴血管外膜,VR 间隙位于两层其间,接续动脉蛛网膜下隙段的VR 间隙。 而静脉皮质段周围的柔脑膜不完整,基底核段亦无柔脑膜外层,提示此两段VR 间隙与软膜下隙相延续(图1-3-3)。 示踪技术及人脑病理学研究表明VR 间隙自脑组织引流液体,实为脑的淋巴引流途径。 VR 间隙构成了脑实质内复杂的管道网络,分布于整个大脑半球,连接大脑凸面、基底池和脑室系统,对于引流脑代谢产物、提供脑的浮力、维持颅内压等是必不可少的,但也可成为某些疾病的蔓延途径。

在各年龄组均可见较小的VR 间隙(直径<2mm),并随年龄增长而逐渐增多、变大。 当直径>2mm 时即为扩张的VR 间隙,其中>15mm 者为巨扩张的VR 间隙,由Durant-Fardel(1843)首先描述。 但其机制尚不明了,一些研究发现其与神经精神失调、新近发生的多发性硬化症、轻度外伤性脑损伤和微血管异常有关。 MRI 常可显示VR 间隙,更重的T2WI、薄层断层以及高场强MRI 的应用均有助于显示此隙;其在各序列中与脑脊液等信号,增强扫描无强化,但有时难以与病理情况区分。 亦有根据其直径,将VR 间隙分为直径在2mm 以下的Ⅰ级、2～3mm 之间的Ⅱ级和3mm 以上的Ⅲ级。 据Kwee(2007)记载,扩张的VR 间隙主要发生在3 个特征性区域,即Ⅰ型(豆纹动脉经前穿质进入基底核处)、Ⅱ型(穿支动脉进入大脑凸面并伸入白质处)以及Ⅲ型(中脑与脑桥或间脑邻接部)。 在不同断面上,VR 间隙大多呈边缘光滑的卵圆形、圆形或管状,常对称显示,一般直径不超过5mm。 Mathias(2007)发现Ⅰ型最为多见,Ⅱ型较为少见,而Ⅲ型则甚少发生。 刘银社(2010)对29 例患者的回顾性分析,发现32 侧存在扩张的VR 间隙,其中Ⅰ型占34.4%,Ⅱ型占40.6%,Ⅲ型中在脑干者占15.6%,在丘脑者占9.4%;多为边缘光滑的圆形或类圆形的囊性病变,而分叶状和簇集样囊性病变仅各有1 侧。 而据王光彬(2006)记载,VR 间隙多见于前连合两侧(97.69%)、近大脑凸面的半卵圆中心(85.38%)、大脑脚(37.69%)和最外囊(23.85%),可呈条状或线形、圆形或卵圆形,边界清晰锐利,绝大多数无占位效应,而CT 仅能分辨扩张的VR 间隙。 但是扩张的VR 间隙即使巨大,亦无症状,大多系偶然发现,仅个别报道巨大者可压迫中脑水管而致阻塞性脑积水等,此时常需手术处理。

Tsutsumi(2011)发现MRI 较组织学检查更有助于描述VR 间隙,其清晰度虽存在个体差异,但与年龄、性别和侧别均无关。 通过3T MRI 技术观察105 例VR 间隙,其全程可分为5 段:①基底段,显示率为99%,内有颈内动脉和大脑中、后动脉以及前、后交通动脉的穿动脉,位于脑的基底部,下邻基底池,向上行于背侧丘脑、豆状核与尾状核之间的白质纤维内,直至侧脑室前角处;②皮质段,显示率为96%,位于大脑皮质的小孔隙内,与凸面蛛网膜下池相交通,向下接续皮质下段;③皮质下段,显示率为99%,是VR 间隙最广泛的部分,具有高度的一致性,其沿皮质下白质纤维走行,在额前区和顶枕区尤为突出,与此区白质纤维密度一致,最终汇聚于侧脑室前角前上面和三角区外侧壁;④室周段,显示率为99%,可围绕侧脑室或第三脑室,前者汇聚于侧脑室前角前上面和三角区外侧壁,后者呈特殊的放射状配布;⑤脑干段,显示率为56%,其中单侧为34%,双侧为66%,仅一例大部分位于脑桥、小部分位于中脑,余则位于中脑侧面,可单侧或双侧。 在观察中,未见一例VR 间隙存在于小脑半球内和第四脑室周围。

（一）颅前窝硬脑膜

1.颅前窝硬脑膜与骨质的结合程度

可分为紧密结合、松散结合和不结合3 种情况。

(1)紧密结合:

在鸡冠、筛板、前床突和蝶骨小翼等处最为牢固,在交叉前沟前缘等亦较紧密;而在盲孔、筛孔和视神经管颅口等处则延续至颅外。 在前述部位有较多纤维连于颅底,撕揭硬脑膜时较为费力,颅底骨折时也易致硬脑膜破裂而发生脑脊液鼻漏,但甚少发生硬膜外血肿。

(2)松散结合:

在蝶筛缝和蝶额缝等处仅有少量纤维相连,一般较易将硬脑膜两层一并撕揭,骨折时也不易损伤硬脑膜。

(3)不结合:

在额骨眶部和蝶骨体等处无纤维联系,易于撕揭硬脑膜,且撕揭后骨面光滑而无纤维痕迹。 故额窦外伤后常出现硬膜外血肿,急性额窦炎也常并发硬膜外脓肿。

2.硬脑膜隔和硬脑膜窦

硬脑膜的内、外两层在儿童可以分离,在成人则不易分开。 在一定部位,硬脑膜内层折叠形成板状的硬脑膜隔(septum of dura mater),伸入脑的裂隙内,从而形成支架系统,以更好地保护脑。

硬脑膜在某些部位两层分开,内面衬以内皮细胞,构成硬脑膜窦(sinuses of dura mater),从而将脑及其被膜以及板障等处的静脉血最终引流至颈内静脉,并借导静脉与颅外相交通(图1-3-4)。 硬脑膜窦为一种结构特殊的静脉,除与其他静脉相延续部位以外,壁内无平滑肌,不能收缩,亦无静脉瓣,故损伤时不易止血,容易形成颅内血肿。

颅前窝和颅中窝处的硬脑膜隔为大脑镰,其上、下缘处分别有上、下矢状窦,将在颅中窝一节内详述。

3.颅前窝硬脑膜的血管和神经

(1)血管:

颅前窝前壁的硬脑膜及颅盖内板的血液供应来自脑膜中动脉前支,而颅前窝底则来自于筛前、后动脉的分支。

1)脑膜中动脉(middle meningeal artery):

多在下颌颈深面发自上颌动脉第1 段(下颌段),经耳颞神经两根之间穿棘孔入颅,沿颅骨内面前行即分为前、后2 支,分布于颅骨和硬脑膜;其入颅后常有一段行于骨管内(71.5%),后者长16.1mm,有前支通过。 前支也称额支,0.8%缺如,较粗大,向前外侧行经蝶骨大翼至顶骨前下角的动脉沟内并分为数支,其中一支在冠状缝后方1.5cm 处上行,其行径与大脑半球中央沟的方向大体一致。 后支也称顶支,0.6%缺如,较细小,沿颞鳞内面后行至顶骨后下角前方。 此外,还有顶孔支至顶骨内面。 据389 例中国人颅骨观察,顶孔支可单独发自前支(45.8%)或后支(22.9%)或分别来自前、后支(27.8%)等。脑膜中动脉在颅内还发出较小的神经节支、岩支、鼓室上动脉、颞支和眶支等,少数发出眼动脉,经眶上裂或其外侧的小孔入眶。 脑膜中动脉与脑膜前、后动脉的分支在硬脑膜浅层内吻合成密集的动脉网,由网再分支斜行于硬脑膜全层,从而使得血液得以从相当远的各种源泉到达脑。

2)筛前动脉(anterior ethmoidal artery):

在眶内发自眼动脉,经筛前孔入颅,分出脑膜支和鼻支。 前者较大,又称脑膜前动脉(anterior meningeal artery),分布于筛板前部的硬脑膜以及大脑镰前部,损伤时可出现额极区的硬膜外血肿;鼻支沿筛板外侧缘前行出颅入鼻腔。 筛前动脉沿途分支至前、中筛窦和额窦。

3)筛后动脉(posterior ethmoidal artery):

细小,可有30%缺如;在眶内发自眼动脉,经筛后孔入颅,分布于鸡冠后部和蝶骨体处硬脑膜,再穿筛板下行入鼻腔,与蝶腭动脉的分支相吻合,沿途分支至后筛窦。

4)其他:

上颌动脉的蝶腭动脉亦发出小支穿筛板上行,与筛前、后动脉的分支相吻合。 Yaşargil 曾报道颈内动脉在其分叉近侧端3～5mm 的上内侧壁处发出一小支,分布于前床突区硬脑膜。 偶有来自大脑前动脉交通前段的小支分布于蝶骨嵴内侧1/3 处硬脑膜。 Gibo 等(1981)报道颈内动脉床突上段发出数小支,分布于前床突和鞍结节等处硬脑膜。

(2)神经:

颅前窝硬脑膜的神经支配主要是筛前神经(anterior ethmoidal nerve),发自眼神经的鼻睫神经,与筛前动脉伴行,经筛前孔入颅;筛后神经伴筛后动脉,分布于附近硬脑膜,常缺如;此外,来自下颌神经的棘孔神经的小分支与脑膜中动脉分支伴行,也分布于颅前窝硬膜(图1-3-5)。 窝底的硬脑膜对压觉的敏感性不一致,对感应电刺激的敏感性一致,这种刺激可转为痛觉,在靠近中线处特别敏感,但在颅前窝底之上2cm 的硬脑膜不敏感。

（二）颅前窝的蛛网膜下池

蛛网膜因脑脊液的压力而紧贴硬脑膜,软脑膜紧附于脑的表面,并随脑的沟裂而深入其内,致使裂隙状的蛛网膜下隙在某些部位扩大形成蛛网膜下池(subarachnoid cistern),亦称脑池(图1-3-6)。 因各蛛网膜下池之间相互交通,无明确界限,故其数目和命名不完全一致。 其中重要的成对的蛛网膜下池有大脑纵裂池、大脑外侧窝池、环池和脑桥小脑三角池;不成对的蛛网膜下池位于背侧的有帆间池、大脑大静脉池、四叠体池、小脑上池、小脑延髓池和小脑溪,位于腹侧的有终板池、交叉池、脚间池、桥池和延髓池。 Yasargi 等认为具有外科学意义的蛛网膜下池主要有视交叉池、脚间池、桥池、延髓池、大脑外侧窝池、大脑脚池、脑桥小脑三角池、小脑延髓池、小脑上池、四叠体池和环池等11 个。 其中大部分脑池主要围绕在脑干周围,将在颅后窝一节内叙述,本节主要介绍位于颅前窝及其邻近处的视交叉池、大脑外侧窝池、大脑纵裂池和嗅池。

1.视交叉池(optic chiasma cistern)

也称交叉池(chiasmatic cistern),位于蝶鞍上方和视交叉前方,居两侧颈内动脉之间,其内主要有大脑前动脉和前交通动脉。 此池后上方借视交叉与终板池相邻;向下依次延续为脚间池、桥池,有时此三池合称为基底池。

(1)终板池(cistern of lamina terminalis):

呈高顶帐篷状,位于终板之前、胼胝体嘴下方,两侧为大脑半球的旁嗅区和胼胝体下回,前下界和下界为视交叉;自嗅区至视神经的蛛网膜增厚带为此池最外界限,大脑前动脉经此入终板池。池内主要含有前交通动脉复合体及其分支等,小梁纤维一般不多。 故手术时较易进入其内,但前交通动脉与视神经和视交叉间应小心锐性分离;前交通动脉后方有至下丘脑的小穿支,勿误认为小梁纤维而轻易切断;Heubner 返动脉可居于大脑前动脉交通前段的前方、上外侧或后方,多不难分开。 终板池在横断层上较易显示,常与四叠体池或大脑大静脉池同层;其上部位于胼胝体膝与前连合之间,下部位于终板之前、两侧胼胝体下区之间。 终板池在CT 图像上常见与第三脑室下部相通的假象,这是由于终板较薄而不显影所致。 临床上,可经此池入路切除第三脑室前下部和视交叉后方的肿瘤。

(2)基底池(basilar cistern):

为视交叉池、脚间池和桥池的合称,自上而下依次位于脑底下方、蝶鞍上方,其中脚间池(interpeduncular cistern)位于视交叉后方、脚间窝前方,两侧为颞极,内有动眼神经和大脑后动脉环内段等;桥池位于斜坡与脑桥基底部之间,内有基底动脉,向两侧延续为脑桥小脑三角池。 因此,整个基底池内有完整的Willis 环、基底动脉及其分支以及动眼神经、三叉神经和展神经等。 在X 线侧位片上,脚间池后壁深入脚间窝内,深度为13.0mm;桥池的深度为5.6mm。 基底池在轴位扫描时共同显影,影像医学将其称为鞍上池(suprasellar cistern)。 因扫描基线和体位的不同,其形态可呈六角形、五角形和四角形等。

1)六角形鞍上池:

扫描层面较高或头偏前倾时出现,由视交叉池和脚间池组成;前方为额叶直回,后方为大脑脚底,两侧为钩。 向前伸入两侧额叶之间,续为大脑纵裂池;向前外侧伸入额、颞叶之间,续为大脑外侧窝池;向后外侧伸入大脑与中脑之间,续为环池;后角即脚间池。 池内有视交叉和视束、漏斗或垂体柄、乳头体、动眼神经、颈内动脉和大脑后动脉水平段等。

2)五角形鞍上池:

CT 扫描中,头呈后伸位时出现,由视交叉池和桥池组成;后方为脑桥基底部,其他毗邻关系同上。池内有视交叉、垂体柄、鞍背、颈内动脉和基底动脉末端等。

3)四角形鞍上池:

扫描层面较高、环池不显示时出现。前方为额叶直回,后方为脚间窝,两侧为钩。 池内有视交叉和视束、漏斗和乳头体。

2.大脑外侧窝池(cistern of lateral fossa of cerebrum,Sylvian cistern)

也称大脑外侧沟池,由视交叉池向外侧延续而来,位于额叶眶面与颞极之间的大脑外侧沟的前端,以岛阈为界分为前部的蝶池和后部的岛池,内有大脑中动脉水平段(M1段)及其分支(主要为豆纹动脉)和大脑中浅静脉及其属支等(图1-3-7)。 蝶池为颈动脉池向外侧延伸至蝶骨嵴与额、颞叶之间的部分;岛池包括盖裂和岛裂2 个窄隙,其中盖裂位于额、顶盖与颞盖相对唇之间,岛裂位于岛叶与岛盖之间,分为岛叶与额、顶盖之间的上翼和岛叶与颞盖之间的下翼。 在铸型标本上,岛裂长约55mm,高约27mm,与岛叶形状一致,呈三角形,前部较后部高,内侧面为岛叶的沟和回,上、下和外侧面为岛盖部的脑回。 大脑外侧窝池的前部宽大,打开后可释放出较多脑脊液,便于牵开额叶;经翼点入路切除蝶鞍区病变时,需切开此池以增加显露并减少额、颞叶的牵拉受损,当切开前壁时,不易伤及M1段主干。 此池从手术学角度依其大小和顶部蛛网膜的特点可分为4 型,其中脑池在第Ⅰ、Ⅲ型较大,第Ⅱ、Ⅳ型较小;蛛网膜在第Ⅰ、Ⅱ型透明而质薄,在第Ⅲ、Ⅳ型厚而质韧。 一般认为,此池手术分离难度自第Ⅰ型至第Ⅳ型逐渐增大,如第Ⅳ型多见于脑膜炎或蛛网膜下腔出血者,不可分离。 经外侧沟入路时,首先需磨除蝶骨嵴以获得良好显露;且因池内血管密集,手术中应特别注意保护,以免手术后出现脑梗塞或脑肿胀等。 大脑外侧窝池在横断层上的典型表现为横置的“Y” 形,主干伸至岛叶表面即分为较短的前支和较长的后支,分别伸向前内侧和后方;其在青年人可不明显,老年人常较清晰,脑萎缩者明显增宽。

3.大脑纵裂池(cistern of cerebral longitudinal fissure)

位于大脑纵裂内、大脑镰的两侧。 其底部绕于胼胝体周围形成胼胝体周池(pericallosalcistern),内有大脑前动脉胼周段(胼周动脉)、胼缘动脉起始部和额极动脉(图1-3-8)。 此池向前下延续为终板池,向后下延续为大脑大静脉池。 横断层上,大脑纵裂池在胼胝体以上层面可见全长;在胼胝体出现的层面则分为前、后两部,分别位于胼胝体断面的前、后方;在较低的鞍上池层面则仅见其前段。

4.嗅池(olfactory cistern)

位于眶回与直回之间的嗅束沟内,呈长条状延伸,前达筛板,后邻视交叉;在冠状面上呈三角形,上内侧壁和上外侧壁分别为直回和眶回表面的软脑膜,下壁为连于眶回和直回的桥状蛛网膜。 此池53.4%的后部下壁上有1 或多个开口,经此与周围脑池相交通。 嗅池大多较宽阔,内有嗅球、嗅束、部分眶额动脉、嗅动脉及其分支和额底静脉等,嗅神经与蛛网膜间连以少许纤维小梁;但此池23%狭窄,紧紧包裹嗅神经。 眶额动脉伸入嗅池内,呈襻状凸入沟内,再出沟沿眶回表面行向外侧。 颅前窝各种手术入路不可避免地要涉及嗅池,并有损伤嗅神经的可能,当抬起额叶时,可因嗅神经自池中撕脱而发生出血。

三、颅前窝的脑部和脑神经

位于颅前窝内的脑组织主要是额叶及其内的侧脑室前角,脑神经只有嗅神经。 嗅神经与额叶眶面的嗅球和嗅束参与嗅觉传导通路的组成。

（一）嗅神经、嗅球和嗅束

1.嗅神经(olfactory nerve)

起自鼻腔嗅区黏膜的嗅细胞,其周围突分布于嗅区黏膜上皮,中枢突聚集成13～21条纤细的嗅丝,合称嗅神经,呈马蹄铁型分布,其中鼻中隔侧有5～9 支,长度在10mm 范围内, 直径为1.17mm; 鼻甲侧有6～15 支, 长度在15mm 范围内,直径为0.90mm。 嗅丝分别穿筛板上的筛孔入颅前窝,终止于嗅球的内侧面和下面,传导嗅觉。 每条嗅丝均包被有脑的3 层被膜延续而来形成的管状鞘,刘坤鹏等(2007)称其为嗅鞘,其中硬膜层向下与鼻腔骨膜融合,蛛网膜和软膜则形成小梁状结构;蛛网膜下隙上通颅内蛛网膜下隙,下续为鼻腔黏膜。 嗅鞘间相互交通,2～4 支较小的嗅鞘向上汇合成一支粗大的主干,其中2 支者占38.5%, 3 支者占47.9%, 4 支者占13.7%。 颅前窝骨折累及筛板时,可损伤嗅丝和脑膜,造成嗅觉障碍和脑脊液鼻漏;在筛板区手术必要时,可切断出入筛板的结构,但硬脑膜破坏易致脑脊液鼻漏,应积极修补。 在正常情况下,嗅丝在影像上很难显示。

2.嗅球(olfactory bulb)

为较扁的卵圆形灰质团块,是嗅神经的终止核;平均长10.0mm,宽4.5mm,厚2.1～2.3mm,两侧嗅球的间距为10.0mm。 位于额叶眶面嗅束沟(olfactory tract sulcus)的前部,容纳在嗅窝或其后部内(图1-3-9)。 嗅束沟深5～10mm,亦有称为嗅沟,注意与颅前窝正中的嗅沟相区别。 CT 扫描常不能观察到嗅球,而冠状位T2WI 薄层扫描可良好显示,显示率为86.7%;赵廷强等采用MRI 薄层扫描测量20 例健康志愿者的嗅球长10.43mm,宽5.12mm。 在嗅沟硬脑膜内,嗅球与筛动脉以及通过筛板的小静脉间关系密切,尤其是筛前动脉在嗅沟侧壁偶呈襻状可影响嗅球。

3.嗅束(olfactory tract)

由嗅球内大量的中间神经元的轴突形成,呈较扁的条索状,长25.0mm,宽3.0mm;呈直线或稍凸向外侧的曲线行向后方,至嗅沟后端移行为嗅三角(olfactory trigone)(图1-3-9)。 两侧嗅束形成的辐辏角为23°(13°～39°),其中前端间距为10.0mm,后端间距为17.5mm。嗅束后部分为内侧嗅纹(medial olfactory stria)和外侧嗅纹(lateral olfactory stria),分别终于海马旁回钩头端的杏仁周区(半月回)和胼胝体下区及其邻近区域,并构成前穿质的前内侧界和前外侧界。 有时其中央分出一小束中间嗅纹(intermediate olfactory stria),终于前穿质或嗅结节。 嗅束在CT 扫描亦不能观察到,而冠状位T2WI 薄层扫描的显示率可达100%。 赵廷强等采用MRI 测量嗅束长29.32mm,宽3.36mm。嗅束与嗅球主要由嗅动脉营养,后者起自大脑前动脉A2段外侧面(53.3%)或眶额内侧动脉起始段(46.7%),偶见起自Heubner 返动脉。

前穿质(anterior perforated substance)呈菱形遮盖外侧沟深部,其前方为嗅三角及内、外侧嗅纹,并与终板旁回相续;内侧在视交叉与视束间的夹角内,经视束上方续于灰结节的灰质;后界为钩,并在更后方同杏仁周区(半月回)相融合;在外侧伸延至岛阈,续于前梨区;在上方与豆状核和屏状核的灰质相续,深部毗邻侧脑室前角、尾状核、壳和内囊前部;下方毗邻颈内动脉分叉部。 前穿质有许多深部小血管穿通,包括颈内动脉、脉络丛前动脉和大脑前、中动脉等发出的穿支,故与这些血管有关的动脉瘤均可打开外侧沟、沿蝶骨嵴显露。

在经额入路作开颅术时,上述嗅觉传导通路的结构常受损伤。 虽然嗅觉功能对人来说并非特别重要,嗅丝数目在出生后亦似乎有所减少,但是也要防止损伤双侧嗅束。 颅前窝骨折、肿瘤、基底脑膜炎和鼻腔疾患均可损伤嗅觉传导通路而引起嗅觉减退或消失。 一般来说,双侧嗅觉消失在临床上诊断意义不大,但单侧性嗅觉丧失时,如能排除鼻腔疾患,则往往具有高度怀疑颅内肿瘤的诊断意义。 嗅神经和嗅球有时出现先天性缺如,引起先天性嗅觉缺失。

4.终神经(terminal nerve)

Loci(1905)最初叙述存在于鱼类,DeVries(1905)观察到人胚终神经的神经节,1914 年Johnston 和Brookover 分别发现了此神经。 现已证实在成人脑内一般均存在终神经,而且在除盲鳗以外的主要脊椎动物中也有发现终神经的存在,因其发现较晚,被编为第0 对脑神经。

一般认为,终神经起自鼻腔嗅区黏膜,穿筛孔入颅,经嗅球和嗅束的内侧行向中枢;在行程中存有散在的神经节细胞,称终神经节(terminal ganglion)。 Fuller(1990)记载,两侧终神经在显微镜下呈丛状,由无髓神经纤维组成,位于额叶眶面直回处的蛛网膜下隙内;此丛在筛骨筛板区向后行至嗅三角、内侧嗅纹和终板附近。 Larsell(1950)记载,丛内含有多群神经节细胞,其中有胚胎性终(神经)节的双极和多极细胞,轴突延伸至邻近的颅内血管,并可能至嗅区的腺体。 终神经的功能尚未明确,根据纤维的走向,可能是感觉性(非化学感觉性)与植物性的混合性神经,其中植物性神经纤维主要分布于嗅区血管,而节前纤维的起源尚难确定,有认为可能起自下丘脑的视上核。

（二）额叶

1.额叶的位置与形态

额叶(frontal lobe)为大脑半球的最前部,居颅前窝内,其后方以中央沟与顶叶相分界,下方以外侧沟与颞叶相分界。 每侧额叶均可分为上外侧面、内侧面和下面(图1-3-10)。

(1)上外侧面:

在中央沟之前有与之大致平行的中央前沟,其间为中央前回。 由中央前沟向前伸出额上沟和额下沟,从而将中央前沟之前的部分分为额上回、额中回和额下回。 其中额下回后部被外侧沟的前支和升支分为3 部,自前向后依次为眶部、三角部和岛盖部;少数额下回借第3 额沟又分为2 个回(15%)。

(2)内侧面:

后方以自中央沟上端向下至扣带沟的连线为界,下方以扣带沟与扣带回相分界,后者属边缘叶的一部分。 内侧面的前方大部分属额上回,又称额内侧回;后方为中央旁小叶前部。

(3)下面:

又称眶面,稍凹陷。 在靠近内侧缘处有前后走行的嗅束沟,从而将额叶眶面分为内侧的直回和外侧的眶回。 眶回内的眶沟可呈“Ж”形(37%)、“H”形(25%)、“Y”形(20%)或“X”形(10%)等,从而将眶回分为4 部,即眶前回、眶后回、眶内侧回和眶外侧回。

据Lang 记载,额叶的投影长度即额极至中央沟的距离,其大小与颅的不对称性及中央沟形态有关,为94mm(左侧)或88mm(右侧)。 外侧沟主干长20mm,前支长19mm,升支长20mm(左侧)或23mm(右侧),后支长53mm(左侧)或50mm(右侧),深度为26mm(左侧)或22mm(右侧)。 中央沟(Rolando 沟)87%完整连续,13%中断为2 段,中断部位均在上1/3 与下2/3 交界处附近。 此沟仅少数为直线形,大多存在凸向后方的弯曲(88%);上端有75%达大脑半球上缘,下端有95%达外侧沟;其直线长度为93mm,曲线长度为108mm,最大深度为20mm,中央沟角(Rolandic angle)平均为64°。 中央前沟完整者仅占11%～15%,其余则分成2 段或3段,其上段36%达大脑半球上缘,76%与额上沟通连,深度为17mm;下段45%达外侧沟,大部分与额下沟通连,深度为18mm。 额上沟到达额极者约占50%,止于额叶前1/3 者约占31%(左侧)或24%(右侧),止于额叶后1/3 者约占12%(左侧)或20%(右侧);约半数分成2～3 段,故额上、中回可互相连结;深度为15mm。 额下沟的发育程度不一,约1/4 分为2～3 段,故额中、下回也可互相连结;深度为16mm。 中央前回长100mm,上、中、下部的宽度依次为14mm、13mm 和12mm。 额上回长123mm,中部宽20mm,前部宽18mm。 额中回长88mm,中部宽24mm,前部宽18mm。 额下回长85mm,中部宽25mm,前部宽11mm;岛盖部宽21mm,三角部宽19mm。 直回长45mm,宽7mm。

中央沟在横断层上的识别主要依据:①大部分中央沟(87%)为一条不中断的沟;②中央沟较深,自端脑外侧缘约中点处向后延伸,并有中央后沟或中央前、后沟与之伴行;③中央前回一般厚于中央后回,中央前回处皮质厚度约4.5mm;④先通过大脑半球内侧面的扣带沟缘支识别中央旁小叶,再进一步辨认中央沟;⑤中央沟在大脑半球外侧面走行8～10cm;⑥大脑白质的髓型有助于辨认中央沟(图1-3-11)。此外,中央沟内可出现壁间回,也有助于识别中央沟。 据中国人资料,壁间回的出现率为91%(左侧)或83%(右侧)。

2.额叶皮质的机能定位

额叶皮质的面积较大,几乎占整个大脑半球皮质的1/3;皮质层亦较厚,如中央前回厚27mm(左侧)或17mm(右侧),额下回厚23mm。 额叶皮质可分为6 层,其中第Ⅲ、Ⅴ层有许多大型锥体细胞,第Ⅵ层的梭形细胞发育也较好,第Ⅱ、Ⅳ层虽薄,但很明显。 额叶皮质与脑的各部之间有着广泛的纤维联系,主要接受来自背侧丘脑、下丘脑及其他皮质区的传入纤维,发出的纤维主要有:①锥体纤维,组成皮质脊髓束和皮质核束;②皮质丘脑纤维,下行至背侧丘脑内侧核和前核;③皮质下丘脑纤维;④皮质纹状体纤维,终于尾状核,参与组成锥体外系;⑤额叶脑桥纤维,发自额中、下回,终于脑桥核。

额叶皮质的机能主要有管理随意运动、言语、智力与情感、调节内脏活动以及控制小脑的共济运动,其主要机能区有运动皮质(motor cortex)和部分语言中枢等。 前者为计划、控制和执行随意运动的大脑皮质区域的合称,主要包括第Ⅰ躯体运动区、运动前区和附加运动区等。

(1)第Ⅰ躯体运动区(first somatic motor area,M1):

又称躯体运动中枢,位于中央前回和中央旁小叶前部,包括中央沟前壁(4 区)。 此区第Ⅴ层有Betz 巨型锥体细胞,每侧约有34 000 个,其轴突为锥体系的主要组分,管理肢体的随意运动。 身体各部在第Ⅰ躯体运动区的投影恰似头朝下、脚朝上的倒置人形,但头部本身的投影仍是正的,即头顶朝上。 一般地说,一侧运动区支配对侧肢体运动,但一些与联合运动有关的肌如面上部肌、眼球外肌、咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌和躯干肌等则受两侧运动区的支配。 一侧运动区发生毁坏性病变时,可出现对侧肢体不同程度的单瘫,但受双侧运动区支配的肌则功能障碍不明显。 如症状出现在下肢,提示病变位于中央前回最上部和中央旁小叶前部;症状出现在上肢,则病变位于中央前回中部;症状出现在颌面部,则病变位于中央前回下部。 如同时累及两侧中央旁小叶,则可能出现双下肢截瘫并伴有尿失禁。 如为刺激性病变时,开始表现为局限性癫痫发作,即病灶对侧肢体发生局限性发作性痉挛,而后可逐渐扩散至邻近肌群,导致癫痫大发作。 身体各部在此区的投影范围取决于功能的重要性和复杂程度,与体型大小无关,如手的代表区比足的大很多。

(2)运动前区(pre-motor area,PMA):

在第Ⅰ躯体运动区的前方,主要包括额上回的后部和内侧面以及中央前回下部的前半(6 区)。 此区无Betz 巨型锥体细胞,主要由大量大型锥体细胞构成,其轴突为锥体外系的主要组分,调节肌群的随意运动和肌张力(主要是抑制性的)。 运动区的机能与肌张力无关,故单纯运动区损伤时,仅引起弛缓性瘫痪,这在临床上较少见;通常伴有运动前区的损伤,表现为痉挛性瘫痪。 运动前区和上述运动区常共称为第Ⅰ躯体运动区。

(3)第Ⅱ躯体运动区(second somatic motor area):

位于额下回的岛盖部和外侧沟的上壁。 刺激此区可诱发出对侧肢体运动或运动意愿。 肢体的投影与第Ⅰ躯体运动区不同,并非倒置而仍然是正的。

(4)补充运动区(supplementary motor area,SMA):

也称附加运动区,位于大脑半球内侧面、额上回的后部(6 区)。此区发出纤维也加入锥体束,可能与管理身体双侧运动有关,主要参与自身产生和控制的运动,而非外界刺激下产生的运动,如参与从记忆中产生的序列运动。 其定位关系是头在前,臀部在后,背部朝向胼胝体,四肢靠近大脑半球上缘。此区受损主要引起癫痫发作,刺激此区可出现发声、手足和面部的一般性运动反应。

现已发现,SMA 可能由解剖和功能不同的两部分组成,即补充运动区本部(SMA proper)和辅助运动区(presupplementary motor area,pre-SMA)。 在灵长类动物,前者对应于F3 区,也称尾侧SMA(caudal SMA),在执行学习好的运动序列时激活,其中部分神经元在执行特定的动作序列时发放冲动,其余则在准备特定位次动作时发放冲动;后者对应于F6区,也称喙侧SMA,与学习新运动序列有关。

(5)额叶眼运动区(frontal motor eye field):

简称为额眼区,也称头眼协同运动中枢,位于额中回后部(8、6 区下部),管理两眼向同侧凝视,一般偏向对侧。 眼球的随意性水平和垂直同向运动的皮质下中枢分别位于脑桥上段和中脑上丘。一侧额眼区受损,因对侧皮质相应中枢的机能保持完整,故出现头和两眼转向病灶侧;如为刺激性病变,则头和两眼转向健侧,发生痉挛性抽动(痉挛性同向斜视)。

(6)运动性语言中枢(motor speech area):

位于优势半球额下回后1/3 部,即三角部后部和岛盖部(44 区和45 区的一部),又称Broca 区,管理与语言发音有关的肌。 若此中枢发生毁坏性病变,由于发音器官无损伤,故可发音,也能理解别人的语言,但不能说出有意义的语言,即运动性失语症。Rasmusson 和Milner(1975)发现语言中枢有时位于两侧皮质,根据对140 名右利手者的观察,此中枢位于左侧者占96%,位于右侧者占4%;在左利手者或两手同利者,语言中枢位于左侧者占70%,位于右侧者占15%,其余15%则位于两侧大脑半球。 Chee 等采用fMRI 研究发现,语言中枢位于左侧者占右利手者的94%;Szaflarski 等采用fMRI 研究50 例健康非右利手者发现,语言中枢位于左侧者占78%,位于右侧者占8%,其余14%则位于两侧大脑半球。 PET 与fMRI 的检测结果保持高度一致性。

Horwitz 采用PET 研究发现,44 区在口、喉和手肌运动时被激活,而45 区在用英语和美式手语进行语言叙述时被激活,提示45 区是语言产生的形态学基础。 Broca 区与语音学编码有关,而运动皮质和小脑等则与语音编码和清晰度有关。

(7)书写中枢(writing area):

位于优势半球额中回后部(8 区),在额眼区后上方、紧靠上肢、尤其是手在中央前回的投射区。 书写时,头和眼要随写字而移动,而写字又必须要上肢、特别是手的配合。 若此中枢受损,手的运动功能依然保存,但不能进行写字、绘画等精细动作,即失写症。 但是孤立的失写症很少见,因为在各种语言机能中,书写机能是发展最晚的,受到各方面的密切影响,故书写中枢或其他语言中枢病变时均可能发生失写症。

(8)前额区(prefrontal area):

包括额上、中、下回的大部、眶回和额内侧回,在人脑特别发达,纤维联系也非常广泛,故常称为联络综合区。 此区通过胼胝体与对侧前额区相联系;通过上纵束、钩束和扣带与同侧大脑半球的顶叶、颞叶和枕叶相联系;此外,与背侧丘脑内侧核和下丘脑也有很多纤维联系。 因此,前额区与人的智力、精神活动和内脏活动密切相关,即存储现时感觉经验和过去经验信息,并在过去经验的基础上,对目前处境决定情感反应等。 额叶病变常引起近期记忆丧失、智能低下、精神淡漠、反应迟钝和情感个性变化等。 刺激猴的眶回,可抑制呼吸、血压和胃的蠕动,并抑制运动皮质和反射所引起的运动;切除灵长类的眶回,可引起运动过度或不安定等现象。 前额区还发出纤维组成额桥束,经脑桥核至小脑,组成锥体外系的重要部分,协调人体的运动。 额叶病变时,可出现额叶性共济失调,主要引起直立和行走障碍,表现为步态蹒跚,向健侧倾倒,但不如小脑病变那样严重。

（三）侧脑室

脑室系统包括侧脑室、第三脑室和第四脑室以及其间的孔道。 脑室内壁由室管膜覆盖,脑室内有分泌脑脊液的脉络丛。 脑室大小差异甚大,故其内脑脊液含量各异,约为20ml。脑脊液的CT 值为0～20Hu,故脑室系统在CT 图像上呈低密度影;而脑脊液在MRI T1WI 上为黑色低信号,在T2WI 上为白色高信号。

侧脑室(lateral ventricle)为脑室系统中最大者,左右各一,位于大脑半球内,与狭窄的第三脑室借室间孔(interventricular foramen)相交通(图1-3-12,图1-3-13)。 室间孔的前界为穹隆的柱部和体部交界处,后界为背侧丘脑前极。 此孔的大小、形状与脑室大小有关,若脑室较大,则此孔呈圆形;若脑室较小,则呈新月形。 穿经此孔的结构主要有脉络丛、脉络丛后动脉的末段分支、丘脑纹状体静脉、脉络丛上静脉和透明隔静脉等。 临床上,经胼胝体-室间孔入路可自室间孔进入第三脑室,从而切除第三脑室前部占位性病变等,但需注意保护周围重要结构。

1.形态与分部

侧脑室形状不规则,大致呈弧形包绕在尾状核的周围,自前向后再向下分为前角、中央部、后角和下角4 部(图1-3-14)。 侧脑室脉络丛自大脑半球内侧面的脉络裂伸入,从下角弓形伸展至中央部,在室间孔处续于第三脑室脉络丛。

(1)前角:

也称额角,自室间孔向前下外侧伸入额叶。在冠状切面上呈三角形,上界为胼胝体的下面,内侧界为透明隔前部,底为膨大的尾状核头。 前方为盲端,位于胼胝体膝后方;后界为室间孔,并在此续于中央部。

(2)中央部:

也称侧脑室体部,稍弯曲,位于顶叶内,自室间孔向后伸展至胼胝体压部下方。 在冠状切面上也呈三角形,顶为胼胝体的下面,内侧界为透明隔后部,底自外侧向内侧依次为尾状核、终纹、背侧丘脑上面的外侧部、脉络丛和穹隆外侧缘。

透明隔(septum pellucidum)参与构成前角和中央部的内侧壁,临床手术时可经透明隔之间隙至第三脑室。 在两侧透明隔之间有时可见透明隔腔(cavum septum pellucidum),又称第五脑室(fifth ventricle),存在率为2%～95%,在新生儿CT 图像上几乎均可显示。 此腔不与脑室系统相通,内有透明液体,在CT、MRI 图像上同脑脊液。 在胚长130mm 时,透明隔腔由2 个分隔的裂隙构成,之间借1 条未破坏的隔组织分隔开;其中较大者在后上部,较小者呈三角形,位于前连合上方。 在胚胎末期,后部闭锁,如未闭,则为第六脑室(sixth ventricle),由Vergra(1851)记载,故又称Verga 腔或Vergra室;其出现率为1%～9%,有时借狭窄的Verga 导水管与透明隔腔相通。

透明隔的下外侧为脉络裂(choroid fissure)。 此裂为胚胎发育过程中脉络襞突入侧脑室下角构成脉络丛时形成的,是大脑表面出现的第1 条沟。 其位于穹隆与背侧丘脑之间,内侧通环池,外侧紧贴侧脑室下角,前方为钩,后方与海马沟相交通;内侧部位置较低,而外侧部位置相对较高且较狭窄;裂内有脉络膜前动脉及后外动脉走行。 在MRI 经大脑脚前部冠状断层上,可见脉络裂两侧对称,在海马上方呈弓背向上向行外侧。 临床上有时经此裂入路行脑室系统手术,具有利用脑的自然裂隙至脑组织深部结构而几乎不损伤正常神经血管的优点。

(3)后角:

也称枕角,向后伸入枕叶。 顶和外侧壁由胼胝体压部纤维形成的毯(内矢状层)构成,再向外侧为视辐射(外矢状层);内侧壁上有2 个纵行膨大,上方为胼胝体枕钳形成的后角球,下方为距状沟前部皮质内陷而成的禽距(calcar avis),禽距可作为断层上识别距状沟的标志。 后角的长度变异很大,两侧常不对称,可发育不全甚或缺如。 McRae等发现,右利手者的侧脑室后角常是左侧长于右侧。

副脑室(accessory cerebral ventricle)是脑室系统常见变异之一,出生后不久即形成,无明显症状,尸检发现率为29.5%,CT 检出率为21.3%。 其呈裂隙状、三角形或卵圆形,直径不超过1cm;仅见于侧脑室后角尖部后方及距状沟深面的白质内,一般与后角相分开,少数以狭窄通道相通。

(4)下角:

也称颞角,在背侧丘脑后方弯向下,然后向前外侧进入颞叶,其在脑表面的投影大致相当于颞上沟。 在冠状切面上,其顶和外侧壁大部分由毯和视辐射组成,顶的内侧部分有尾状核尾、终纹和杏仁体参与构成,底由海马、海马伞、脉络丛和侧副隆起构成,内侧壁为脉络裂;前方为盲端,距离颞极约2.5cm;后方与中央部、后角三者结合处呈三角形,称侧脑室三角区(trigone of lateral ventricle),为侧脑室最宽阔处,底壁由侧副三角构成,三角区内脉络丛呈簇状,又称脉络膜球。

在脑室造影时,侧脑室通常分为6 部,即第1 部为前角位于尾状核头前方转向下外侧的部分;第2 部为前角的其余部分;第3 部为中央部的最高部分;第4 部为房区,即三角区;第5 部为后角;第6 部为下角。

Torkildsen(1934)采用铸型法和X 线造影法测量了侧脑室各部的大小(表1-3-1),并用X 线造影法测量了侧脑室各部与脑表面的距离(图1-3-15,图1-3-16)。

侧脑室的体积平均为7cm3,两侧体积等大者占37%,左侧较大者占48%,右侧较大者占15%。 据Taveros 记载,两侧侧脑室之间的宽度为8.5cm,两侧侧脑室中央部之间的宽度为3.5cm,前角长3.5cm,中央部长4.5cm,下角宽0.4cm,下角至颅骨内板的距离为4.0cm。 据中国人材料,两侧侧脑室前角外上角间距为4.0cm,两侧下角间距为9.0cm,侧脑室宽7.5cm,中央部宽3.5cm,前角长3.5cm,中央部长4.5cm。 CT扫描测量两侧侧脑室前角的间距与同平面脑横径的比值,正常值为31%(19%～39%);两侧侧脑室前角的间距与两侧尾状核的间距之和即Hackman 值,其在2 岁以下者应不超过36mm,2～60 岁者不超过45mm,60 岁以上者不超过55mm。

正常成人侧脑室的体积在50 岁以前变化不明显,亦无性别差异;在50 岁以后,则显著增大且变异范围较大,故判断老年人侧脑室大小是否正常较为困难。 根据中国人资料,采用CT 部分容积分析法测得20～50 岁正常成人侧脑室体积为9.7ml,95%可信区间为 5.3～17.9ml;若采用体视学方法,则体积为9.1ml,95%可信区间为4.8～18.4ml。 据分析,两种方法间无显著性差异。

2.侧脑室穿刺

为了解侧脑室情况,可作侧脑室穿刺,向其内注入氧气并拍摄X 线片。 2 岁以下儿童的前囟尚未封闭,可从其侧角进针,向下外侧、指向同侧外眦刺入脑内,直至见到脑脊液流出为止,刺入深度为2.0～5.0cm。 在成人常施行侧脑室前角和后角穿刺。 前角的穿刺点在冠状缝前2.0cm、距离正中线2.5cm 处,针头垂直于两侧外耳道之间的假想线,刺入深度为4.0～6.0cm;后角的穿刺点在枕外隆凸上方6～7cm、距离正中线3cm 处,针头向前外侧指向同侧眉弓外侧端, 刺入深度为5.0～6.0cm;穿刺侧副三角区时,针头指向同侧眼眶的外上角;下角的穿刺点在外耳门后方和上方各3.0cm 的交点处,针刺方向垂直于头颅表面,即刺向对侧耳郭尖,刺入深度约5.0cm。 通过侧脑室造影,观察其形态和位置的变化,可以判断颅内疾患及其定位,如额叶、顶叶、枕叶及颞叶的占位性病变可分别引起侧脑室前角、中央部、后角及下角变形和移位;如侧脑室内有肿块影,则提示侧脑室内有肿瘤或附近肿物向其内侵犯。 对因结核性脑膜炎或急性梗阻性脑积水等导致顽固性颅内压增高者,则可在此基础上行侧脑室引流术,以降低颅内压或注射药物。

现在应用神经内镜经前角或后角等入路进入侧脑室可清楚地显示侧脑室各部及其内壁的结构特征,并行相关手术治疗。

四、颅前窝的血管

在颅前窝的血管主要有大脑前动脉、前交通动脉和额叶的静脉。 而在经额入路做开颅手术时,还经常涉及诸多大脑浅静脉,故在此一并叙述。

（一）大脑前动脉

大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)是颈内动脉终支之一,在视交叉外侧、正对前穿质处发自颈内动脉前壁(61.8%)或上壁(38.2%),向前内侧斜行越过视神经或视交叉上方,而后转向上方进入大脑纵裂,绕过胼胝体膝,沿胼胝体沟或扣带回向后行,终于胼胝体压部,分支分布于顶枕沟以前的大脑半球内侧面和上外侧面上部以及尾状核、豆状核前部和内囊后肢等,并在顶枕沟附近与大脑后动脉的分支相吻合(图1-3-17～图1-3-19)。 此动脉起始部可呈平直或不同形式弯曲走行,其中后者在成人约占47%,主要为近侧半弯向下内侧、远侧半弯向上外侧。

两侧大脑前动脉在视交叉前方(56%)或上方(44%)借前交通动脉相连,从而将大脑前动脉分为交通前段(近侧段)和交通后段(远侧段)。 交通前段即大脑前动脉水平段(A1段),交通后段依据血管造影又分为上行段(A2段)、膝段(A3段)、胼周段(A4段)和终段(A5段)。

1.大脑前动脉交通前段

(1)形态与变异:

无论在成人或儿童,都是左侧稍粗短,右侧稍细长(图1-3-20)。 交通前段长14.22mm(左侧)或14.49mm(右侧),外径为2.32mm(左侧)或2.12mm(右侧)。此段变异多为一侧发育不全(7.60±0.94)%,以右侧多见,外径为0.5～1.5mm;而对侧较粗,并分为两侧交通后段,供应两侧大脑半球,此即Kirgis 所谓的颈内动脉前三分叉(10.7%)。 有报道,前交通动脉瘤85%伴有大脑前动脉交通前段发育不全。 后者造成大脑动脉环前部发育不对称,使血管内血流动力学产生局部性改变,为动脉瘤的发生和发展提供了机械条件。 临床结扎颈内动脉时应注意大脑前动脉有无变异,以免造成两侧大脑半球供血不足。 交通前段其他变异有完全缺如(0.5%)、双干或前端分叉(0.5%)、呈岛状(1.5%)等(图1-3-21)。 脑底血管在胚胎期呈网状,故双干、分叉和岛的出现显然是血管网未完全消失所致。 据Krishnamurthy(2010)统计,大脑前动脉狭窄、动脉瘤、“窗”状和正中大脑前动脉的发生率依次为15.05%、5.37%、3.22%和12.9%,且无性别和侧别差异。

(2)分支与分布:

大脑前动脉交通前段主要发出穿动脉或中央动脉进入脑内,分布于脑实质。 穿动脉根据其发起部位等特点明显地分为3 群。

1)下丘脑支:

主要起自大脑前动脉交通前段外侧1/3部的前下壁,平均为9(3～20)支;外径常为0.1～0.2mm,少数较粗,可达0.5～0.6mm,由此粗干再呈丛状分支。 此组穿支分布于视束、视交叉、视交叉上部、终板、胼胝体下回和胼胝体膝等。

2)前穿动脉:

又称中央短动脉(short central artery),多为1 支(43%)或2 支(35%), 外径平均为0.5mm,左侧稍粗。 绝大多数起自大脑前动脉交通前段外侧1/3(66%)或中间1/3(33%)的后上壁,向后外侧斜行,以单干(52%)或分成2～4 支穿入前穿质,分布于尾状核头和体的前部内侧面,少数分支至胼胝体下回和直回等。 Vasquez-Loayza(1998)解剖40 例人脑发现,中央短动脉在距离大脑前动脉起点(5.2±3.36)mm 处发出,并为颈内动脉分叉部所遮蔽,其远侧发出返动脉;中央短动脉与返动脉可同时存在(37.5%)或缺如(13.75%), 也可仅有中央短动脉(27.5%)或返动脉(21.25%)。 前穿质、 尾状核和壳的营养血管可包括中央短动脉发出的2～4 支直支、 返动脉的穿支和大脑中动脉M1段最内侧部发出的豆纹动脉(52.5%);也可仅为中央短动脉发出的8～10 支穿支,此时返动脉和来自大脑中动脉M1段或M2段的豆纹动脉常缺如或发育不全(12.5%)。 据Sen 等(2011)记载,前穿动脉常发自大脑前动脉A2段,为1～3 支;但在79.8%的例子,大脑前动脉A1段也可发出1～3 支分支穿入前穿质。 因大脑前动脉交通前段外侧部分是发出穿支至前穿质和下丘脑的主要部位,故外科手术处理动脉瘤时,钳夹此部应十分注意,以免发生意外。

3)返动脉:

又称中央长动脉(long central artery)或内侧纹状体动脉(medial striate artery),因系Heubner(1874)首先记载,故也称Heubner 返动脉。 多为1 支(65%)或2 支(30%),少数为3～4 支;全长约2.3cm,外径约0.8mm,但大脑前动脉交通前段发育不全时,返动脉常较粗大,在前穿动脉供血不足时起代偿作用。 返动脉多起自前交通动脉平面(53%～81%),少数在前交通动脉平面稍前(9%～37%)或稍后(1%～8%),起点范围绝大多数在前交通动脉远侧1cm 与近侧3cm 之间。返动脉发起后,返向后外侧走行;其行程多种多样,大多在大脑前动脉交通前段的前外侧并与之平行(70%)(图1-3-22)。行程中与主干之间常借纤维组织紧密连结,有时难于看到全貌,故手术时应予注意,以免钳夹大脑前动脉交通前段时误伤返动脉。 返动脉分成4～5 支或以单干穿前穿质,分布于尾状核头、壳的前端以及两者之间的内囊前肢;此外,还发出小支至直回、眶回、嗅三角、嗅束、胼胝体下回和视交叉上部等处。Vasovic'(2009)观察94 例胎儿标本发现,返动脉的存在率为97.3%,其中1 支者占71.6%,2 支者占25.1%,3 支者占3.3%;起自大脑前动脉A2段(42.3%)、A1段(20%)或两段交界处(25.7%),行程中发出1～12 支分支,最后多在大脑中动脉蝶段(M1段)水平经前穿质进入脑内。

2.大脑前动脉交通后段

(1)形态与变异:

依据血管造影可分为4 段。

1)上行段(A2段):

自前交通动脉至胼胝体膝下方,明显地呈弯曲(66%)或平直(34%)向前上方行于终板池。 两侧A2段的位置关系有3 种,即左侧位于右侧前方(33%)、右侧位于左侧前方(44%)和两侧并列(23%)。 因此,两侧A2段稍有重叠,在颈内动脉造影侧位和前后位上,通常看不清两侧A2段,只有在斜位上才能显示其轮廓。

2)膝段(A3段):

为上行段的延续,与胼胝体膝的弯曲一致。

3)胼周段(A4段):

为膝段的延续,自前向后行于胼胝体沟内,也称胼周动脉(pericallosal artery)(图1-3-23)。 因其走行位置较为恒定,故在脑血管造影中可作为胼胝体上缘和扣带回下缘的定位标志;而由胼周动脉向上发出的分支总称为胼缘动脉(callosomarginal artery),其中最重要的一支为旁中央动脉。

4)终段(A5段):

延续胼周段走至胼胝体压部,移行为楔前动脉。

大脑前动脉交通后段具有不同的分支类型。 根据主干分歧角度和皮质支合干情况,可分为单干型(49%)和双干型(51%)。 单干型即上述典型分段。 在双干型中,上干稍细,在扣带沟内或沿扣带回后行,也有称之为胼缘动脉;下干较粗,沿胼胝体上面后行,可视为大脑前动脉的延续,也有称之为胼周动脉。 双干型又可分为若干亚型,其中较多见2 种情况,一是上干分出额前、中、后动脉,下干分出其他动脉;二是上干分出额极和额前、中、后动脉,下干分出其他动脉(图1-3-24)。

大脑前动脉交通后段也常有变异(图1-3-25)。 Baptista(1963)发现3 种异常类型:①奇大脑前动脉(azygos anterior cerebral artery),大脑前动脉仅有1 支,再分支至双侧大脑半球;②双侧半球性大脑前动脉,两侧主干均存在,其中一侧主干分支至此侧大脑半球的一部分,而其他部分则由对侧主干发出的一或数支分支分布;③正中大脑前动脉(median anterior cerebral artery),除两侧主干外,还存有正中大脑前动脉分支至一侧或双侧大脑半球(在前交通动脉项内叙述)。Marino(1976)在此基础上又增加一型,即由一侧主干发出正中大脑前动脉,此动脉再分支至双侧大脑半球内侧面的后部。 据中国人资料,双侧半球性大脑前动脉较多见(14%～30%),以左侧主干发出至右侧者居多,来自对侧主干的分支主要分布于旁中央动脉和顶上动脉以后的区域。 此外,尚有报道两侧主干各发分支至对侧大脑半球1 例。 存有双侧半球性大脑前动脉交通后段异常时,一侧阻塞往往可引起双侧大脑半球机能障碍。 若阻塞发生在旁中央动脉起点的近侧部,则可出现双侧下肢运动和感觉障碍,但不伴有额叶性精神障碍,临床检查时可出现双侧Babinski 征阳性。 在血管造影时,仅显示一侧大脑前动脉主干,但在前后位上可见两侧大脑半球的皮质支,这提示有双侧半球性大脑前动脉的可能。

(2)分支与分布:

皮质支中的眶支变异较多,而其他支的起始、行程和分布区域则较恒定,如额叶后内侧动脉和旁中央动脉的终支分别进入中央前沟和中央沟,故可以此两动脉为标志,向前、后方追溯即可确定其他皮质支。 皮质支约有10 支,自前向后依次发自主干或上、下干;各皮质支大多数为1 支,少数为2 支,自前向后先逐渐变粗,直至最粗的旁中央动脉,而后再依次变细。

1)眶后动脉(posterior orbital artery):

除合干者外,通常在前交通动脉前方约5mm 处发自主干,斜越直回进入嗅沟后部,分支至直回和眶面后内侧部。 外径约0.7mm。 此动脉为单干者占48%,其余为与眶前动脉合干形成眶动脉,与额极动脉及眶前动脉合干形成眶额动脉,亦称额底动脉。 眶额动脉少数起自同侧大脑前动脉A1段(4%),Lee 等(2000)曾报道1 例眶额动脉起自发育不全的对侧大脑前动脉A1段。

2)眶前动脉(anterior orbital artery):

除合干者外,通常在眶后动脉远侧10mm 处发自主干,越直回进入嗅沟中部或前部,分支至直回和眶面前内侧部,部分至额极。 外径约0.7mm。 此动脉为单干者占22%,其余为与眶后动脉或额极动脉合干,或者三支动脉合干。

3)额极动脉(frontopolar artery):

通常在胼胝体膝前方发自主干,向前行至额极,分布于额极内、外侧面,有时至眶面前部。 外径约1.0mm。 此动脉为单干者占51%,其余为与眶前动脉或眶动脉或额前动脉合干。

因眶后、眶前及额极动脉有时各自独立发出,有时2 支或3 支合干,故文献中常有眶动脉、眶额动脉、副眶额动脉等命名,各家报道的出现率也不尽相同。 眶额动脉、额极动脉与前述Heubner 返动脉的外径相似,起始部位均与前交通动脉关系密切,但前两者损伤或阻塞后的症状远轻于返动脉,可根据行程与分布来鉴别。 据Avci 等(2003)记载,眶额动脉和额极动脉的存在率均为100%,前者外径为0.79mm,100%以单干形式起自大脑前动脉A2段,距离前交通动脉为5.96mm,分布于直回、嗅束和嗅球;后者外径为1.27mm,起自大脑前动脉A2段(95%)或A3段(5%),距离前交通动脉为14.6mm,分布于额叶眶面前内侧部。 在脑血管造影上,眶额动脉向上移位是确定颅前窝占位性病变的重要依据。

4)额前内侧动脉(anterior internal frontal artery):

也称额前动脉,在胼胝体膝附近发出,在扣带回表面向前上方走行,分为2～3 支,越过大脑半球上缘至上外侧面,再横过额上回进入额上沟,分支分布于额叶内侧面的前部、额上回前部以及额中回前部的上份或上缘。 外径约1.1mm。 此动脉为单干者占75%,其余为额极动脉或额叶中内侧动脉合干。

5)额中内侧动脉(middle internal frontal artery):

也称额中动脉,在胼胝体膝上方或稍后方发出,在扣带回表面向后上方走行,分为2～3 支,越过大脑半球上缘至上外侧面,到达额上沟,分支分布于额叶内侧面的中部、额上回中部以及额中回中部的上份或上缘。 外径约1.2mm。 此动脉为单干者占74%,其余为额叶前内侧动脉或额叶后内侧动脉合干。

6)额后内侧动脉(posterior internal frontal artery):

也称额后动脉,在胼胝体中部附近发出,或为双干型上干的终支。向后上方斜行,过扣带回,分为2～3 支,越过大脑半球上缘至上外侧面,前支至额上沟后部,后支至中央前沟上段,分支分布于额叶内侧面的后部、中央旁小叶前部、额上回后部、额中回后部的上份或上缘以及中央前回上部前份。 外径约1.2mm。 此动脉为单干者占82%,其余为与额叶中内侧动脉或旁中央动脉合干。

7)旁中央动脉(paracentral artery):

在胼胝体后部或中部发出,向后上方斜行,过扣带回,常分为2 支,越过大脑半球上缘至上外侧面,前支至中央旁小叶和中央前回,后支至中央沟,分布于扣带回和中央前、后回的上部。 外径约1.3mm。 此动脉为单干者占89%,其余为与额叶后内侧动脉或顶上动脉合干。

8)楔前动脉(precuneal artery):

即大脑前动脉A5段,在胼胝体压部稍前方由主干呈直角向上弯曲移行而来,经顶下沟至楔前叶,越过大脑半球上缘至上外侧面,向下可达顶内沟,分支至扣带回后部、楔前叶前2/3 部、中央后回、顶上小叶及顶下小叶上缘,其中至顶上小叶者也称顶上动脉(superior parietal artery),至楔前叶者也称顶下内侧动脉(inferomedial parietal artery)或顶下动脉。 外径约1.0mm。 有时此支细小,楔前叶后部由大脑后动脉的顶枕动脉代偿。

9)胼缘动脉:

为胼周动脉向上发出分支的总称,其形态可分为3 型:①单干型,即双干型大脑前动脉的上干;②无主干型,前述额前、中、后内侧动脉及旁中央动脉直接发自胼周动脉;③胼缘动脉代胼周动脉型,胼周动脉发育不全时,胼缘动脉代偿供血,此时可视其为大脑前动脉的延续。 Moscow等将胼缘动脉定义为行于扣带沟内或其附近并发出2 支或2支以上主要皮质支的动脉,Perlmutter 据此发现其出现率为82%,亦有报道仅40%者。 Krayenbuhl 和Yaşargil(1968)报道此动脉72%起自胼胝体膝附近,19%起自A2段近前交通动脉处,9%来自粗大的额极动脉。 据Cavalcanti(2010)记载,此动脉的出现率为93.3%,主要起自大脑前动脉A3段(55.2%),与前交通动脉的间距为3.11cm;起始部外径为1.53mm,主干长1.28cm;其分支外径为0.93mm,其中额后内侧动脉最为常见(67.9%)。 Krishnamoorthy(2006)曾发现胼缘动脉起自左侧大脑前动脉A1段1 例,其系35 岁男性,因A1段囊状动脉瘤而发生脑出血。

10)胼周后动脉:

亦称胼胝体动脉,可发自主干(33%)、胼周动脉(38%)、楔前动脉(27%)或正中大脑前动脉(2.0%),常紧贴胼胝体表面向后行至压部,分支至胼胝体和侧脑室脉络丛,并与大脑后动脉的分支相吻合,有时绕过压部进入第三脑室脉络丛。 此动脉外径约0.3mm。 胼周后动脉构成颈内动脉系与椎-基底动脉系的交通渠道之一,当大脑前动脉或大脑后动脉阻塞后,此动脉可明显增粗,起代偿作用。

胼胝体的血液供应除压部来自于大脑后动脉以外,其余主要来自大脑前动脉的分支。 据Kahilogullari(2008)记载,按大脑半球侧别计,胼短动脉(short callosal artery)的出现率为96.6%,主要营养胼胝体中线处的浅部;胼长动脉(long callosal artery)的出现率为46.6%;扣胼返动脉(recurrent cingulocallosal artery)的出现率为28.3%;扣胼动脉(cingulocallosal artery)的出现率为100%,营养胼胝体和扣带回。后三者共同参与组成胼周软膜丛,此丛方为胼胝体血液供应的主要来源。 胼正中动脉(median callosal artery)较少见,按标本例数计,其出现率为33.3%,营养胼胝体和扣带回。

大脑前动脉交通后段主要分布于额前区、中央前后回的上部、中央旁小叶、楔前叶和胼胝体等。 故此段阻塞可产生对侧下肢浅感觉轻度障碍和深感觉重度障碍、对侧小腿单瘫、膀胱括约肌控制失调、失用、迟钝、淡漠或欣快、夸张和精神错乱等额叶性精神症状。 这些皮质支在大脑半球上外侧面与大脑中、后动脉的皮质支相吻合,形成一带状的“分水岭”区域,此区为脑梗塞好发部位。 此外,各动脉分布的相邻区尚有一定的重叠。

在脑血管造影前后位片上,大脑前动脉交通后段有无向一侧移位是判断大脑半球占位性病变的首要征象。 若向对侧移位超过5mm 即有明确的病理意义。 一般来说,病变越偏向前,移位的程度越重,呈弧形;病变偏向后,移位的程度则较轻,呈直线形。

（二）前交通动脉

Yaşargil 等将前交通动脉(anterior communicating artery)定义为连接两侧等直径大脑前动脉的一支短血管,构成大脑动脉环的前部,而两侧大脑前动脉与前交通动脉均有足够管径以保证大脑动脉环的正常运行。 前交通动脉是动脉瘤的好发部位(37.1%)。 通常以前交通动脉为中心,连同大脑前动脉A1段和A2段,甚或包括Heubner 返动脉在内,合称为前交通动脉复合体或大脑前-前交通-返动脉复合体。 因其有较多解剖变异,前交通动脉瘤指向复杂,血管造影片上识别有困难,加之血管痉挛也使其充盈欠佳,从而使得此区动脉瘤的诊治更加复杂。

1.主干

变异较多。 据中国人材料,凡一支横行或斜行连接两侧大脑前动脉者为简单型或正常型,占56.80%;凡两支或以上和不同式样的连接均为复杂型或变异型,占41.36%;完全缺如者甚少, 约占1.84%。 此动脉长约0.27cm,外径为1.49mm。 据Von Mitterwallner(1955)资料,前交通动脉77.4%为教科书所描写的形式,8%～9.4%为双干,4.8%～8.6%为“V”形,1.1%～13.2%为“Y”形,其他可呈血管丛等多种形状,缺如率为0.3%;Riggs 和Rupp(1963)记载此动脉发育不全者占9.3%。 而据Serizawa 等(1994)记载,前交通动脉长4.4(1.5～8.8)mm,直径为1.7(0.2～2.5)mm;呈典型单支者仅占40%,非典型者占60%,后者包括丛状(36%)、窗形(24%)或双支(24%)等;前交通动脉30%位于终板下缘上方4mm 以上。 由此可见,各家数据不一,说明前交通动脉变异甚大,一般认为其外径在0.5～1.0mm 时为发育不良,在0.1～0.5mm 时为极度发育不良。

前交通动脉的粗细和走行方向与大脑前动脉A1段发育有关,如在颈内动脉前三分叉时,前交通动脉粗大而斜行;两侧大脑前动脉A1段相等时,则横行并可出现多支。 前交通动脉多位于视交叉上方、终板下部之前。 当肿瘤位于视交叉前方时,此动脉被推向后上方;当肿瘤位于视交叉后方时,此动脉则位于肿瘤之前,从而限制手术暴露。 因此,手术前血管造影尤显重要。 因两侧大脑前动脉在大脑纵裂内走行关系较为复杂,从而使得前交通动脉在血管造影正、侧位片上均难以显示,而需在斜位上辨认,其中以斜位30°转向健侧为最佳投照角度。

2.基底穿支

为自前交通动脉背侧的后方发出的恒定的穿支, 可见于主干的任何一段。 一般为5 支, 多数较细, 外径为0.1～0.2mm,少数可粗达0.5～1.0mm,再呈丛状分支;主要包括胼下动脉、视交叉支和下丘脑支等,其中胼下动脉(subcallosal artery)常为最大分支,发出后,经终板池至两侧胼下区,在37%的脑中还分支至下丘脑;当存在胼正中动脉或单支大脑前动脉A2段时,胼下动脉常缺如。 前述穿支主要分布于视交叉、视交叉上部、终板、下丘脑前部、胼胝体下回、旁嗅区、胼胝体膝、扣带回前部和穹隆柱等(图1-3-26)。 前交通动脉损伤所引起的持久性精神障碍,就是由于以上区域供血不足所致,故动脉瘤手术时应注意保护这些穿支。

据牛朝诗和张为龙(1994)记载,视交叉的血供来自视交叉上、下动脉,其中视交叉上动脉来自两侧大脑前动脉A1段(98.04%)和前交通动脉(1.96%),分布于视交叉上后面和视神经上面,两侧之间无明显吻合;视交叉下动脉来自颈内动脉和后交通动脉,分为内、外侧两群,分布视交叉下前面,其中视交叉内侧动脉两侧之间形成不规则或弓状吻合,并与视交叉上动脉间存有吻合,但视交叉实质中部毛细血管密度低,吻合少且网眼大,呈左右横向排列,为微循环的薄弱区,蝶鞍区病变常首先累及此区,以致出现特征性双侧颞侧视野缺损。

3.胼正中动脉

由Windle(1888)最早记载,命名为正中大脑前动脉,又称第三大脑前动脉或正中额叶动脉,发自前交通动脉背侧的前方,在两侧大脑前动脉之间前行。 多数细短,止于胼胝体膝,并分出数小支分布于一侧大脑半球的旁嗅区、扣带回、胼胝体嘴和膝;有的较粗大,沿胼胝体行至胼胝体干,分支分布于胼胝体和两侧大脑皮质,个别可至顶枕沟,分布于楔前叶及邻近皮质。 此动脉的外径为0.8mm,出现率记载不一,在中国人为4%～19%,日本人为7%～31%,欧美人为2%～41%,之间的差异可能与观察方法和确定标准不一致有关。 前面曾提及,Marino 认为正中大脑前动脉可发自一侧大脑前动脉交通后段。 向一侧颈内动脉注入造影剂后,两侧大脑前动脉有时充分显影,其中部分可能为正中大脑前动脉代替了对侧大脑前动脉,故在血管造影时,应注意不能将正中大脑前动脉误认为对侧大脑前动脉。Kakou 等(2000)亦将胼正中动脉称为第三胼周动脉(third pericallosal artery),与两侧胼周动脉合成胼周动脉复合体,营养胼胝体及其周边区域,即两侧大脑半球内侧面和上内侧面的前2/3 部。

（三）额叶的静脉

在大脑半球各部中,额叶皮质的面积最大,其静脉支数亦最多。

1.额叶眶面外侧部的静脉

最常注入大脑中浅静脉或蝶顶窦外侧段,有时与眼静脉或下吻合静脉吻合或注入颅中窝底的旁海绵窦。

2.额叶眶面后部的静脉

注入直回的静脉及大脑前静脉,最后注入基底静脉。

3.额叶眶面中部的静脉

通常由眶静脉引流,连接直回的静脉或单独注入基底静脉。

4.额叶眶面前部的静脉

向前行至额极,最终注入大脑上静脉或上矢状窦。

5.大脑半球内侧面的静脉

多而细小,注入上、下矢状窦,并在注入硬脑膜窦之前,常与大脑半球上侧外面的静脉相交通。 其中枕区的静脉多数至上矢状窦,部分至大脑大静脉或大脑内静脉。

6.大脑半球上侧外面的静脉

注入上矢状窦。

（四）大脑浅静脉

大脑半球的静脉分浅、深2 组。 浅组收集大脑半球各叶皮质及皮质下髓质的静脉血,汇成多支静脉,注入附近的硬脑膜窦;深组收集深部髓质、基底核、间脑及脉络丛的静脉血,最后经大脑大静脉注入直窦。 浅、深2 组静脉间有着广泛的吻合,静脉内无瓣膜,因此,只有在突然发生大支阻塞或血压显著升高时,才能引起脑静脉明显淤血和广泛出血。

1.大脑浅静脉的行程及分段

大脑浅静脉(superficial cerebral vein)起自大脑皮质和皮质下髓质,出脑后首先在软膜内相互吻合成静脉丛,再合成细小的静脉和几支较粗的静脉,在蛛网膜下隙内沿沟裂并越脑回走行,再经硬膜下隙注入硬脑膜窦。 根据其走行位置,可分为起始段、软膜段、蛛网膜下隙段、硬膜下隙段和硬膜段5 段。 其中硬膜下隙段即位于硬膜下隙内的一段短静脉,也称桥静脉(bridging vein),数目和长度各部不一,每侧大脑半球的总数平均为10.2 支。头部外伤时,脑可因暴力而移动,而硬脑膜固定,故常可使桥静脉断裂出血,发生硬膜下血肿。 手术时如误切,可发生意外出血,如误扎引流中央前回的桥静脉,可因中央前回淤血、水肿而引起肢体或面部运动障碍等。 硬膜段为大脑浅静脉紧贴硬脑膜窦壁且不易与之分离的一段,也称为贴段,其管壁无完整平滑肌层,硬脑膜侧管壁较厚,弹性纤维构成细网,胶原纤维密集分布,与硬脑膜结合紧密;而蛛网膜侧管壁较薄,弹性纤维较少,胶原纤维排列较松散。 这种管壁外膜结构的不对称可能对脑静脉血回流的调控作用不同。 贴段外侧端距正中线一般为1～1.5cm,在神经外科手术时极易损伤而出血,故有危险带之称,需加以注意。 如需分离脑静脉贴段,则可适当切开此段管壁旁的硬脑膜。 大脑浅静脉入窦腔前贯穿硬脑膜、上矢状窦侧壁或大脑镰的一段通常又称为穿段,被纤维束遮盖,长0.3～1.8cm,以穿窦侧壁者较多,但额叶处几无穿段。 局部性脑实质病灶也可引起大脑浅静脉局部变形或移位。 大脑浅静脉变异较多,管壁较薄,走行较直,手术中常因分离、电凝、牵拉而损伤甚或被切断,造成不同程度的手术并发症。 随着对手术并发症的重视和影像技术的不断发展,目前在手术前和手术中愈加重视大脑浅静脉的保护。

2.大脑浅静脉的属支及分布

大脑浅静脉的数目和配布变异甚多,但根据引流区域大致可分为4 组,即大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉和基底静脉(图1-3-27)。

(1)大脑上静脉(superior cerebral vein):

收集大脑半球上外侧面和内侧面上部的静脉血,注入上矢状窦或其外侧陷窝。 静脉的数目、位置和粗细在不同个体之间或同一个体两侧之间变化甚大。 其数目国外记载为3～12 支,中国人为 2～9 支,以7～9 支者最多,其中7 支者占首位。 大脑上静脉注入上矢状窦之前,常有一些静脉合成一干,再注入窦内,故静脉在窦壁的开口较实际静脉数要少。 Merwarth 认为大脑上静脉通常连结成4 条主干,即额静脉、中央前静脉、中央后静脉或Rolando 静脉和枕静脉。 其中中央后静脉最粗,引流中央前、后回特别是其上部的的静脉血,故此静脉阻塞时,下肢症状尤为明显。 Hacker 和Kühner(1972)指出,大脑上静脉管腔在注入上矢状窦之前2～3cm 处由圆形变成卵圆形,在入窦之前1cm 处又变成扁形,而静脉壁的厚度多数减少1/3(79%),并认为此段静脉压大于颅内压。 Yada(1973)等支持这一看法,认为大脑静脉内的压力为50～20mmH2O,高于颅内其他腔隙的静脉压,这有利于大脑静脉血液的回流。

大脑上静脉主要包括:①额叶的静脉,常为2～7 支,多数从后向前斜行,呈近似直角或直角注入上矢状窦。 其桥静脉长0.5～4.0cm,其中0.5～2.0cm 者占96%;额极静脉的桥静脉长0.6cm。 有记载,左额前静脉的桥静脉最短,约0.38cm。此外,大约12%的额叶仅由1 支较粗的静脉引流,自额极向后行于额上沟内,至中央前沟附近转向内侧注入上矢状窦,硬膜下隙段外径为3.75(2.00～ 5.25)mm,Krayenbuhl 和Yaşargil 称之为额升静脉,而Sampei 则将其归入额极静脉的范畴。 此静脉沿途收集额叶上外侧面和部分中央前、后回处的静脉,故栓塞或损伤后可影响运动和感觉。 ②顶叶的静脉,常为2～3 支,先行向后上,再转向前上呈45°角注入上矢状窦,其血流方向与窦内相反。 其桥静脉长 0.5～4.5cm,其中0.5～2.0cm 占91%。 有记载,右中央后静脉的桥静脉最长,为1.05cm。 ③枕叶的静脉,0～1 支,呈<40°角注入上矢状窦,其血流方向亦与窦内相反。 其桥静脉长0.5～2.5cm,其中0.5～1.5cm 占84%。

顶、枕叶的静脉逆向注入上矢状窦,这可能有2 方面的作用,一是当窦内压力高于静脉压时,可防止血液逆流入静脉;二是颅内压增高时,可防止静脉壁塌陷。 但是由于血流较缓慢,容易形成湍流,也可能是大脑上静脉或上矢状窦静脉血栓形成的因素之一。 据Kimber(2002)记载,脑静脉血栓形成约70%发生在上矢状窦和(或)横窦,而较少累及直窦、乙状窦和大脑深静脉等。 大脑上静脉在大脑半球上外侧面的这种配布可能与个体发育时大脑半球向后发展、静脉亦随之后移有关。 陈永超等(2009)采用彩色多普勒超声经开颅术后骨窗观察发现,上矢状窦引流桥静脉呈节段性集中分布,冠状缝附近较少桥静脉。 前段组有(3.1±1.4)支,直径为(2.7±0.7)mm,顺行、垂直或逆行几乎各占1/3,血流速度为(10.0±2.8)cm/s;后段组有(5.8±1.0)支,直径为(3.2±1.2)mm,多逆行注入(92%),少数为垂直注入(8%),血流速度为(11.4±2.8)cm/s。 据邹丽娜等(2010)记载,上矢状窦引流桥静脉前段组直接(84%)或经脑膜静脉(16%)注入,后段组直接(63%)、经脑膜静脉(15%)或硬膜旁窦(22%)注入;间接注入时,因在脑膜静脉或硬膜旁窦走行一段距离,再注入窦腔内,其中77%改变了桥静脉注入方式,且绝大多数由逆行转为顺行(78%)或垂直(18%)注入,极少数由顺行转为逆行注入(4%)。

(2)大脑中浅静脉(superficial middle cerebral vein):

又称Sylvius 浅静脉,是惟一与同名动脉相伴行的脑静脉,起自大脑半球上外侧面的中部,沿外侧沟两唇之间行向前下方,绕过颞极至大脑半球下面,注入海绵窦等,并在大脑半球下面与基底静脉及大脑中深静脉相吻合(图1-3-28)。 此静脉收集大脑半球上外侧面、外侧沟附近的静脉血,如静脉主干阻塞或被误结扎,则因中央前回下部充血、水肿而引起对侧面肌瘫痪或痉挛。 大脑中浅静脉变异甚大,常为1～3 支(86%),完全缺如者占4.2%,特别细弱者占9.6%(由大脑上静脉或大脑下静脉的属支代偿),特别粗大者占2.4%,外径为2.06(1.0～3.0)mm(左侧)或1.85(1.2～2.8)mm(右侧),穿出蛛网膜处位于额极后方5.08(3.5～8.4)cm(左侧)或5.38(3.6～7.6)cm(右侧)。 据Tanriverdi 等(2009)记载,大脑中浅静脉的出现率为70.9%,其中13.1%较显著,少数呈双干,常上干大于下干。 其桥静脉较长,可达2.0～6.5cm,手术中掀起颞叶时不易被扯断;但在头部外伤时,可因蝶骨小翼的切割而断裂、出血。 据Bisaria(1985)记载,大脑中浅静脉多注入蝶顶窦者(68.2%)或直接注入海绵窦(21%),少数注入脑膜中静脉(10%),偶见注入岩上窦(0.71%)或破裂孔导静脉(0.71%)。 血管造影或三维CT 血管成像技术可用于手术前评估引流模式。

大脑中浅静脉引流模式依据胚胎发育可分为7 型:①蝶顶窦型,静脉穿入硬脑膜,沿蝶骨小翼至海绵窦,此段常被认为是蝶顶窦;②海绵窦型,静脉直接注入海绵窦前端;③导静脉型,静脉经蝶骨小翼,转向下至颅中窝底,加入蝶导静脉,向下注入翼静脉丛;④岩上窦型,静脉经蝶骨小翼,将至海绵窦时转向下后方,行经颅中窝前内侧壁、卵圆孔内侧底壁,恰在海绵窦外侧,向后注入岩上窦;⑤基底型,静脉沿外侧沟,经颅中窝前壁向后下方,在卵圆孔外侧向后越过颞骨岩部,借小脑幕外侧窦或岩上窦注入横窦;⑥鳞型,静脉行至翼点附近,并未向内侧行经蝶骨小翼再注入硬脑膜窦,而是直接向后,经颞鳞内面向后注入横窦或小脑幕外侧窦;⑦未发育型,此静脉缺如,大脑外侧沟浅部静脉引流是通过一较大血管迂曲至上矢状窦或横窦(图1-3-29)。 Suzuki 等(2000)通过三维CT 血管成像观察到大脑中浅静脉未发育型者占8.8%,61.4%注入蝶顶窦或海绵窦,12.4%加入导静脉,岩上窦型、基底型和鳞型者共占6.2%,其余11.2%为混合型或未定型。 一般均认为大脑中浅静脉注入蝶顶窦,但亦有人提出不同看法。 Gailloud 等(2000)经血管造影研究发现,大脑中浅静脉缺如率为19%,其余可注入海绵窦(20%)、旁海绵窦(39%)或海绵侧窦(22%),而海绵侧窦注入翼静脉丛(27%)、岩上窦(18%)、海绵窦后部(32%)或同时注入此3处(23%)。 在63.5%的例子,海绵侧窦与海绵窦之间连接完全缺如。 大脑中浅静脉与Trolard 静脉相吻合者为48%(左侧)或34%(右侧),后者外径为1.1(0.4～2.1)mm;借Labbé静脉与颞下浅静脉相吻合者为52%(左侧)或38%(右侧),此吻合静脉外径为1.09(0.8～2.2)mm。 若引流区甚大或不存在这些吻合静脉时,横断大脑中浅静脉即可继发脑肿胀而十分危险。

Kazumata 等(2003)观察了82 侧大脑半球,将外侧沟内的静脉分为3 部:①浅部,即大脑中浅静脉,包括额眶静脉(fronto-orbital vein)、额顶静脉(fronto-parietal vein)和颞前静脉(anterior temporal vein),注入蝶顶窦或海绵窦,51%与大脑中深静脉间存有吻合;②中间部,即岛叶静脉,包括来自前界沟、后界沟、中央前沟和中央沟的4 支静脉,其总干引流模式可分为经典型和非经典型,分别借一支总干注入基底静脉(49%)或蝶顶窦(51%);③基底部,包括嗅静脉、额眶后静脉、大脑前静脉以及来自视交叉的小支,可构成基底静脉第1部(42%),若这些静脉注入基底静脉,则无静脉经过颈内动脉上方。 此外,还存在一来自额底的小静脉(57%)注入蝶顶窦,即额底桥静脉(frontobasal bridging vein),可以单干注入蝶顶窦,或与大脑中浅静脉合干或作为与岛叶静脉总干的吻合静脉,即垂直总干。 大脑中浅静脉依据在蝶骨内面注入硬脑膜窦的主干数目可分为3 型,即第Ⅰ型,缺如或严重发育不全,占10%;第Ⅱ型(单干型),收集额、颞叶静脉属支,以单干形式注入硬脑膜窦,占46%;第Ⅲ型(双干型),额叶和颞叶的静脉属支分别借额眶静脉和颞前静脉注入硬脑膜窦,占44%。 根据与大脑中深静脉和额底桥静脉连接方式的不同,第Ⅱ型又分为4 个亚型:Ⅱa 型,仅有大脑中浅静脉,而无大脑中深静脉和额底桥静脉,引流入蝶顶窦,占7.9%;Ⅱb 型,额底桥静脉经大脑中浅静脉注入蝶顶窦,占21.1%;Ⅱc 型,大脑中深静脉经大脑中浅静脉注入蝶顶窦,占26.3%;Ⅱd 型,额底桥静脉和大脑中深静脉均注入大脑中浅静脉,再引流入蝶顶窦,占26.3%;未归类者占18.4%。 而第Ⅲ型亦分为4 个亚型,除了出现颞前静脉以外,基本与第Ⅱ型的分型相似,各亚型出现率依次为19.4%、22.2%、27.8%和25.0%,未归类者占5.6%(图1-3-30)。

(3)大脑下静脉(inferior cerebral vein):

引流大脑半球上外侧面下部和下面的静脉血。 主要有:①眶静脉(或额极静脉),3～7 支,收集眶回和直回的静脉血,大部分向后注入基底静脉,小部分向前注入上矢状窦。 ②颞、枕叶的上外侧面和下面的静脉,1～7 支,以2～3 支者居多(75%),其中颞叶的静脉一般自前上方行向后下方,注入岩上窦、横窦或基底静脉;枕叶的静脉又可分为枕内侧静脉、枕外侧静脉和枕下静脉,自后上方向前下方逆行,注入横窦。 大脑下静脉的桥静脉长2.0～3.5cm。

(4)基底静脉(basal vein):

又称Rosenthal 静脉,主要由大脑前静脉、大脑中深静脉和侧脑室下静脉在视交叉前方汇合而成,沿视束腹侧行向后方,绕过大脑脚和上丘,多与大脑内静脉合成大脑大静脉,也可注入基底静脉丛、经中脑外侧静脉注入岩上窦或向后注入横窦;全程行经脚池、环池和四叠体池,途中还接受数支丘纹下静脉:①大脑前静脉(anterior cerebral vein),一般较细小,引流额叶眶面、胼胝体和扣带回的静脉血,由胼胝体膝附近、较小的皮质支汇合而成,与大脑前动脉交通前段伴行,接受眶额静脉和嗅回静脉等,至前穿质处与大脑中深静脉汇合成基底静脉(68%),也可与大脑中深静脉合干或单独注入附近的硬脑膜窦;②大脑中深静脉(deep middle cerebral vein),又称Sylvius 深静脉,位于大脑半球外侧沟的深部,引流岛叶及邻近岛盖部皮质的静脉血,途中接受丘纹下静脉,注入基底静脉,也可直接注入附近的硬脑膜窦(32%);③侧脑室下静脉(inferior ventricular vein),又称为下角静脉,收集额叶深部髓质的静脉血,沿侧脑室下角底部下行,在海马旁回钩附近向内侧弯曲汇入基底静脉。

Huang 和Wolf(1974)将基底静脉全程分为3 段,即第1段为纹状体下静脉(inferior striate vein)、大脑前静脉和大脑中深静脉汇合处向后行至大脑脚前端,自此与中脑外侧静脉汇合处为第2 段,继而注入大脑大静脉或大脑内静脉则为第3 段。 据Tubbs 等(2007)记载,基底静脉外径为1～5mm,在中脑外侧面居大脑后动脉的上内侧,两血管在中脑外侧面中点处的间距平均为1.6cm;此静脉与小脑幕切迹在中脑外侧面前、中、后缘处的间距依次为1.1cm、1.3cm 和0.4cm,无侧别和性别差异。 基底静脉行程较长且迂曲,若显著下弯而低于海马沟,则在血管造影侧位片上类似小脑幕切迹疝,应注意鉴别。 松果体区等手术常涉及基底静脉第3 段,一旦损伤可致脑桥、中脑和间脑静脉梗塞或静脉性水肿等。 据陈丹等(2010)记载,基底静脉第3 段外径为(1.77±0.47)mm,而DSA 和CT 静脉成像技术测量结果分别为(2.43±0.27)mm和(2.42±0.6)mm;此段静脉注入大脑大静脉始段(27.8%)或中段(36.1%)或者大脑内静脉(36.1%),偶见经小脑幕内脑膜静脉汇入直窦。 注入大脑大静脉中段时,基底静脉与同侧大脑内静脉的间隙(第Ⅱ间隙)较大;注入大脑内静脉时,基底静脉与大脑大静脉的间隙(第Ⅲ间隙)较大;而注入大脑大静脉始段时,第Ⅱ、Ⅲ间隙均较小。

基底静脉的组分在14～18mm 胚胎期发育成端脑静脉、间脑静脉和中脑静脉,并分化为端脑深静脉和间脑腹、背侧静脉;至60～80mm 胚胎期,上述组分与中脑静脉吻合成基底静脉。 因每一原始血管各有1 条或1 条以上引流途径,故基底静脉可有5 条引流途径,即注入大脑大静脉、海绵窦或蝶顶窦、经中脑外侧静脉注入岩上窦、经大脑脚静脉注入岩上窦、经小脑幕注入横窦或直窦。 正因为此纵向吻合及引流途径而导致基底静脉存在大量变异(图1-3-31)。 Suzuki 等(2001)观测250 例三维CT 血管造影发现,基底静脉大多注入大脑大静脉(87.8%),此时第1、2 段间的吻合有36.9%并不肯定,第1 段伴有吻合发育不全时,注入海绵窦或蝶顶窦,故具有上述典型吻合的基底静脉仅占55.4%,其中46.4%还向前注入海绵窦等,其他可注入中脑外侧静脉(5.6%)、大脑脚静脉(1.6%,再经脑桥中脑前静脉注入岩上窦)或小脑幕内、外侧窦(5.0%,继而引流入横窦或直窦)。 故三维CT 血管造影可显示基底静脉的立体解剖和引流路径,但静脉发育不全时,仅能通过最大密度投影(maximum intensity projection)方能显示。

3.大脑浅静脉间的吻合

在大脑上静脉、大脑中浅静脉和大脑下静脉各组内部、各组间均存有非常丰富的吻合,是保证血液回流的侧副通路。 在各组内部,大脑上静脉间的吻合较多见,大脑中浅静脉和大脑下静脉间的吻合较少见;3组静脉间的吻合中,最明显且较重要的是上、下吻合静脉。

(1)上吻合静脉(superior anastomotic vein):

位于中央沟或其后方,连接大脑中浅静脉与上矢状窦,有的成双。 此静脉由Trolard(1870)首先记载,亦称Trolard 静脉;因其位于大脑半球上外侧面的前部,故又称为前大吻合静脉。 上吻合静脉的出现率国外记载为11%～20%,在中国人约为13.0%。此外,亦有将存在于大脑半球上外侧面的其他大脑上静脉与大脑中浅静脉间的吻合统称为Trolard 吻合,其出现率在中国人为79%。 Trolard 静脉行程虽然诸多变异,但其下端常以单干与外侧沟内静脉相吻合,并向后上方以单干或数支注入上矢状窦;常位于中央沟静脉(central vein)水平(14.3%),少数呈等粗的双干(5.5%)。 在39.8%的例子,此静脉有助于确认中央区。

(2)下吻合静脉(inferior anastomotic vein):

位于颞叶后部与枕叶,连接大脑中浅静脉后部与大脑下静脉,向下注入横窦。 此静脉由Labbé(1878)首先记载,亦称Labbé 静脉;因其位于大脑半球上外侧面的后部,故又称为后大吻合静脉(图1-3-32)。 O’Connell 认为此静脉常有两支。 冯固认为此静脉变异很多,归纳为3 型:①Ⅰ型,为大脑上、下静脉在外侧沟后支与枕横沟之间的吻合,占11%;②Ⅱ型,为大脑中浅静脉后端与大脑下静脉间的吻合,最后注入横窦,从而构成大脑上、中、下静脉之间的吻合,占17%;③Ⅲ型(变异型),为大脑上、下静脉在外侧沟后端或前上方形成的吻合,占2%。有记载,Labbé 静脉几乎全部起自大脑中浅静脉,向后下方注入横窦;常居颞中静脉水平(37.5%),部分呈双干,常为前支大于后支。 在50.1%的例子,此静脉有助于确认中央下区(lower central area)。 据Avci 等(2011)记载,Labbé 静脉出现率为80%,其引流模式和注入部位变异较大,其中直接注入或者经小脑幕窦(静脉湖、小脑幕外侧窦)或枕部脑膜静脉间接注入横窦者各占46.5%,直接注入岩上窦者占7%。 Labbé静脉和颞叶桥静脉引流模式可分为3 群:①仅引流至小脑幕,可各自穿入小脑幕,或同时在同一点穿入小脑幕,或共干后再穿入小脑幕;②仅引流至横窦,可各自注入、部分或全部合干后再注入横窦;③同时引流至横窦和小脑幕。 邓雪飞等(2007)根据Labbé 静脉注入硬脑膜窦方式及其注入点位置的不同,将其分为直接注入和间接注入两大类,前者包括直接注入横窦(横窦组,76.7%)或岩上窦(岩部组,3.33%),静脉与乙状窦-横窦-岩上窦交汇处的距离为(1.87±1.01)cm;后者经脑膜静脉注入横窦,注入点位于小脑幕(小脑幕组,5.0%)或横窦上方的硬脑膜(横窦上组,15.0%),静脉与STP 点的距离为(0.94±0.76)cm。 DSA 和CT 静脉成像技术所得结果与显微解剖无统计学意义。 Labbé 静脉形态可呈单干型、双干型、蜡台型和静脉窦型,除单干型游离度大使颞叶抬离颅底的程度大以外,其他类型者则限制颞底抬高的程度。 手术时不慎损伤此静脉,可致颞叶水肿并累及邻近的顶、枕叶,严重时可并发出血性脑梗塞。

Tanriverdi 等(2009)回顾性分析251 例因难治性颞叶癫痫而行开颅术者,在大脑半球上外侧面的浅表吻合静脉变异甚大,很难确定精确模式。 浅表吻合静脉主要有Trolard 静脉、大脑中浅静脉和Labbé 静脉等3 支,此3 支静脉均显著者占11.2%,其中2 支显著者为Labbé 静脉和大脑中浅静脉(19.5%)、Trolard 静脉和Labbé 静脉(15.5%)、Trolard 静脉和大脑中浅静脉(11.5%),仅有其中1 支显著者为Trolard 静脉(13.1%)、大脑中浅静脉(13.1%)和Labbé 静脉(10%),无任何显著静脉者占6%。 此外,在9.9%的例子,此3 支静脉中任一支可呈现双干。 在左侧大脑半球最为显著者为Labbé 静脉,而在右侧大脑半球则为大脑中浅静脉。 陈峰等(2010)采用64 层螺旋CT 血管成像技术检查90 例患者,发现浅表静脉间吻合个体差异较大,可分为6 型,其中在一侧大脑半球中多呈现1～3 型(84%):第Ⅰ型,即大脑上、中静脉间吻合,位于大脑半球上外侧面,连接上矢状窦与海绵窦,占34%;第Ⅱ型,即大脑中、下静脉间吻合,位于外侧沟下方,自颞叶连接横窦与颅底硬脑膜窦,占43%;第Ⅲ型,即大脑上、下静脉间吻合,位于大脑半球上外侧面后部,直接连接上矢状窦与横窦,占9%;第Ⅳ型,即大脑上、中、下静脉间吻合,位于外侧沟后支处,连接大脑上静脉、大脑中浅静脉与Labbé静脉,占49%;第Ⅴ型,即大脑上静脉间吻合,占33%;第Ⅵ型,即大脑中浅静脉间吻合,占3%。 此外,在8%的例子,两侧大脑半球均未见任何类型的浅表静脉吻合。 在参与构成血管吻合的浅表静脉中,Trolard 静脉占27.8%,按其注入上矢状窦形态则分为单干型(79%)和双干型(21%);大脑中浅静脉占40.1%,按其与上、下吻合静脉的吻合方式分为单支型(85%)、双支型(13%)和3 支型(2%);Labbé 静脉占32.1%,按其注入横窦的形态分为单干型(86%)和双干型(14%)。

大脑浅静脉主要回流途径如下: