第一节　额 顶 枕 区

一、境界

额顶枕区(frontoparietooccipital region)的前界为眶上缘,后界为枕外隆凸和上项线,两侧借上颞线与颞区相分界。 此区可依部位分为额区(frontal region)、顶区(parietal region)和枕区(occipital region),其间以冠状缝和人字缝相分界,但因三区的层次结构特点基本一致,故合称之。

二、层次

额顶枕区的软组织由浅入深分为皮肤、浅筋膜(皮下组织)、颅顶肌及帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜5层(图1-2-1)。 其中浅部的3 层紧密连接,难以将其各自分离,当外伤造成头皮撕脱或开颅术翻转皮瓣时均成一体,故临床上常将此3 层合称为“头皮(scalp)”;而深部的2 层则连接疏松,较易分离。 但从广义上说,头皮指的是覆于颅顶骨的全部软组织,其英文名词scalp 即来自于皮肤、结缔组织、帽状腱膜、疏松结缔组织和骨膜的英文名词首字母,总面积约635cm2。

（一）皮肤

额顶枕区皮肤厚而致密,尤其是枕部,并借坚韧的结缔组织小梁与帽状腱膜相连。 皮肤含有大量的毛发、汗腺和皮脂腺,发根斜穿真皮至浅筋膜附于毛囊,故手术切口应与毛发方向一致,以减少对毛囊的破坏;疖肿和皮脂腺囊肿亦好发于此,因其位于皮肤内,并不穿过浅筋膜,故可随皮肤在骨膜上移动。 皮肤内血管和淋巴管极为丰富,外伤后极易出血,但创口愈合较快,临床上已证实切取表层皮片后一般5～7 天即愈合,并可反复切取,最多可达6～8 次,这不影响头发生长,也未见明显疤痕,故在治疗大面积Ⅲ度烧伤时,头皮可作为植皮的良好供皮区。

（二）浅筋膜（皮下组织）

浅筋膜由脂肪组织和致密结缔组织构成,其厚度和质地在不同部位差别较大,如前额部明显厚于头顶部;其中脂肪厚度随年龄增长而变薄,但并不因肥胖或消瘦而变化。 结缔组织形成许多小梁,使皮肤与帽状腱膜紧密相连,并将脂肪分隔成许多小格,血管和神经穿行其间。 感染时渗出物扩散受限,以致局部肿胀,轮廓清楚且张力较大,早期即可压迫神经末梢而致剧痛。 而其内血管多为周围结缔组织所固定,故头皮裂伤时血管断端不易自行收缩闭合,出血较多,常需压迫或缝合止血。 浅筋膜内的血管和神经可分为3 组(图1-2-2,图1-2-3)。

1.前组

又分为内、外侧两组。 内侧组距正中线约2cm,包括滑车上动脉、静脉和神经;外侧组距正中线约2.5cm,有眶上动脉、静脉和神经。

(1)滑车上动脉(supratrochlear artery)和眶上动脉(su-praorbital artery):

细小,均在眶内发自眼动脉。 前者经滑车下方伴同名神经绕额切迹(孔),穿眶隔出眶;后者在视神经上方发出,沿上睑提肌和上直肌内侧前行,继而行于眶上壁骨膜与上睑提肌之间,伴同名神经绕眶上切迹(孔)出眶。 两动脉共同营养上睑和颅顶头皮等。

(2)滑车上静脉(supratrochlear vein)和眶上静脉(supraorbital vein):

前者来自冠状缝处的静脉丛,沿额骨表面垂直下行,并在鼻根处与对侧静脉吻合;后者是来自额结节表面的小静脉,斜向下内侧与前者末端汇合注入内眦静脉。 两静脉与颞浅静脉及眼静脉的属支间存有吻合,眶上静脉还接受额板障静脉。

(3)滑车上神经(supratrochlear nerve)和眶上神经(supraorbital nerve):

均发自三叉神经之眼神经的分支额神经,与同名血管伴行,常是滑车上神经在同名动脉外侧,眶上神经在同名动脉内侧。 前者发出小支至鼻背和内眦附近,并在眶上缘稍上方穿额肌分布于额区近中线处皮肤;后者发出分支至上睑,继而分成内、外侧支,分别穿额肌和帽状腱膜后部,分布于额区、顶区直至人字缝处的皮肤,还发出小支至额窦。 据Jeong 等(2010)记载,滑车上神经出眶处在正中线外侧16(12～21)mm、眶上缘以下7(6～9)mm 处,而眶上神经则经正中线外侧29(25～33)mm、眶上缘以下5(4～6)mm 处的眶上切迹(孔)出眶。 因两神经均为眼神经分支,故三叉神经痛患者可在眶上缘中、内1/3 交界处附近有压痛。 在额部行垂直切口时,应在中线附近,以免切断前述两神经。

2.外侧组

包括耳前组和耳后组,来自于颞区(后述)。

3.后组

位于枕部,包括枕动、静脉和枕大神经。

(1)枕动脉(occipital artery):

粗大,外径约2.0mm;在颈动脉杈上方2.4cm 处起自颈外动脉后壁,继而沿二腹肌后腹下缘行向后方,经寰椎横突前上方至乳突内侧及后方的枕动脉沟内至项部,最后在上项线处、枕大神经外侧穿斜方肌和深筋膜至枕部皮肤,沿途还发出胸锁乳突肌支、乳突支、耳支和数支肌支等分布于相应区域。 枕动脉在头皮内的皮支约18 支,分布面积为89cm2,约占整个头皮的35%;其中两侧呈均衡分布者占78%,左侧优势者占6%,右侧优势者占16%。多数枕动脉在眶上缘高度仅1 个主干(76%),少数为2 支(23%)或3 支(1%),其外径均超过1.1mm。 枕动脉浅出点的体表投影位于枕外隆凸下方2～3cm、距正中线3～4cm 处。因其位置恒定,且主干和分支的外径均较粗大,故在椎-基底动脉缺血时,常选用枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。 枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉及耳后动脉间均有丰富的吻合,且吻合处血管外径60%以上在0.3～0.6mm 之间,故枕区头皮可作为游离皮瓣移植的供区。 枕动脉亦与椎动脉间存有吻合,当颈外动脉闭塞时,椎动脉的血液可经肌支注入枕动脉,再流入颈外动脉远侧段,从而引起椎动脉供血不足,出现脑干和枕叶缺血症状,称为颈外动脉盗血综合征,但因颈部两侧动脉吻合丰富,故常无症状出现。

(2)枕静脉(occipital vein):

起自枕部静脉丛,穿斜方肌起点至枕下三角;常与耳后静脉汇合,并在腮腺下方与下颌后静脉后支汇合成颈外静脉。 枕静脉向前与颞浅静脉后支相吻合,向下与颈横静脉浅支相吻合,并经导静脉与颅内硬脑膜窦相交通。

(3)枕大神经(greater occipital nerve):

粗大,为第2 颈神经后支的皮支,在枕外隆凸外侧约2cm、斜方肌与胸锁乳突肌附着处之间穿出深筋膜,随即分成许多分支,分布于颅后部大部分皮肤,并与枕小神经和第3 枕神经相交通。 枕大神经位于枕动脉内侧,两者间有一定距离。 枕大神经封闭可在枕外隆凸下方一横指处向外侧约2cm 处进行。 枕大神经绕过头下斜肌时,发出分支与第1、2 颈神经后支内侧支吻合,从而在头半棘肌下方形成颈后神经丛。 枕部的血管、神经呈纵行分布,故横切口极易切断之,尤其是分布至耳间线区域的枕大神经。 故Adson(1941)建议在距离中线3cm 处作与中线平行的纵行直切口,此切口恰在枕大、小神经之间。

(4)第3 枕神经(third occipital nerve):

甚细,为第3 颈神经后支的皮支,穿斜方肌,分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。 此神经位于枕大神经内侧,其间存有交通。 据Tubbs 等(2011)记载,第3 枕神经常在其深面发出关节支(63.3%),多在枕外隆凸外侧3mm 处发出小支经枕外隆凸下方(66.7%)横过中线与对侧同名分支相吻合;神经干在枕外隆凸下方约5cm 处穿出至皮下,其皮支主干与项韧带密切相关。 虽颅颈交界区中线入路常不可避免损伤第3 枕神经,但熟悉其解剖学特征有助于减少损伤后并发症。

浅筋膜内有较丰富的淋巴管,其间吻合成网,故分区界限不严格。 一般来说,额区的淋巴管向下后方注入耳前淋巴结;顶、颞区的淋巴管经耳的前、后方向下方注入耳前淋巴结、颈浅淋巴结和耳后淋巴结,或直接注入颈深上淋巴结;枕区的淋巴管大部分注入枕淋巴结和颈深上淋巴结,但亦有一条大的淋巴管沿胸锁乳突肌后缘注入颈深下淋巴结。

（三）颅顶肌和帽状腱膜

颅顶肌(epicranius)在种系发生上是一层完整的肌,现为一层腱膜,仅前、后部仍保留着肌性部分。 该肌由左、右枕额肌和颞顶肌以及不恒定存在的项横肌构成。

1.枕额肌(occipitofrontalis)

由前部的额腹和后部的枕腹以及其间的帽状腱膜组成。

(1)额腹(frontal belly):

亦称额肌(frontalis),居额部皮下,左右对称,宽阔而菲薄,无骨性附着。 帽状腱膜在冠状缝稍前方处分两层包绕其后部;肌纤维行向前下方,止于额下部皮肤,其内侧纤维在正中线、鼻的上方与对侧纤维相互连接,并发出小部分纤维至鼻背,与降眉间肌相续;中间纤维与皱眉肌和眼轮匝肌相交错;外侧纤维与额骨颧突表面的眼轮匝肌相交错。 额腹深面的筋膜止于眶上缘稍上方处,故该部筋膜深面出现积液时,不会蔓延至上睑。 额腹由面神经颞支支配,收缩时使额部出现横纹,并能略助上提上睑,从而伸展眼周皮肤。 面上部整形术时应处理好该肌,其对眉毛位置有着直接影响。

(2)枕腹(occipital belly):

亦称枕肌(occipitalis),居枕部皮下,左右各一,较短而窄,相互分开。 枕腹起自上项线外侧2/3 和乳突,行向上前方,止于帽状腱膜的后缘。 枕腹由面神经耳后支支配,收缩时牵引头皮向后,并与额腹共同作用以开大睑裂。

(3)帽状腱膜(galea aponeurotica):

为一宽厚而坚韧的腱膜,前、后分别连于额腹和枕腹,并在正中部向后突出附于枕外隆凸;在两侧为耳上肌和耳前肌的起点,并逐渐变薄移行为颞区浅筋膜。 帽状腱膜借浅筋膜与皮肤紧密相连,合称为头皮。 头皮外伤时,若未伤及帽状腱膜,则伤口哆开不明显;若同时累及帽状腱膜,则因枕额肌的牵拉使伤口裂开,横行裂口时尤甚。 故缝合头皮时,务必要缝好此层,既有利于止血,也因降低皮肤张力而利于伤口愈合。 开颅术后因脑水肿和颅内压增高等行硬脑膜不缝合减压时,更应对位缝合帽状腱膜,以免伤口感染和脑脊液外漏。 老年人面部整形时,包括部分去除和重新固定前部帽状腱膜。

枕额肌各部纤维均呈前后方向,故在美容手术时宜行矢状切口。 额部除皱术通常是切除额腹位于两侧滑车上神经血管束之间以及左、右眶上神经血管束外侧的部分,并在额骨鼻部切断肌腹,将分离出来的肌纤维向上牵拉,缝合固定于帽状腱膜,展平额部皮肤以消除前额皱纹,最后切除多余皮肤即可。

2.颞顶肌(temporoparietalis)

菲薄,发育不恒定,位于额腹与耳上肌和耳前肌之间,起自耳上肌,止于帽状腱膜。该肌由面神经颞支支配,收缩时可紧张头皮、向后牵拉颞区皮肤。

3.项横肌(transverse muscle of nape)

甚小,常不存在,起自枕外隆凸,肌纤维沿上项线向外侧,并与胸锁乳突肌抵止腱混合后,止于乳突。 该肌收缩时,可紧张枕部筋膜和皮肤。

（四）腱膜下疏松结缔组织

1.结构特点

此层是位于帽状腱膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组织,以颅顶中央部为甚。 头皮借此层与颅骨外膜疏松连接,故移动性大,头皮撕脱伤多沿此层分离,开颅术时亦经此层将皮瓣游离后翻起。 此层形成潜在性的腱膜下间隙,范围较广,向后至上项线,两侧至颧弓,向前至眶上缘,并因枕额肌额腹无骨性附着而延伸至鼻根和上睑。 当此隙内有出血或化脓性感染时,可迅速弥散到整个颅顶,并可至鼻根和上睑皮下。 间隙内含有少量小动脉和连接头皮静脉与颅骨板障静脉甚或颅内硬脑膜窦的导静脉穿过,一旦感染,可使小静脉发生血栓,并有可能经上述途径引致颅骨骨髓炎或向颅内扩散,故临床上认为此层为颅顶的“危险区”。 自1976 年软组织扩张器在临床应用以来,利用深面坚硬的颅骨作为衬垫,在腱膜下间隙内植入头皮扩张器扩展浅面的有发头皮以修复秃发区,已成为当今治疗秃发最有效的美容方法之一。

2.导静脉(emissary vein)

由硬脑膜窦分出的细支穿颅骨的直小管而形成,无瓣膜,可使硬脑膜窦与颅部浅静脉相交通,一般静脉血是自颅内流向颅外,但在一定情况下也可逆流入颅内。 导静脉主要包括:①顶导静脉(parietal emissary vein),位于顶骨前内侧,穿过颅顶中点后方、矢状线两侧的颅骨孔(出现率为74%～77%),使头皮静脉、颞浅静脉与上矢状窦相连;②乳突导静脉(mastoid emissary vein),最大,穿过乳突孔(出现率为62%～81%),使枕静脉或耳后静脉与横窦或乙状窦相连,Reis 等(2007)测量此静脉外径为2.15mm,与星点和乳突尖的平均距离分别为21.14mm 和33.65mm; ③髁导静脉(condylar emissary vein),亦称髁后静脉(posterior condylar vein),穿过髁管(出现率为66% ～90%),使椎外静脉丛与乙状窦相连,亦有记载此静脉可注入颈静脉球(38%,左侧多见)、乙状窦终端(25%,右侧多见)、乙状窦(4%)以及舌下神经管静脉丛或颈内静脉,16%缺如;④枕导静脉(occipital emissary vein),穿枕外隆凸,使枕静脉与窦汇相连,Murlimanju 等(2011)观察78 例颅骨发现其出现率为14.1%,位于接近枕骨大孔处,可偏左侧、右侧或居于中线;⑤额导静脉(frontal emissary vein),见于儿童和部分成人,通过盲孔,使上矢状窦与额窦和鼻腔的静脉相连,Kaplan的286 例研究显示仅9%的上矢状窦起自盲孔内。 此外,破裂孔静脉和卵圆孔静脉使翼静脉丛与海绵窦相连,舌下神经管静脉丛通过舌下神经管使横窦与颈部深静脉相连等(图1-2-4)。

（五）颅骨外膜

颅骨外膜由致密结缔组织构成,借少量结缔组织连于颅骨表面,连接疏松,但在骨缝处连结紧密,并伸入缝间成为骨缝膜,与颅内硬脑膜外层(颅骨内膜)相融合,故手术时,除骨缝处以外骨面的颅骨外膜均易剥离,但随着年龄增长,骨缝逐渐融合或闭锁,骨膜在骨缝处附着将不再牢固。 骨膜下血肿常局限于一块颅骨的范围内,除非骨折线跨越两块颅骨,但血肿仍止于另一块颅骨的骨缝;而腱膜下血肿则较广泛,可蔓延至各处,此特征为两者的主要鉴别。 严重的头皮撕脱伤可将头皮连同部分骨膜一并撕脱,此时应在颅骨上密集钻孔至板障层,待肉芽组织长出后再植皮修复创面。 成人的颅骨外膜对颅骨不起主要营养作用,亦缺乏成骨能力,剥离后不会引致颅骨坏死,但仍有可能造成颅骨部分脱矿质作用。

头皮是颅部防御外界暴力的第一道屏障,因其具有较大的弹性和韧性、较强的抗压力和抗牵张力,故头皮损伤的症状与其解剖学特征和受力方向有着密切关系。 当受到近于垂直的暴力时,因颅骨的衬垫而常致头皮挫伤或血肿,严重时可致挫裂伤;受到近乎斜向或切线的暴力时,因头皮的滑动常致头皮裂伤或撕裂伤。