第二节 护理记录

PICU护理记录单可参考综合性ICU记录单，包括首页（曲线表格）和附页（患者病情及护理工作描述页），其中首页每个患者每天记录一页（如遇特殊情况可另行添加），附页可按页记录，根据页码附于首页之后，并与首页固定牢靠。

1．收治患者时，完整、正确地填写首页及附页的眉栏。

2．在生命体征数据坐标记录相关数据，T（蓝色）每4h一次，P或HR（红色）、BP、RR、SpO2等每小时一次。用直线连线，绘制24h生命体征曲线图。

3．CVP数值每2h记录一次，病情变化较大时每小时记录一次。

4．Glasgow评分每4h记录一次，病情变化时随时记录。

5．呼吸支持栏

（1）按时间点记录相关参数——呼吸模式、VT、FiO2、PS、PEEP，变更参数后用“→”连接，同时在附页记录时间、变更数值，30min后记录效果评价，并签字；当某项支持停止时，于该时间点注明“停”，并与前面数值用“→”连接。

（2）RR为实际监测到的患者呼吸次数，每小时记录一次。

（3）当患者未应用机械通气时，可按相应时间记录患者吸氧方式，当吸氧方式有变化时，于该时间点记录变更方式，并与前面数值用“→”连接，同时在附页记录详细时间、变更方式，30min后记录效果评价，当吸氧停止时，于于该时间点注明“停”，并与前面数值用“→”连接，同时在附页记录停止时间，并签字；30min后记录患者的氧合状况。

6．泵注药物栏

（1）当开始应用某项泵注药物时，在纵坐标的空白标题栏中注明药物名称、应用单位，按相应时间点准确记录剂量，同时在附页上记录详细时间、变更方式，并与医师共同签字，30min后记录效果评价。

（2）当给药速率变化时，与该时间点记录变更数值，并与前面数值用“→”连接，同时在附页上记录详细时间、变更方式，并与医师共同签字，30min后记录效果评价。

（3）当停止某项药物泵注时，于该时间点记录“停”，并与前面数值用“→”连接，同时在附页上记录详细时间，并签字，30min后记录停药后效果评价。

7．摄入量栏

（1）在口服/鼻饲栏中按时间点记录口服或鼻饲的液体量。

（2）若给过患者口服药物，应在相应时间点划“√”。

（3）在纵坐标的空白标题栏中可注明摄入静脉液体名称，按时间点记录摄入液体量，若有中途医嘱弃液情况，可在记录该组液体量的右上角注明“（弃去液体剂量）”，同时在附页上记录详细时间，写清弃液名称及数量，并与医师共同签字。

（4）当患者应用血滤治疗时，将“前稀释/后稀释”、“5%碳酸氢钠”写在纵坐标的空白标题中，在相应时间点记录每小时前稀释/后稀释及5%碳酸氢钠的泵注速度，当有变化时，于该时间点记录变更数值，并与前面数值用“→”连接，同时在附页上记录详细时间、变更方式，并与医师共同签字，30min后记录效果评价。停止血滤时，于该时间点记录“停”，并与前面数值用“→”连接，同时在附页上记录详细时间，并签字。

（5）“小计/余液”栏可记录上一班剩余的液体量，一班记录在6∶00或18∶00处。

8．排出量栏

（1）尿量为每小时记录一次，当患者每小时尿量小于30ml时，在附页上记录详细时间、尿量及医师处理，1h后再次记录尿量并说明处理结果。

（2）在纵坐标空白标题栏中，可根据患者具体情况记录患者出量种类，在相应时间点准确记录出量。

9．每小时平衡栏

记录患者应用血滤治疗时每小时血滤平衡数值，在相应时间点准确记录。当有变化时，于该时间点记录变更值，并与前面数值用“→”连接，同时在附页记录详细时间、变更数值，并与医师共同签名，30min后记录效果评价。停止血滤时，于该时间点记录“停”，并与前面数值用“→”连接，同时在附页上记录详细时间，并签字。

10．注射用药栏

记录患者注射用药的内容，在纵坐标的空白标题处写明用药内容，在相应时间点准确记录用药剂量。

11．首页每12h总结一次（6∶00;18∶00）。将所有呼吸治疗、泵注药物及血滤相关设置内容用“→”连接至6AM或6PM时间点纵线，此纵线后重新注明相关内容数值。将摄入量总结在6AM或6PM时间点纵线后注明余液量。结清12h的出入量，在24h出入量总结表中填写清楚，并确保准确无误。

12．首页反面的24h护理治疗执行表，护士可根据所执行的治疗在相应时间点的格子内划“√”，用以表明该项治疗已经做过。若有特殊治疗，可在纵坐标的空白标题栏中加入治疗名称。

13．日间/夜间交接班记录，护士在交接班时，由接班护士按表格中交接班内容逐一填写，并签字。

14．附页记录要求时间精确到分钟，记录内容尽可能详细、客观，应用医学术语，与首页记录内容相呼应，同时要求做到患者的任何病情变化在附页中均有描述，并有相应的处理措施，在措施执行后，要有明确的效果评价；签名要清晰、规范。